942.026 Anexo IV. Xustificación

BASES REGULADORAS PARA A CONCESIÓN POR CONCORRENCIA COMPETITIVA DE ANTICIPOS
A MUNICIPIOS DA PROVINCIA DE PONTEVEDRA
ANEXO IV - XUSTIFICACIÓN DO ANTICIPO
DATOS DO SOLICITANTE
Nome e apelidos:
En calidade de:
Concello:
DNI:
Enderezo:
C. p.:
Localidade:
Tel:
DECLARA
a) Que para a actividade “………………………………………………………………………………………………” recibiu unha subvención
de………………………………………………… euros e se realizaron os gastos que se relacionan na seguinte conta xustificativa:
Núm.
Provedor/empresa
CIF
Núm. de factura
Concepto
Importe
Total
b) Que os gastos que arriba se detallan son reais e se aplicáron á finalidade subvencionada
c) Que o Concello divulgou debidamente o financiamento concedido pola Deputación, para a actividade subvencionada
d) Que todos os documentos recollidos nesta conta se atopan a disposición da Deputación, no edificio do Concello, para efectos da súa posible comprobación
e) A este Concello: (marque completamente a incorrecta) SI
NON
se lle concederon outras axudas ou subvencións coa mesma finalidade
Relación de axudas concedidas (indicando a procedencia)
Importe
f ) Respecto á actividade realizada, o importe das axudas ou subvencións concedidas das diversas institucións non superaron o importe total dos gastos
devengados, sendo destinadas todas as achegas á actividade subvencionada
g) Que a actividade foi realizada de acordo coa finalidade para a que se concedeu a subvención
h) Que se achega unha memoria explicativa e detallada da realización da totalidade da actividade, con expresa mención dos resultados obtidos
i) Que se acompaña a relación de facturas esixidas na base 13ª-b
E para que así conste para os efectos da xustificación da subvención, subscribo este documento.
(Observación: impreso válido para subvencións inferiores a 60.000,00 euros)
Lugar e data.:
Asdo. o declarante
......................................................................, .................. de .......................................................................... 20.......
Pazo da Deputación, avda. Montero Ríos, s/n, 36071 Pontevedra. Teléfono: +34 986 804 100 - Fax: +34 886 210 726 - [email protected] - www.depo.es
Mod. 942.026
Conforme o disposto na Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, os seus datos serán tratados de xeito confidencial. Poderán ser incorporados aos ficheiros dos depar tamentos da Deputación Provincial
de Pontevedra e a outros relacionados con este trámite. En calquera momento poderá exercitar os dereitos de acceso, cancelación, rectificación e oposición comunicándoo mediante escrito que, deberá presentar no Rexistro da Deputación.
Cooperación