Patrones funcionales de las enfermedades respiratorias

Mecanismos de disnea y patrones funcionales de las enfermedades respiratorias.
Guía del alumno.
Lunes 29 Agosto 2005
16:15 – 17:45 horas
Docente responsable: Dra. Gisella Borzone T.
Los casos 1, 2 y 3 representan tres ejemplos característicos de alteraciones de la función
pulmonar. La gran mayoría de las enfermedades pulmonares puede encasillarse
dentro de alguno de estos patrones.
Objetivos:
1. Utilizando los antecedentes de tres pacientes con patrones funcionales
característicos:
a. Deducir a partir de la información clínica, radiográfica y funcional, las
alteraciones morfológicas y funcionales presentes.
b. Analizar los mecanismos de la disnea en cada uno de los casos
c. Deducir en cada uno de los casos, la magnitud del trabajo respiratorio
d. Interpretar las alteraciones del intercambio gaseoso.
2. Comprender la utilidad clínica de las pruebas funcionales:
a. En el diagnóstico del patrón funcional (síndrome)
b. En la evaluación de la intensidad del trastorno funcional
Caso 1.
Paciente de 69 años, fumador de 40 paquetes año. Continúa fumando al momento de la
consulta. Tiene antecedentes de tos y expectoración mucosa matinal desde hace 20 años.
Consulta por disnea de esfuerzos que se ha hecho lentamente progresiva. Actualmente la
tiene al caminar una cuadra, bañarse y vestirse.
Examen físico general:
Enflaquecido, peso: 58 Kg, Talla: 1,7 m.
Frecuencia respiratoria: 24 por minuto, PA:130/80, Frecuencia cardíaca: 82 por min,
regular. Cianosis ungueal, tiraje supraesternal, signo de Hoover, respiración alternante.
Examen físico pulmonar: tórax hiperinsuflado,
hipersonoridad moderada,
disminución global del murmullo pulmonar
sibilancias al espirar forzadamente
Corazón:
Ritmo regular, en dos tiempos, sin soplos
Abdomen:
Sin visceromegalia
Extremidades: Sin edema
Exámenes de laboratorio:
Hematocrito: 46%
Radiografía de tórax: Aumento del diámetro antero-posterior. Costillas horizontales,
diafragma plano, disminución de la trama pulmonar.
Espirometría:
Basal
CVF (% del valor teórico esperado para su sexo, edad y talla) 70%
VEF1 ((% del valor teórico esperado para su sexo, edad y talla) 30%
VEF1/CVF
43%
Gases en sangre arterial:
Reposo
PaO2 (mm Hg)
52
PaCO2 (mmHg)
35
PH
7,42
Bicarbonato (mEq/L) 23
Post-broncodilatador
72%
33%
45%
Ejercicio
63
35
7,4
22
Guía de análisis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
¿Qué le sugiere la anamnesis y el examen físico del tórax?
¿Cómo le ayuda la radiografía de tórax?
Analizar la espirometría
Deducir como está la resistencia de la vía aérea en este paciente.
¿Qué evidencias hay de aumento de los volúmenes pulmonares en este paciente?
¿Cómo está el trabajo respiratorio?
¿Qué características tiene la disnea de este paciente?
¿Cómo está el intercambio gaseoso de este paciente?
Caso 2.
Paciente de 57 años, no fumadora, sin antecedentes de enfermedades respiratorias y que
nunca ha fumado. Consulta porque desde hace 6 meses presenta tos irritativa y disnea de
esfuerzos que ha sido progresiva. En la actualidad presenta disnea al subir la mitad de la
escala del metro. No tiene antecedente de exposición laboral. No usa medicamentos.
Al examen físico general presenta taquipnea de 30 por min, presión arterial de 140/85 e
hipocratismo digital marcado. No tiene cianosis. En el examen del tórax hay crepitaciones
bilaterales, especialmente en las bases. En el examen cardíaco no hay alteraciones.
