Manejo de la hemorragia digestiva alta

atención urgente
Manejo de la hemorragia
digestiva alta
Cristina Carretero
Servicio de Digestivo. Clínica Universidad de Navarra.
.
Actuación inmediata
La hemorragia digestiva alta es una
urgencia médica frecuente que requiere
de un manejo específico. Debemos
tratar de confirmar que se trata de una
hemorragia digestiva alta mediante la
anamnesis y exploración física. Se deben
canular dos vías venosas de grueso
calibre para administrar fluidoterapia por
una de ellas y fármacos por la otra. Se ha
de iniciar el tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones (bolus de 80
mg) y el resto de fármacos específicos lo
antes posible, y realizar una gastroscopia
en las primeras 24 h (12 h en el caso de
la hemorragia por hipertensión portal).
Actitud diagnóstica
Anamnesis
Una adecuada anamnesis y exploración física son de
vital importancia a la hora de valorar la HDA. Del interrogatorio deben obtenerse datos para diferenciar
la hematemesis de otras situaciones que pueden llevar
a confusión, como son la hemoptisis, la epistaxis y la
gingivorragia, confirmando de este modo que, efectivamente, se trata de una HDA. Es necesario recoger en la
historia si el paciente toma hierro de forma habitual, así
como los alimentos ingeridos recientemente (espinacas, tinta de calamares, etc.), ya que en esas situaciones
las heces pueden tener un tinte más oscuro, no negro,
pero que sea interpretado como tal por el paciente.
La anamnesis debe recoger también las enfermedades concomitantes y una revisión de todos los medicamentos que toma el paciente, con especial interés en
aquellos que sean anticoagulantes, antiagregantes o
fármacos gastrolesivos.
Exploración física
L
a hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgencia médica frecuente, con una incidencia que
oscila entre 50-160 casos/100.000 habitantes/
año. En nuestro medio las causas más frecuentes son la
úlcera péptica, las lesiones agudas de la mucosa gástrica, las varices esofagogástricas, la esofagitis y el síndrome de Mallory-Weiss que, en conjunto, constituyen el
75-80% de casos.
Se considera HDA toda aquella hemorragia cuyo
origen está situado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Puede manifestarse en forma
de hematemesis y/o melenas, dependiendo del punto de
origen del sangrado, la cuantía de la hemorragia y la
velocidad de tránsito intestinal. Por sus connotaciones
terapéuticas, podemos clasificar la HDA en dos grandes grupos: la de origen varicoso y la de origen no
varicoso.
La exploración física permite confirmar la presencia de
melenas mediante la realización de un tacto rectal. Una
herramienta que puede ser de utilidad es la aspiración
de contenido hemorrágico del estómago con un sondaje nasogástrico, aunque su uso sistemático es controvertido, ya que un hallazgo negativo no implica que no
haya existido una HDA.
Es imprescindible valorar la intensidad de la hemorragia
(tabla 1) y su repercusión hemodinámica para una correcta
reposición de volumen. Para ello debemos medir la presión arterial y la frecuencia cardiaca en decúbito y en bipedestación siempre que el estado del paciente lo permita.
Actitud terapéutica
Medidas generales
El paciente debe colocarse en decúbito, teniendo en
cuenta que en caso de shock la posición ideal es el
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Tabla 1
Clasificación de la hemorragia
Hemorragia leve
(sin repercusión hemodinámica)
Hemorragia grave (con repercusión hemodinámica)
PAS > 100 mmHg
PAS < 100 mmHg
FC < 100 lpm
FC > 100 lpm
Ausencia de cambios con ortostatismo
(↓ < 10 mmHg de PAS y ↑ < 20 lpm
de FC)
Cambios significativos con ortostatismo
(↓ > 10 mmHg de PAS y ↑ > 20 lpm de FC)
Piel seca, de color y temperatura
normal
Hipoperfusión periférica: palidez, diaforesis, frialdad de piel, pérdida
de recuperación capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de
conciencia
FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; PAS: presión arterial sistólica.
