Hemorragia Digestiva Alta - Asociación de Gastroenterología y

HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
Dra. Sixto María Elena.
MARZO 2011
Objetivos
ƒ Identificar
ƒ
ƒ
las enfermedades asociadas, hábitos
tóxicos e ingestión de medicamentos ulcerogénicos
relacionados con la HDA.
Diagnosticar la HDA.
Elaborar estrategias terapéuticas para pacientes
con HDA.
Sumario:
Epidemiologia
Concepto
Clasificación
Valoración clínica
Etiología.
Pronóstico y diagnóstico
Tratamiento.
Actividad de enfermería.
Epidemiología
ƒ La H.D.A. es una emergencia médica frecuente
con una incidencia anual de 100 casos por cada
100.000.
ƒ La etiología es diversa pero las causas más
frecuentes son las úlceras pépticas
gastroduodenal (50-60%), las erosiones
(20%) y las várices esofágicas(10%).
Epidemiología
ƒ El 80% de la H.D.A. deja de sangrar.
ƒ La morbilidad y la mortalidad justamente tiene
lugar en el 20% de los pacientes restante en los
que la hemorragia continúa o recidiva.
ƒ Es 4 veces más frecuente que la H.D.B.
Epidemiología
Edad de aparición: en la actualidad más de la mitad de
los pacientes con H.D.A. son mayores de 60 años de
edad, lo cual es considerado como un factor
pronóstico de riesgo.
En cuanto a la úlcera péptica gastroduodenal, la
hemorragia continúa siendo la complicación más
frecuente, con una mortalidad del 46%.
Concepto
H.D.A:
Es aquella que se produce a nivel de los
primeros segmentos del aparato digestivo
y comprende desde el esfínter esofágico
superior (cricofaringeo) hasta el ángulo
duodeno- yeyunal (Treitz), incluyendo sus
glándulas anexas.
Clasificación evolutiva
Hemorragia aguda
(menos de 3-4 días).
Hemorragia subaguda
(entre 5 y 10 días).
Hemorragia crónica
(más de 10 días).
Clasificación cuantitativa
Hemorragia ligera
Hemorragia moderada
Hemorragia severa
Valoración clínica del volumen intravascular y
hemodinámico.
Parámetro
G1
G2
G3
G4
Pérdidas en ml
750
750-1500
15002000
>2000
Pérdidas
en %
15%
15-30%
30-40%
>40%
FC
<100
>100
>120
>140
TA
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
FR
Normal
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Diuresis
en ml/h
>35
30-35
20-30
14-20
Estado
mental
Ligeramente
ansioso
Moderadamen
te ansioso
Confuso
Letargo
Causas más frecuentes
ƒ Úlcera péptica gastroduodenal (50 –
60%).
ƒ Erosiones gástricas y duodenales (20%).
ƒ Várices esofágicas (10%).
ƒ Síndrome de Mallory Weiss (5-15%).
ƒ Esofagitis grado II-III reflujo G.E y H.H
(5-10%)
DIAGNOSTICO:
ƒ CLINICO
ƒ ENDOSCOPICO
Edad
ƒ El aumento de la esperanza de vida hace que
esta entidad se presente mas frecuentemente
en pacientes con edad más avanzada.
Distribución según sexo
26%
74%
Masculino
Femenino
Fuente: HC procedentes del departamento de archivo del Hospital Calixto Garcia..
Enfermedades asociadas
El riesgo se incrementa a medida que aumenta el
número de enfermedades asociadas.
Todos los autores coinciden que la mortalidad por esta entidad
no solo está relacionada con la edad y la presencia de shock
hipovolémico sinó también con las enfermedades asociadas.
A.I.N.ES.
ƒ Se estima que del 13-35% de las complicaciones de
las úlceras pépticas gastroduodenal son debidas al
uso y abuso de los A.I.N.E.S. y A.S.A.
ƒ Los ulcerosos que consumen A.I.N.E.S. tienen 3
veces más posibilidades de tener un episodio
hemorrágico agudo que los que no la consumen.
Tabaco
ƒ Disminuye la presión del esfínter pilórico.
