conta xustificativa - Deputación de Pontevedra

Conforme o disposto na Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, os seus datos serán tratados de xeito confidencial. Poderán ser incorporados aos ficheiros dos depar tamentos da Deputación Provincial
de Pontevedra e a outros relacionados con este trámite. En calquera momento poderá exercitar os dereitos de acceso, cancelación, rectificación e oposición comunicándoo mediante escrito, que deberá presentar no Rexistro da Deputación.
Pazo Deputación Provincial
Avda. Montero Ríos, s/n. - 36071 Pontevedra
Tfno.: +34 986 804 100
[email protected]
www.depo.es
CONTA XUSTIFICATIVA
DATOS DO SOLICITANTE
Nome/apelidos:
En calidade de:
Entidade/asociación:
CIF:
Enderezo:
C.P.:
Localidade:
Tfno1.:
e-mail:
Fax.:
Tfno2.:
DECLARA
a.- Que para a actividade/investimento
e se realizaron os gastos que se relacionan na seguinte conta xustificativa:
Nº
Provedor/Empresa
CIF
lle foi concedida unha subvención de
Nº factura
Concepto
euros
Importe
Total
b.- Que se xunta a relación de facturas polo importe da subvención concedida e que o resto dos xustificantes se atopan na sede da asociación/entidade e a disposición da
Deputación de Pontevedra para o seu exame.
c.- Que os gastos que arriba se detallan, son reais e se aplicaron á finalidade subvencionada.
d.- Que a esta asociación/entidade
SI/
NON se lle concederon outras axudas ou subvencións coa mesma finalidade.
euros
Relación
de
axudas
concedidas e/ou solicitadas a
outros organismos públicos e
entidades privadas pendentes
de resolución
euros
euros
e.- Que o importe das subvencións concedidas das diversas institucións para cada actividade/investimento non superaron o importe total dos gastos devengados.
f.- Que o custo total da actividade/investimento ascendeu a
euros.
g.- Que se fixo a debida divulgación do financiamento da Deputación na actividade/investimento subvencionada.
...................................................., ..............de.....................................de 20….........
Asdo.: O solicitante/representante
Naqueles casos nos que o cadro da conta xustificativa non sexa suficiente para confeccionar a mesma, deberase cubrir o documento anexo
RESTABLECER
Mod. 100.001