Trendelemburg. En caso de que el paciente presente
vómitos, es preferible la posición en decúbito lateral izquierdo para disminuir el riesgo de aspiración.
Es necesario asegurar un adecuado aporte de oxígeno,
especialmente en situaciones de shock hipovolémico.
Se deben intentar canalizar dos vías venosas periféricas de grueso calibre, preferiblemente de 12 ó 14 G. El
tener dos vías venosas va a permitir la infusión de volumen por una de ellas y la infusión de hemoderivados
o fármacos por la otra sin necesidad de interrumpir la
reposición de volumen.
Se solicitará analítica que incluya hemograma, estudio de coagulación y pruebas cruzadas, reservándose
también concentrados de hematíes en previsión de una
posible transfusión.
En los pacientes con hipovolemia grave, shock hemodinámico o hemorragia persistentemente activa debe
valorarse el ingreso en una unidad de vigilancia intensiva (Unidad de Cuidados Intensivos, Unidades de sangrantes, etc.).
Reposición de volumen
En el tratamiento de la HDA es básico estabilizar hemodinámicamente al paciente mediante la reposición
de volumen. La elección de la solución a utilizar va a
depender de la gravedad de la hemorragia:
En hemorragias leves (tabla 1) se puede iniciar la reposición con soluciones cristaloides (por ejemplo, suero
fisiológico) a unos 80-100 ml/h. En caso de hemorragia
grave es preferible la utilización de soluciones coloides,
ya que con respecto a los cristaloides necesitan volúmenes menores para una misma reposición de líquidos
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y la duración sobre el aumento del volumen plasmático
circulante es mayor.
En aquellos pacientes en los que se evidencie una
hemorragia persistentemente activa o significativa y en
aquellos pacientes con isquemia cardiaca se recomienda la transfusión de concentrados de hematíes.
Tratamiento farmacológico
Independientemente de cuál sea el origen de la HDA,
el manejo farmacológico en urgencias debería incluir
los siguientes:
Inhibidores de la bomba de protones
El principal objetivo del tratamiento farmacológico en
la HDA es la inhibición de la secreción ácida gástrica
para favorecer la estabilidad de los mecanismos hemostáticos. Para este efecto se emplean inhibidores de la
bomba de protones (IBP) ya que son los fármacos más
adecuados para mantener el pH gástrico por encima de
6, situación que debemos mantener al menos 72 horas.
Independientemente de que el IBP disponible sea
omeprazol, pantoprazol o esomeprazol, la pauta recomendada para la HDA es la administración de un bolus
de 80 mg por vía intravenosa (iv) seguido de una perfusión continua de 8 mg/h.
De todos los IBP, esomeprazol es el que ha mostrado
una mayor eficacia para el mantenimiento prolongado
de pH > 6.
Eritromicina
La administración de 250 mg de eritromicina iv unos
20-30 min antes de la realización de la gastroscopia
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Tabla 2
Resumen de fármacos vasoactivos para la hemorragia digestiva alta variceal
Fármaco
Pauta de administración
Tiempo de administración
Terlipresina
1-2 mg/4 h
Hasta 5 días
Somatostatina
Bolus de 250 mg, seguido de perfusión continua de 500 mg/h
Hasta 5 días
Octreótido
Bolus de 50 mg, seguido por infusión de 25 o 50 mg/h
Hasta 5 días
promueve la motilidad y vaciamiento gástrico. De este
modo mejora la calidad de la exploración endoscópica
al permitir una mejor visualización de la mucosa.
Tratamiento farmacológico específico
En aquellos casos en los que la HDA se produzca en pacientes con hipertensión portal conocida, deben tenerse en cuenta otros fármacos además de los anteriores.
