universidad autónoma de ciudad juárez examen médico

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ
EXAMEN MÉDICO
APELLIDO PATERNO
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
EDAD
OCUPACIÓN
AÑO
HA HABIDO EN SU FAMILIA CASOS DE:
____ CÁNCER
____ PRESIÓN ARTERIAL ALTA
_____ SUICIDIO
____ DIABETES
____ ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES
_____ OTRAS ENFERMEDADES IMPORTANTES
____ ENF. DEL CORAZÓN ____ ENFERMEDADES MENTALES
________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
PARENTESCO
EDAD
ESTADO DE SALUD
EDAD A SU MUERTE
CAUSA DE MUERTE
A) PADRE
B) MADRE
C) HERMANOS
No.VIVOS
No. MUERTOS
No.VIVOS
No. MUERTOS
D) CONYUGE
E) HIJOS
HÁBITOS
1.- A) EN QUE AÑO EMPEZÓ A FUMAR?
B) NUMERO DE CIGARROS DIARIOS QUE FUMA O FUMABA?
C) EN QUE AÑO DEJÓ DE FUMAR?
D) POR QUÉ RAZÓN?
E) FUMA USTED ACTUALMENTE?
2.- A) INGIERE USTED BEBIDAS ALCOHOLICAS?
SI _____
NO ______
SI _____
NO ______
B) CLASE ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
C) CANTIDAD__________________________________________________________________________________________________________________________________________
D) FRECUENCIA (DIARIA, SEMANAL, QUINCENAL, MENSUAL)____________________________________________________________________________________________________
E) SI DEJÓ DE BEBER SEÑALE LA FECHA Y LA CAUSA ____________________________________________________________________________________________________________
F) CUÁNTO BEBÍA ANTES? ( CLASE, CANTIDAD Y FRECUENCIA) ____________________________________________________________________________________________________
G) HA RECIBIDO ORIENTACIÓN MÉDICA EN RELACIÓN A SUS HÁBITOS DE CONSUMO DE ALCOHOL? SI ____ NO ____
H) PERTENECE O HA PERTENECIDO A ASOCIACIONES COMO ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS?
SI _____ NO _____
3.- A) ALGUNA VEZ HA USADO USTED MARIHUANA, HEROÍNA, MORFINA, COCAINA, ANFETAMINAS, L.S.D., BARBITURICOS
O CUALQUIER OTRO TIPO DE DROGAS PSICOACTIVAS?
SI_____
NO_____
B) EN CASO AFIRMATIVO SEÑALAR FECHA DE INICIO, TIPO DE DROGA, FRECUENCIA Y ÚLTIMA OCASIÓN ____________________________________________________________________
4.- A) HA VARIADO SU PESO DURANTE EL ÚLTIMO AÑO?
KGS. AUMENTADOS _____________
SI _____
NO _____
KGS. DISMINUIDOS ______________
B) PRACTICA REGULARMENTE EJERCICIO?
SI _____
CAUSA ______________________________________________________________________________________
NO _____
EN CASO AFIRMATIVO DETALLAR TIPO DE EJERCICIO _________________________________________________________________________________________________________________
DIAS A LA SEMANA _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTE CUALQUIER RESPUESTA AFIRMATIVA, ANOTAR AL MARGEN AMPLIOS DETALLES SOBRE FECHAS, CUADROS CLÍNICOS, ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y GABINETE, TRATAMIENTO EVOLUCIÓN, SECUELAS, NOMBRE Y DOMICILIO DEL MÉDICO TRATANTE, ETC.
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y ENFERMEDADES ACTUALES
A) PADECE ACTUALMENTE ALGUNA ENFERMEDAD?
SI _____ NO ______
B) EN LOS ÚLTIMOS 24 MESES
1. HA CONSULTADO CON ALGÚN MÉDICO?
SI _____
NO ______
2. HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD POR MÁS DE 4 DIAS CONTINUOS? SI _____ NO _____
C) ESTÁ USTED SUJETO A CUALQUIER TIPO DE TRATAMIENTO MÉDICO?
D) PRUEBAS ESPECIALES DE LABORATORIO PARA DETECTAR SIDA?
E) HA RECIBIDO TRANSFUSIONES DE SANGRE?
SI _____ NO _____
SI _____ NO _____
SI ______ NO ______
F) HA CONSULTADO POR ALGUNA ENFERMEDAD INFECCIOSA DE TRANSMISIÓN SEXUAL?
