Ulcera
Anuncio
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Departamento de Selección de Riesgos CUESTIONARIO SOBRE ULCERA (Para ser llenado por el solicitante) Con el fin de evaluar aspectos específicos de la solicitud de seguro presentada por usted, le agradeceríamos nos suministre la siguiente información: Nombre completo: ................................................................................................... Fecha de nacimiento: ........................ Peso: ........... kgs. Estatura: ............ mts. Tipo de úlcera: .......................................................................................................... 1. ¿En que fecha se iniciaron los trastornos? ................................................ 2. ¿Cuánto dura cada crisis? ........................................................................... 3. Favor brindar los nombres de los médicos con quienes ha recibido atención: ........................................................................................................ Clínica u hospital: ......................................................................................... 4. Favor indicar (con una X) tipo de exámenes que le han practicado, fecha y resultado: * Ultrasonido .......... Fecha (s): .................................................. Resultado (s): ................................................................................................ * Serie gastroduodenal .......... Fecha (s): .................................................. Resultado (s): ................................................................................................ * Gastroscopía ......... Fecha (s): .................................................. Resultado (s): ................................................................................................ * Biopsia ......... Fecha (s): .................................................. Resultado (s): ................................................................................................ Otros (Favor detalle tipo, fecha (s) y resultado (s)): ............................. .................................................................................................................... .................................................................................................................... 5. ¿Ha tenido hemorragias? SI .......... NO ......... En caso afirmativo, favor indicar cuantas veces: .................................................................................. ¿En que fechas? ............................................................................................ 6. ¿Ha sido operado? SI .......... NO ......... En caso afirmativo, favor indicar clínica u hospital: ............................................................................. ¿En que fecha ?: ........................................................................................... 7. ¿Ha sanado su úlcera y posteriormente ha vuelto a tener síntomas? SI .......... NO .......... 1 8. ¿Cuándo fue su última crisis? ..................................................................... 9. Favor detalle los medicamentos que utiliza para tratar su úlcera: .......... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 10. ¿Fuma usted? 11. Favor mencione detalladamente cualquier aspecto que considere importante. ..................................................................................................... ......................................................................................................................... SI .......... NO .......... ESTOY DE ACUERDO EN QUE ESTE CUESTIONARIO FORME PARTE DE MI SOLICITUD PARA DE SEGURO. Lugar: ................................................... Fecha: ................................................... Firma y número de cédula: ..................................................................................... 2