Profilaxis antibiótica
La infección es un factor de mal pronóstico en la HDA
por varices, ya que puede facilitar el desarrollo de insuficiencia renal y hepática. Por otro lado, el uso de
antibióticos profilácticos ha mostrado una reducción
tanto del riesgo de recidiva hemorrágica como de la
mortalidad, por lo que debe iniciarse lo antes posible.
Se aconseja el empleo de ceftriaxona iv (1 g/24 h).
Fármacos vasoactivos
Los fármacos vasoactivos producen una vasoconstricción
esplácnica que reduce la presión portal por disminución
del aporte sanguíneo a este territorio. Consecuentemente disminuye el flujo sanguíneo que llega a sus colaterales (varices). La selección del fármaco dependerá
de los recursos de cada hospital, pero hay que tener
en cuenta que terlipresina es el único fármaco que ha
demostrado aumentar la supervivencia.
Los fármacos disponibles son:
1. Terlipresina. Terlipresina es un derivado sintético
de la vasopresina. Su acción prolongada permite que
se administre en forma de bolus intravenosos repetidos
cada 4 horas. Se inicia, generalmente, con una dosis de
2 mg/4 h en las primeras 48 h y puede ser mantenida
hasta 5 días a una dosis de 1 mg/4 h para prevenir el resangrado. Ha demostrado un efecto beneficioso en el
control de la hemorragia aguda por varices esofágicas,
deteniendo la hemorragia en más del 80% de los casos
a las 24 h. También se ha demostrado que disminuye la
mortalidad asociada al episodio hemorrágico y reduce
los requerimientos transfusionales. Terlipresina es, además, eficaz en el síndrome hepatorrenal, por lo que su
uso puede prevenir el fallo renal que está frecuentemente precipitado por la hemorragia variceal.
El efecto secundario más frecuente es el dolor abdominal, aunque los más graves son la isquemia periférica o la miocárdica que ocurre en menos del 3% de los
pacientes.
2. Somatostatina. Somatostatina disminuye el flujo esplácnico y hepático, así como la presión venosa transhepática y de las varices esofágicas. Tiene menor número
de efectos secundarios que la vasopresina.
Inicialmente se administra un bolo iv de 250 mg, que
debe seguirse de una perfusión continua de 250 mg/h.
Este fármaco controla el sangrado en el 75-90% de
los casos, la mayor parte de ellos en los primeros 15 minutos desde su administración. Los efectos secundarios
derivados de la somatostatina suelen ser menos graves
que los causados por terlipresina.
3. Octreótido. Es un análogo de la somatostatina con
vida media más larga. Se administra en forma de bolus
de 50 mg seguido por una infusión de 25 o 50 mg/h. Se
puede mantener hasta 5 días para prevenir el sangrado
precoz.
En la tabla 2 se resumen los distintos fármacos vasoactivos y sus pautas de administración.
Taponamiento mecánico
El taponamiento esofágico es una medida de control
temporal de la hemorragia varicosa refractaria o como
tratamiento “puente”.
El mecanismo de acción del taponamiento es puramente mecánico, se basa en lograr la hemostasia por
compresión directa del punto sangrante induciendo el
colapso de la variz debido a la presión hidrostática de
un balón una vez éste ha sido hinchado. Su eficacia y
seguridad dependen de una adecuada colocación y de
una estrecha vigilancia posterior, no debiendo mantener el taponamiento más allá de 24 h.
Existen dos tipos de balones:
1. Balón de Sengstaken-Blackemore (SB). Es el balón de elección en el sangrado por varices esofágicas.
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Consta de dos balones, uno gástrico para fijar la sonda
al cardias y uno esofágico para hacer hemostasia.
Tiene cuatro luces: dos de aspiración (una gástrica y
otra para aspirar las secreciones orofaríngeas acumuladas por encima del balón esofágico). Las otras dos
luces son para hinchar los balones, una para el balón
gástrico y la otra para el balón esofágico.
