Hipotensi n

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS
Departamento de Selección de Riesgos
CUESTIONARIO SOBRE HIPERTENSION
(Para ser llenado por el solicitante)
Con el fin de evaluar aspectos específicos de la solicitud de seguro
presentada por usted, le agradeceríamos nos suministre la siguiente
información:
Nombre completo: ...................................................................................................
1.
¿ Desde hace cuánto padece usted de presión alta ?
.........................................................................................................................
2.
¿Ha tenido complicaciones o internamientos a raíz de la hipertensión?
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
3.
¿Ha tenido o tiene trastornos asociados como colesterol alto, azúcar
alto, trastornos cardiacos, renales? ............................................................
.........................................................................................................................
4.
¿Le han practicado electrocardiogramas? SI ......... NO ......... En caso
afirmativo, favor indicar:
Fechas: ...........................................................................................................
Resultados: ....................................................................................................
5.
¿Está recibiendo tratamiento actualmente? SI ........ NO .......... En caso
afirmativo, favor indicar lo siguiente:
Nombre el médico tratante: ..........................................................................
Nombre de clínica y hospital donde lo recibe: ...........................................
.........................................................................................................................
¿Desde que fecha está en control regular? ................................................
6.
Favor indicar las 6 cifras de presión arterial más recientes: ...................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
7.
¿Fuma usted? NO __
SI __ ¿Cuántos cigarrillos por día? ________
ESTOY DE ACUERDO EN QUE ESTE CUESTIONARIO FORME PARTE DE MI
SOLICITUD DE SEGURO.
Lugar: ...................................................
Fecha: ...................................................
Firma y número de cédula: .....................................................................................