Radiografía de tórax: sombras intersticiales pulmonares especialmente en las bases, con
disminución del volumen pulmonar. Silueta cardíaca en límites normales
Exámenes de laboratorio:
Espirometría
Capacidad vital forzada
VEF1
VEF1/CVF
Basal (% del teórico) Post broncodilatador (% del teórico)
55
60
57
60
90
90
Gases en sangre arterial:
PaO2
PA-aO2
PaCO2
SaO2
PH
HCO3BE
(mmHg)
(mmHg)
(mm Hg)
(%)
(mEq/L)
Reposo
60
36
35
91
7,4
22
-1,2
Ejercicio
45
59
29
84
7,47
21
-1,2
Oxígeno
128
94
36
98
7,42
24
0
Guía de análisis:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
¿Qué síndrome funcional tiene esta paciente?
¿Cómo le ayuda la radiografía de tórax?
Analice la espirometría
¿Cómo está la resistencia de la vía aérea en esta paciente?
¿Qué puede decir sobre la distensibilidad pulmonar?
¿Cómo está el trabajo respiratorio?
¿Qué mecanismo tiende a minimizar el trabajo respiratorio?
¿Qué mecanismo(s) explica(n) la PaO2 de 60 mm Hg?
Caso 3.
Paciente de 48 años, oficinista, fumador de 10 cigarrillos al día desde su juventud, quien
hace aproximadamente una semana comenzó con leve malestar general, coriza y tos con
expectoración mucosa, por lo que utilizó paracetamol SOS. Anoche presentó dolor de tipo
puntada en la base del hemitórax derecho, que aumentaba con la inspiración profunda y con
la tos. Tuvo calofríos, sensación febril y luego temperatura de 38,7oC. La tos fue
aumentando en intensidad y apareció expectoración verdosa con estrías de sangre y disnea
al subir la escala de su casa.
Al examen físico se observa bien hidratado, con piel sudorosa, sin cianosis, temperatura
axilar de 38,4oC, frecuencia cardíaca 104 por min, frecuencia respiratoria 24 por min,
presión arterial de 130/90 mmHg, con uso de escalenos. El tórax y el abdomen se mueven
simultáneamente en la misma dirección. En el examen segmantario destacan: matidez,
aumento de las vibraciones vocales, respiración soplante, crepitaciones y aumento de la
transmisión de la voz en la base pulmonar derecha.
Exámenes de laboratorio:
Leucocitos: 17.800/mm3
Gases en sangre arterial
PaO2 (FiO2: 0,21) :
PaCO2
:
PH
:
58 mm Hg
29 mm Hg
7,46
La Radiografía de tórax muestra una condensación relativamente homogénea, no
segmentaria, en la base derecha, con borramiento de la silueta del diafragma y broncograma
aéreo.
Se le administró oxígeno por mascarilla (FiO2: 0,4), con lo que la PaO2 subió a 62
mmHg, la PaCO2 fue de 30 mm Hg y el pH se mantuvo en 7,46.
Guía de análisis:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
¿Qué síndrome presenta este paciente?
¿Tendrá derrame pleural?
¿En que se diferencia el examen físico pulmonar de este paciente del de un
paciente con una atelectasia lobar inferior derecha?
¿Cómo están los volúmenes pulmonares en este caso? ¿Le haría una
espirometría para aclarar esto?
¿Cómo está la resistencia de la vía aérea de este paciente?
¿Cómo está el trabajo respiratorio en este paciente?
¿Qué características tiene la disnea de este paciente?
¿Qué mecanismo explica su PaO2 de 58 mm Hg?
OJO
Para preparar este seminario revise los capítulos 11, 12, 14, 20, 21, 22 y 63 del libro Aparato
Respiratorio. Fisiología y Clínica. Cuarta Edición. Editores: E. Cruz y R. Moreno.
Al comienzo del seminario habrá una mini prueba (bonus points), con una o más preguntas
escogidas de las guías de análisis.