Se inserta por el orificio nasal y se hincha el balón
gástrico, posteriormente se tira de la sonda hasta notar
la resistencia del cardias (el balón está entonces impactando en el cardias), momento en el que se procede a
hinchar el balón esofágico (aproximadamente unos 100
cc). Se debe fijar al orificio nasal o bien mantener una
tracción que asegure la correcta posición.
2. Balón de Linton-Nachlas (LN). Es de elección para
la hemorragia por varices gástricas. Se diferencia del
balón de SB en que únicamente consta de un balón
gástrico de gran capacidad y de tres luces. La colocación es similar a la del balón de SB.
Figura 1
Tratamiento endoscópico
Es importante tener en cuenta que para la realización
de un procedimiento endoscópico el paciente debe estar hemodinámicamente estable.
La endoscopia precoz, si se realiza en las primeras
24 h, incide en una menor estancia hospitalaria y menor
requerimiento transfusional. En los pacientes en los que
se sospeche hemorragia digestiva de origen variceal, la
endoscopia debería realizarse en las primeras 12 h.
Aquellos pacientes incapaces de proteger su vía aérea o
aquellos con hematemesis significativa deberían realizarse el estudio endoscópico bajo intubación orotraqueal.
Conclusión
A modo de resumen se propone un algoritmo para el
manejo de la HDA en urgencias (fig. 1).
J
Algoritmo para el manejo de la hemorragia digestiva alta en urgencias
Paciente en decúbito
Trendelemburg si shock. Decúbito lateral izquierdo si vómitos
Anamnesis y exploración física
Canalizar dos vías venosas 12-14 G
Analítica, pruebas cruzadas
Reposición de volumen
Suplemento de O2
Bolus 80 mg iv de IBP, seguido de perfusión a 8 mg/h
No HTP
HTP
250 mg eritromicina iv
20-30 min antes de endoscopia
Ceftriaxona iv (1 g/24 h)
Fármacos vasoactivos:
- Terlipresina 2 mg/4h
- Somatostatina bolus 250 mg + perfusión 500 mg/h
- Octreótido bolus de 50 mg, seguido por infusión de
25 o 50 mg/h
Tratamiento endoscópico
HTP: hipertensión portal; IBP: inhibidores de la bomba de protones; iv: por vía intravenosa.
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A tener en cuenta
l Tratar
de confirmar que se trata de una
hemorragia digestiva alta mediante la
anamnesis y exploración física.
l
Canular dos vías venosas de grueso calibre
para administrar fluidoterapia por una de ellas
y fármacos por la otra.
l Iniciar
el tratamiento con inhibidores de
la bomba de protones (bolus de 80 mg) y
el resto de fármacos específicos lo antes
posible.
l La
realización de una gastroscopia debe ser
en las primeras 24 h (12 h en el caso de la
hemorragia por hipertensión portal).
Errores habituales
l No
ser exhaustivos en la anamnesis y
exploración física, dando por hemorragia
digestiva alta situaciones que no lo son,
realizando maniobras de resucitación y
endoscopia a pacientes que no lo requerían
(por ejemplo, por ingesta de alimentos que
tiñen las heces oscuras).
l No
utilizar los expansores de volumen en
función de la gravedad de la hemorragia.
l No
iniciar el tratamiento farmacológico
(inhibidores de la bomba de protones) lo
antes posible.
l En
hemorragias por hipertensión portal,
no comenzar con el tratamiento específico
(fármacos vasoactivos, profilaxis antibiótica,
etc.) lo antes posible.
Bibliografía recomendada
Adler DG, Leighton JA, Davila RE, Hirota WK, Jacobson BC,
Qureshi WA, et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute
non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2004;60:497504.
Celinski K, Cichoz-Lach H, Madro A, Slomka M, KasztelanSzczerbinska B, Dworzanski T. Non-variceal upper gastrointestinal
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Llop E, Bosch J. Fármacos vasoactivos y terapéutica endoscópica en
la hermorragia por varices esofágicas. Monografías de Emergencias.
2008;2:21-9.
Montero FJ. Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias.
Emergencias. 2002;14:S19-27.
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