SI _____
NO _______
6. PADECE O HA PADECIDO DE:
A) ALGÚN SOPLO EN EL CORAZÓN?
SI _____
NO ____
B) DOLOR EN EL PECHO O EN EL TORAX?
SI _____
NO ____
C) INFARTO EN EL CORAZÓN?
SI _____
NO ____
D) ALGUNA OTRA ENFERMEDAD DEL CORAZÓN?
SI _____
NO ____
E) ENFERMEDADES DE LA CIRCULACIÓN?
SI _____
NO ____
F) PRESIÓN ARTERIAL ALTA?
SI _____
NO ____
G) BRONQUITIS CRÓNICA?
SI _____
NO ____
H) ASMA?
SI _____
NO ____
I ) TUBERCULOSIS?
SI _____
NO ____
J) ÚLCERA DEL ESTÓMAGO?
SI _____
NO ____
K) ÚLCERA DEL DUODENO?
SI _____
NO ____
L) ENFERMEDADES DEL HIGADO?
SI _____
NO ____
M) ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR?
SI _____
NO ____
N) ENFERMEDADES DEL INTESTINO, COLON O RECTO?
SI _____
NO ____
O) ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES?
SI _____
NO ____
P) ENFERMEDADES DE LA PRÓSTATA?
SI _____
NO ____
Q) ENFERMEDADES DE LA VEJIGA?
SI _____
NO ____
R) DIABETES?
SI _____
NO ____
S) ALGÚN TUMOR?
SI _____
NO ____
T) CÁNCER?
SI _____
NO ____
U) PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO O CONVULSIONES?
SI _____
NO ____
V) PARÁLISIS?
SI _____
NO ____
W) TRASTORNOS NERVIOSOS O MENTALES?
SI _____
NO ____
X) ENFERMEDADES DE LOS HUESOS O LAS ARTICULACIONES?
SI _____
NO ____
Y) ALGUNA OTRA ENFERMEDAD?
SI _____
NO ____
Z) ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA?
SI _____
NO ____
A) ENFERMEDADES EN LOS PECHOS?
SI _____
NO ____
B) ENFERMEDADES EN LOS OVARIOS?
SI _____
NO ____
C) ENFERMEDADES EN LA MATRIZ?
SI _____
NO ____
D) CÁNCER MAMARIO O ANTECEDENTES FAMILIARES?
SI _____
NO ____
E) ESTÁ EMBARAZADA?
SI _____
NO ____
7. EN CASO DE SER MUJER, PADECE O HA PADECIDO DE:
MESES _____________
F) ANTECEDENTES GINECO-OBSTRETICOS:
NUMERO DE EMBARAZOS:
_____________________
NUMERO DE PARTOS: (INDICAR LA EDAD QUE TENIA AL NACIMIENTO DE SU PRIMER HIJO) : _______________________
NUMERO DE CESAREAS: _____________________
NUMERO DE ABORTOS: ______________________
G) ALIMENTA A SUS HIJOS CON LECHE MATERNA?
SI _____
NO ____
(EN CASO NEGATIVO SEÑALAR EL MOTIVO) ___________________________________________________________________________________________________________________
H) PRUEBAS GINECOLÓGICAS
LE HAN PRACTICADO ALGUNA MAMOGRAFIA?
SI _____
NO ____
(EN CASO AFIRMATIVO SEÑALAR LA FECHA, EL MOTIVO Y LOS RESULTADOS)
SE HA PRACTICADO EL EXAMEN DEL PAPANICOLAOU?
SI _____
NO ____
( EN CASO AFIRMATIVO SEÑALAR LA FECHA DEL ÚLTIMO EXAMEN PRACTICADO, LOS RESULTADOS Y LA FRECUENCIA CON LA QUE SE LE HA
RECOMENDADO QUE PRACTIQUE DICHO ESTUDIO) ____________________________________________________________________________________________________________________
8. ALGUNA VEZ LE HAN PRACTICADO:
A) ELECTROCARDIOGRAMAS?
SI _____
NO ____
B) ANÁLISIS O PRUEBAS DE LABORATORIO?
SI _____
NO ____
C) RADIOGRAFÍAS?
SI _____
NO ____
SI _____
NO ____
9. ALGUNA VEZ HA ESTADO HOSPITALIZADO?
10. MÉDICO QUE ACOSTUMBRA CONSULTAR:
NOMBRE: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. ESTATURA: ________________ CMS
LO MIDIÓ USTED?
