Examen de Salud 2016
Anuncio
UNIVERSIDAD CHAMPAGNAT COLEGIO UNIVERSITARIO COLEGIO UNIVERSITARIO SANTA MARIA PS-83 SANTA MARIA Universidad Champagnat EXAMEN DE SALUD LA PRESENTE FICHA DEBERÁ SER ENTREGADA COMO MÁXIMO LA PRIMERA SEMANA DE CLASES Nombre y Apellido del Alumno: ........................................................ Año: .........División: ........ Turno: ..............Dirección: ......................................................... Teléf. del Padre: ...................... Teléf. de la Madre: .................. Otros: ............................. Edad: ......... Grupo Sanguíneo: .......... Examen General NORMAL ANORMAL OBSERVACIONES PESO TALLA MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES COLUMNA AUSCULTACIÓN CARDÍACA TENSIÓN ARTERIAL PULSO RESPIRACIÓN ABDOMEN ZONA CRURAL ZONA INGUINAL PREPUCIO TESTÍCULO PUBERTAD Antecedentes médicos importantes SI NO OBSERVACIONES DIABETES BRONQUITIS REPETIDAS ALERGIAS ¿CUÁL? ¿QUÉ MEDICAMENTO UTILIZA? MEDICAMENTOS ALIMENTOS PICADURAS OTRAS ¿Cómo actúa la Familia?: ............................................................................................................ En caso de no encontrar a los padres ¿qué conducta hay que tomar? ....................................... ASMA: ¿Cómo actúa la Familia?: ............................................................................................................ ¿Qué medicamentos utiliza?: ...................................................................................................... En caso de no encontrar a los padres ¿qué conducta hay que tomar? ....................................... ..................................................................................................................................................... CEFALEAS: ¿Con qué frecuencias las padece?: .............................................................................................. ¿De qué intensidad son?:............................................................................................................. ¿Qué medicación toma?: ............................................................................................................. CONVULSIONES: ¿Desde cuando?: .......................................................................................................................... ¿Cada cuanto?: ............................................................................................................................. ¿Cómo son?:................................................................................................................................. ¿Qué hacer?: ................................................................................................................................ SI NO OBSERVACIONES FIEBRE REUMÁTICA TRAUMATISMO DE CRÁNEO CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS LIMITACIONES PARA EJERCICIOS FÍSICOS OPERACIONES FRACTURAS TRANSTORNOS VISUALES TRANSTORNOS ALIMENTICIOS CHAGAS TUBERCULOSIS QUEMADURAS INTOXICACIONES ACCIDENTES ¿De qué tipo?: .............................................................................................................................. ¿Hace cuanto tiempo?: ................................................................................................................ ¿Qué secuelas les dejó?: .............................................................................................................. ENFERMEDADES ACTUALES SI NO OBSERVACIONES ¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? ¿CUÁL? ¿CÓMO SE MANIFIESTA? ¿NECESITA CUIDADOS ESPECIALES? ¿CUÁLES? ¿TOMA MEDICACIÓN? ¿CUÁL? ¿DESDE CUANDO Y HASTA CUANDO? COBERTURA MÉDICA En caso de tener que trasladar a un centro asistencial: ¿Qué cobertura médica tiene?: .................................................................................................... ¿A qué lugar debe trasladarse?: ................................................................................................... Teléfonos de apoyo:..................................................................................................................... ¿A quién se debe llamar si no se encuentra a los padres en caso de emergencia: ..................... NOMBRE Y APELLIDO TELÉFONO D.N.I. REGISTRO DE FIRMAS AUTORIZACIÓN Por la presente autorizo que mi hijo/a: ......................................................... Reciba atención médica o sea trasladado a un centro asistencial en caso de emergencia. Lugar y fecha: ...................................................... Aclaración NºDocumento Firma del Padre, Madre o Tutor Certifico que el/la alumno/a se encuentra apto/a para realizar actividad física – deportiva. Aclaración NºDocumento Firma del profesional IMPORTANTE: A la presente cartilla deberá adjuntarse fotocopia de certificado de vacunación y buco-dental. Ergometría o Electrocardiograma.
