Modelo de Informe de enfermedad profesional

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD
PROFESIONAL (E. P.)
Fecha: Sept. 2007
Rev. 00
EMPRESA:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre del trabajador:
Edad:
Antigüedad en el puesto (meses):
Causó baja:
Si
Fecha de la baja:
No
Diagnóstico
Fecha
diagnóstico:
(1)
/ Parte afectada:
Parte médico de baja:
Leve
Recaída:
Si
Fecha último reconocimiento médico:
Causas
del alta:
Muy grave
Mortal
No
Apto
Fecha del alta:
A RELLENAR CON
EL ALTA DEL
TRABAJADOR
Grave
No apto
Duración de la baja (días):
Curación
Mejora que permite realizar trabajo habitual
Fallecimiento
Propuesta incapacidad
Incomparecencia
Agotamiento de plazo
Inspección médica
PREVENCIÓN DE
E.P.
DATOS DE LA E.P.
DATOS DEL PUESTO DE
TRABAJO
Puesto de trabajo:
Descripción de
las tareas (2):
Nº de trabajadores en el mismo puesto o similares:
NOMBRE Y APELLIDOS
¿Han presentado E.P.
similar?
Si
No
Origen de
la E.P.:
En caso
afirmativo:
Afecciones cutáneas
Posturas forzadas
Manipulación manual de cargas
E.P. Infecciosa
Movimientos repetitivos
Inhalación de sustancias
Ruido
Otros contaminantes físicos
No sabe
Otros (específicos):
¿Está identificado el riesgo de E.P. en la Evaluación de riesgos?
MEDIDA IDENTIFICADA
(2)
Si
No
IMPLANTADA
En caso
afirmativo:
Si
No
Si
No
Si
No
DATOS DE INTERÉS
Emitir juicio sobre las posibles causas de la Enfermedad Profesional:
MEDIDAS CORRECTORAS A ADOPTAR
Fecha de la investigación:
(1)
AÑO DIAGNÓSTICO
RESPONSABLE
FECHA
Nombre/Firma:
El diagnóstico del trabajador es confidencial, la empresa solo podrá conocerlo si el trabajador accede a comunicárselo de forma voluntaria.
Se describirán aquellas tareas que se sospeche que tengan relación con la Enfermedad Profesional.