Enfermedades Gastrointestinales
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INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Departamento de Selección de Riesgos CUESTIONARIO SOBRE ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES (Para ser llenado por el solicitante) Nombre completo: ........................................................................................................................ Fecha de nacimiento: .................................. Peso actual en kilogramos: ............................... 1. Fecha de los primeros síntomas: ........................................................................................... 2. Fecha de la última crisis: ......................................................................................................... 3. Número de crisis por año: ....................................................................................................... 4. ¿Las crisis se han vuelto más frecuentes? ........................................................................... 5. ¿Ha presentado algunos de los siguientes síntomas? Indique SI ó NO Vómitos con sangre _____ Heces negras _____ Sangre en las heces _____ 6. ¿Ha bajado su peso en los últimos 6 meses? .................... En caso afirmativo, favor indicar cuánto y la razón de ello: ................................................................................................ ......................................................................................................................................................... 7. ¿En qué fecha y porqué causa visitó usted a su médico la última vez? ............................ ......................................................................................................................................................... 8. Favor indicar nombre, dirección y número telefónico de su médico tratante: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 9. Favor explique con sus propias palabras como entendió el diagnóstico que le dieron acerca de su padecimiento o molestia: ...................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Si le diagnosticaron una úlcera, marque con una X el tipo de úlcera: Duodenal .......... Gástrica .......... Otro tipo (explique) ....................................................... 10. ¿Cuáles recomendaciones le dio su médico tratante? Indicar SI ó NO. Seguir una dieta específica: .......... Tomar medicamentos: .......... Favor indicar cuáles: ....................................................... 11. ¿Se ha practicado o le han recomendado practicarse alguno (o varios) de los siguientes procedimientos: Indicar SI ó NO Rayos X ......... Exámenes ......... Indicar cuáles ................................................................... Cirugía .......... Realizar otra consulta .......... En los casos afirmativos, favor aportar copia de los resultados o bien indicar el nombre del médico, clínica u hospital y fecha de los exámenes o procedimientos practicados: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 12. En caso de que le hubieran practicado cirugía (s), favor indicar si ha habido nuevas crisis (recurrencia) del padecimiento o molestia después de la intervención. Favor indicar SI ó NO ......... En caso afirmativo, favor detallar lo siguiente: Frecuencia: ¿Cada cuánto? ......................................................................................................................................................... Síntomas: ...................................................................................................................................... Fecha de la última crisis (recurrencia): ...................................................................................... Nombre del médico, clínica, hospital donde fue atendido a causa de ello: ........................... ......................................................................................................................................................... 13. Estado actual de su padecimiento: a. Curado ...... según el último examen realizado el ..................................................... b. Aún padezco .......... según el último examen realizado el ........................................ Favor brindar algunos otros detalles importantes que pueda mencionar: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ESTOY DE ACUERDO EN QUE ESTE CUESTIONARIO FORME PARTE DE MI SOLICITUD DE SEGURO. Lugar: ................................................... Fecha: ................................................... Firma y número de cédula: .....................................................................................