ƒ Disminuye la secreción de bicarbonato
pancreático.
ƒ Altera el flujo sanguíneo.
ƒ Retarda la cicatrización.
ƒ Aumenta la secreción de ácido clorhídrico.
Alcohol
ƒ Al igual que la bilis, el alcohol atraviesa la barrera de
mucus-bicarbonato, altera la resistencia de las
células de la mucosa y permite la retro difusión de
ácido clorhídrico con el consiguiente daño mucoso.
Diagnóstico video endoscópico
La videoendoscopía oral se ha convertido en el
tratamiento indispensable para el correcto diagnóstico
de la úlcera péptica gastroduodenal sangrante y debe
realizarse en las primeras 24 hs de comienzo de
sangrado, pues su demora limita las posibilidades de
encontrar la lesión sangrante.
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
Realizar adecuada estabilización hemodinámica.
Hacer el diagnóstico del sitio de sangrado.
Detener la hemorragia.
Prevenir la recurrencia.
Tratamiento médico
Medidas generales.
Ingreso:
UCI (pacientes en shock, con alto riesgo de recidiva,
enfermedades asociadas, más de 60 años,
intubados).
Resucitación según lo dispone el ABCD:
Proteger vías aéreas (mantenerlas permeables).
Paciente en decúbito dorsal, sin almohada y los
miembros
Inferiores ligeramente elevados / 10 – 15 grados.
Oxigenoterapia suplementaria .
Intubar (cuando halla sangramiento activo con
alteraciones
mentales).
Tratamiento médico
Medidas generales
Realizar adecuada estabilización hemodinámica.
Monitoreo (pulso, T.A, F.C, F.R, Temp., Oximetría
de pulso).
Sonda vesical y medir diuresis.
Lavado gástrico con sonda NG gruesa (s.s.f).
Enemas evacuantes (hepatopatías crónicas).
Llevar hoja de balance hidromineral.
Tratamiento médico
Tratamiento específico
Antagonistas de los receptores H2 (oximetidina,
mifentidina, etinidina, rabetidina, nizatidina).
Inhibidores de la bomba protones (rabeprazol,
esomeprozol).
Prostaglandinas y sus análogos sintéticos
(misoprotol, emprostil y arbaprostil).
Somatóstatina y sus análogos sintéticos
(octriótido, lanreótido, vapreótido).
Citoprotectores (sucralfato, almagato, bismuto
).
Indicaciones para la cirugía de urgencia
ƒ Escasez de sangre compatible o dificultad
de obtenerla.
ƒ Negativa del paciente a ser transfundido.
ƒ Pacientes mayores de 50 años.
ƒ Pacientes que padecen de una o más
enfermedades crónicas.
ƒ Sangramientos moderados que se repitan
vez
por tercera
Conclusiones
La frecuencia de la hemorragia digestiva alta por
úlcera péptica se incrementa con la edad y más
de la mitad de la muestra en nuestro estudio
tenía 56 ó más años, lo que reafirma que la
esperanza de vida de la población cubana es
superior a los 78 años.
Conclusiones
El envejecimiento poblacional condicionó la
aparición de enfermedades asociadas, que
requirieron para su control de regímenes dietéticos
y terapéuticos (medicamentos ulcerogénicos) que
propiciaron la aparición de la complicación más
frecuente de la úlcera péptica: La hemorragia.
Conclusiones
La hemorragia digestiva alta por úlcera péptica fue
más frecuente en el sexo masculino y ello puede
estar influenciado por el régimen de vida de los
mismos, que los somete a mayor stress y el uso de
sustancias irritantes del tubo digestivo (tabaco,
alcohol, etc.).
Conclusiones
La edad avanzada de los enfermos, las enfermedades
asociadas, los hábitos tóxicos, el shock hipovolémico así
como la demora en la realización de la endoscopia
diagnóstica e intervencionista en las primeras 24 horas de
iniciado la hemorragia, obliga al cirujano general ha
emplear cada vez más el tratamiento médico (por el
riesgo quirúrgico) y como consecuencia lógica de esto el
aumento de la mortalidad y la estadía hospitalaria.
MUCHAS GRACIAS