SI ____ NO ____
PESO: ______________________ KGS.
LO PESÓ USTED?
SI ____ NO ____
2. PERIMETROS:
DEL TORAX A NIVEL DEL APENDICE XIFOIDES
A) DEL ABDOMEN A NIVEL DEL OMBLIGO ______________ CMS.
3. PULSO:
A) FRECUENCIA EN EL MINUTO COMPLETO ____________ CMS.
B) ES RITMICO?
SI ____ NO ____
C) NUMERO DE EXTRASISTOLES POR MINUTO ______________
EN CASO DE EXTRASISTOLES PRACTICAR LA PRUEBA DE ESFUERZO
4. PRESIÓN ARTERIAL (MÉTODO AUSCULTATORIO)
A) SISTOLICA ___________________________________________
B) DIASTOLICA ( 5a FASE) ________________________________
EN CASO DE ENCONTRAR CIFRAS SUPERIORES A LOS 140/95 HACER DOS LECTURAS ADICIONALES
5. EXAMEN CARDIOVASCULAR
EXISTE:
CRECIMIENTO CARDIACO
SOPLO CARDIACO
SI ____ NO ____
DISNEA SI _____ NO ____
SI ____ NO ____
EDEMA
SI _____ NO ____
ODONTOGRAMA
SUPERIOR
IZQUIERDA
DERECHA
AUSENCIA: ________________________________________________________
PROTESIS: ___________________________________________________________
AMALGAMA: ________________________________________________________
NOMBRE Y TELEFONO DE SU DENTISTA:
INFERIOR
ANTE CUALQUIER RESPUERTA AFIRMATIVA, DAR AL MARGEN LA MAYOR INFORMACIÓN POSIBLE
1. ALGUNA ANORMALIDAD EN SU ASPECTO?
SI ___
NO ___
2. EXISTE DISNEA?
SI ___
NO ___
3. EXISTE ALGUNA DEFORMIDAD?
SI ___
NO ___
4. FALTA ALGUN MIEMBRO O PARTE DE ÉL?
SI ___
NO ___
5. HAY PARALISIS O PARESIAS?
SI ___
NO ___
6. HAY MOVIMIENTOS ANORMALES?
SI ___
NO ___
7. LA MARCHA ES ANORMAL?
SI ___
NO ___
8. SE APRECIA ALGUN TRASTORNO PSIQUICO?
SI ___
NO ___
9. EXISTE ALGUNA ANORMALIDAD?
SI ___
NO ___
A) EN EL ESTADO ANATOMICO DE LOS OJOS?
SI ___
NO ___
B) EN LA VISIÓN DE CADA OJO?
SI ___
NO ___
C) EN LA AUDICIÓN DE CADA OIDO?
SI ___
NO ___
D) EN LA CAVIDAD BUCAL Y LA FARINGE?
SI ___
NO ___
SI ___
NO ___
E) EN EL CUELLO (GANGLIOS, TIROIDES, INGURGITACIÓN
YUGULAR, ARTERIAS)
F) EN EL TORAX (INSPECCIÓN, AUSCULTACIÓN)?
SI ___
NO ___
SI ___
NO ___
SI ___
NO ___
SI ___
NO ___
SI ___
NO ___
G) EN LA COLUMNA VERTEBRAL (DEFORMIDAD, DOLOR,
LIMITACIÓN FUNCIONAL)?
H) EN EL ABDOMEN (INSPECCIÓN PALPACIÓN, DOLOR,
VISCEROMEGALIAS, ASCITIS)?
I) EN LAS EXTREMIDADES (VARICES, ULCERAS, EDEMA,
ARTICULACIONES, ARTERIAS, REFLEJOS PATELAR)?
10. CONOCE USTED EN EL EXAMINADO ALGUN FACTOR EN SUS
HABITOS, ANTECEDENTES, ETC. QUE PUEDA INFLUIR
NEGATIVAMENTE EN EL RIESGO?
11. CONSIDERA USTED EL ESTADO DE LA SALUD DEL SOLICITANTE COMO:
NORMAL _____
DUDOSO _____
ANORMAL __________
SI ___
NO ___
CERTIFICO HABER EXAMINADO AL SOLICITANTE CUYA FIRMA APARECE AL CALCE DE SUS DECLARACIONES
NOMBRE COMPLETO DEL EXAMINADOR
R.F.C.
DOMICILIO
No. DE CEDULA PROF.
S.S.A.
FIRMA