INSTANCIA - Deputación de Pontevedra

INSTANCIA
1. DATOS DA PERSOA SOLICITANTE
Nome ou razón social:
NIF ou pasaporte:
2. EN REPRESENTACIÓN DE
Nome ou razón social:
NIF ou pasaporte:
3. ENDEREZO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓNS
Enderezo:
C. p.:
Provincia:
Localidade:
Concello:
E-mail:
Tel.:
Fax:
4. EXPOÑO
5. SOLICITO
6. DOCUMENTACIÓN QUE SE ACHEGA
Servizo ó que vai dirixido
Lugar e data:
Sinatura da persoa solicitante ou do seu representante:
....................................................................., .................. de .................................................................de 20............
Pazo Deputación Provincial. Avda. Montero Ríos, s/n, 36071 Pontevedra. Tel.: 986 804 100 - [email protected] - www.depo.es
Mod. 920.001
Conforme o disposto na Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, os seus datos serán tratados de xeito confidencial. Poderán ser incorporados aos ficheiros dos depar tamentos da Deputación Provincial
de Pontevedra e a outros relacionados con este trámite. En calquera momento poderá exercitar os dereitos de acceso, cancelación, rectificación e oposición comunicándoo mediante escrito que deberá presentar no Rexistro da Deputación.
Rexistro Xeral