PLANILLA DE CONTROL DE SALUD
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GLASGOW COLLEGE NIVEL SECUNDARIO PLANILLA DE CONTROL DE SALUD Datos Personales Apellido:............................................................................ Nombres:........................................................................... Domicilio:......................................................................... Localidad:......................................................................... Tel: (Particular/Trabajo de los padres/Celulares)............. ........................................................................................... Edad:................. Fecha de Nacimiento: ......./......./....... Año............. Sec................. Turno.................................... Obra Social:....................................................................... Nº de afiliado/a:................................................................. Centro más cercano dónde llevarlo en caso de emergencia:........................................................................ 1. ¿Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o 10. ¿Ha tenido alguna vez algún tipo de infecciosos agudos? cirugía?............................................................................... ........................................................................................... 11. En relación con el ejercicio (durante o después), ha 2. ¿Padece alguna de las siguientes enfermedades?: padecido alguna vez: Diabetes............................................................................. Desmayos................................................................... Convulsiones..................................................................... Mareos........................................................................ Desmayos reiterados......................................................... Dolor torácico............................................................. Cardiopatías congénitas.................................................... Mayor cansancio que sus compañeros........................ Hernias............................................................................. Palpitaciones o extrasístoles....................................... Fiebre Reumática............................................................. 12. ¿Ha padecido alguna vez? 3. Ha padecido en fecha reciente Hipertensión arterial......................................................... Hepatitis (60 días)............................................................. Colesterol elevado............................................................. Parotiditis (30 días)........................................................... Soplos cardíacos ............................................................... Varicela (30 días)............................................................. ¿Ha tenido parientes menores de 50 años fallecidos por Sarampión (30 días)......................................................... cardiopatías o muerte súbita?............................................. Mononucleosis Infecciosa (30 días)................................ ¿Fue rechazado alguna vez para el deporte por Esguinces o luxaciones.................................................... problemas cardíacos? ........................................................ Fracturas óseas (60 días).................................................. Miocarditis (30 días)........................................................ 13. ¿Tiene tos, sibilancias, o trastornos para respirar durante o después del ejercicio? 4. ¿Padece algún tipo de alergia?..................................... ........................................................................................... (Ej: polen, medicamentos, alimentos, picaduras de Asma ................................................................................ insectos) ........................................................................... ¿Alergias con el cambio de estación que requieran .......................................................................................... tratamiento? ...................................................................... 5. ¿Medicación de uso específico por alguna enfermedad? (píldoras, inhaladores)...................................................... .......................................................................................... 6. ¿Usa anteojos recetados? ............................................. 7. ¿Recibe algún tratamiento ortopédico? ....................... .......................................................................................... 8. ¿Recibe otro tipo de tratamiento? (Indique especialidad, nombre y teléfono del profesional que lo atiende) ............................................................................ .......................................................................................... 9. ¿Padece algún problema en la piel? (acné, prurito, verrugas, micosis, eczemas) ............................................ .......................................................................................... 14. ¿Presenta algún órgano único? (Ej: riñón, testículo, ovario, etc.) ....................................................................... Detalle respuestas afirmativas: ......................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... Declaro por la presente que según mi conocimiento, las respuestas dadas son completas y correctas. ................................................ Firma del padre/madre/tutor ............................................................. Aclaración y tipo /Nº de Documento ........../.........../.......... Fecha Apellido: Fecha de Nacimiento: Nombres: Edad: D.N.I.: Sexo: EXAMEN MÉDICO Contestar datos positivos Se solicitan los estudios complementarios en cada profesional considere pertinente. Peso:.................................................... Talla:................................................... Presión Arterial:.................................. Examen Otorrinolaringologico Examen Odontológico Examen Oftalmológico Examen Cardiovascular Examen Respiratorio Examen Abdominal Examen Genital Examen Psicológico Examen Dermatológico Examen Músculo Esquelético Estado Nutricional El o la niño/a _______________________se encuentra apto para realizar actividades físicas acorde a su edad y entrenamiento físico. Firma del Médico Nº de Matrícula
