HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA: TRATAMIENTO

Capítulo
9
Hemorragia digestiva alta
no varicosa: tratamiento
Càndid Villanueva
Unidad de Sangrantes. Servicio de Patología Digestiva.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
CIBERehd, Instituto de Salud Carlos III.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha producido un descenso de la mortalidad asociada a
la hemorragia digestiva alta (HDA) no varicosa, que en la actualidad se sitúa
en tasas inferiores al 5%. Este descenso puede atribuirse al desarrollo de la
endoscopia terapéutica y a la mejora en las medidas de soporte en el marco de
una atención multidisciplinar.
La causa más frecuente de HDA sigue siendo la úlcera péptica (> 50%). Las lesiones erosivas de la mucosa gastroduodenal representan otra causa frecuente
y generalmente se asocian con hemorragia de menor gravedad potencial, debido a que están confinadas a la mucosa donde no hay vasos de grueso calibre.
La hemorragia por úlcera péptica cede de forma espontánea en más del 80%
de casos sin ningún tratamiento específico. Aunque la persistencia o recidiva
hemorrágica siguen siendo un factor determinante de mortalidad, en la actualidad la mortalidad se asocia con mayor frecuencia a otros factores como la
edad avanzada y la presencia de comorbilidades.
La definición de los estigmas endoscópicos de HDA ha permitido estratificar el
pronóstico. La presencia de sangrado arterial activo se asocia con recidiva hemorrágica en más del 85% de los casos, mientras que la presencia de un vaso
visible no sangrante se asocia con recidiva en un 35% al 55%. El tratamiento
endocópico resulta útil y está por tanto indicado en presencia de estos estigmas. En contraste, la ausencia de estigmas de hemorragia comporta un riesgo
de recidiva despreciable, al igual que ocurre cuando sólo se identifican signos
indirectos de hemostasia (< 10%). En tal caso puede plantearse un tratamiento
ambulatorio, salvo que existan comorbilidades relevantes o complicaciones
que justifiquen el ingreso.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
MEDIDAS GENERALES
ALGORITMO 1
1. El tratamiento de la HDA no varicosa incluye medidas genéricas para estabilizar la situación hemodinámica, y un tratamiento específico según la etiología.
2. La historia y el examen físico proporcionan información esencial para confirmar la hemorragia, evaluar su magnitud y orientar su etiología (ver capítulo 8).
3. La aspiración del contenido gástrico mediante SNG, puede ser útil cuando
existen dudas sobre la presencia de hemorragia y en casos de HDA grave (especialmente cuando se exteriorizan en forma de hematemesis). La aspiración del contenido hemático puede ayudar a mejorar las condiciones para la endoscopia y atenuar el
riesgo de broncoaspiración. Con idénticos objetivos se debe considerar la administración i.v de eritromicina previa a la endoscopia (por su efecto procinético) en caso
de hematemesis, vómitos en poso de café o aspirado hemático por SNG.
4. La reposición de la volemia debe ajustarse a las siguientes recomendaciones:
A. Disponer de un buen acceso venoso con al menos 2 cánulas i.v. cortas y
de grueso calibre (16G o 14G) para una rápida infusión de líquidos. En casos de
hemorragia grave es prudente monitorizar la PVC, especialmente en pacientes con
riesgo de insuficiencia cardiaca.
B.
La volemia se debe reponer con cristaloides o coloides a un ritmo adecuado
para evitar la hipoperfusión. Ello se consigue manteniendo PAS > 100 mmHg, PVC
entre 0 y 5 mmHg y diuresis > 30 ml/hora. Una reposición excesiva de la volemia
podría favorecer la recidiva hemorrágica. No es necesaria la transfusión de UCH
para reponer la volemia (ver capítulo 12).
5. Cruzar y reservar al menos 4 UCH. La transfusión de UCH se debe indicar
para tratar la anemia, cuando la Hb desciende por debajo de 7 g/dl, con el objetivo
de mantenerla alrededor de 8 g/dl (Hto. sobre 24%). Dependiendo de factores
como la comorbilidad (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca o respiratoria)
se puede indicar la tansfusión de UCH con Hb < 8 g/dl. También en casos de hemorragia exanguinante debe ser más alto el umbral transfusional.
6. Debe corregirse cualquier deterioro de la hemostasia. En caso de politrans-
fusión (6 o más concentrados en 24 horas) valorar la transfusión de plasma fresco,
adecuando su indicación a las pruebas de coagulación. En pacientes anticoagulados se debe administrar 10 mg de Vit K i.v. En estos pacientes, en caso de hemorragia masiva, debe considerarse la utilización de crioprecipitados. La anticoagulación puede reiniciarse tan pronto como se controle la hemorragia, dependiendo
del balance riesgo/beneficio. Hasta que se reinicie puede ser útil el empleo de
heparina a dosis profilácticas.
7. El inicio precoz de una perfusión i.v. de IBP (p.e. omeprazol: bolus de 80 mg
seguido de una infusión contínua de 8 mg/hora) disminuye la tasa de sangrado
activo y el requerimiento de tratamiento endoscópico.
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9 - Hemorragia digestiva alta no varicosa: tratamiento
1
Evaluación inicial urgente
2
2
•
•
•
•
•
•
Anamnesis
Comorbilidades
Hábitos tóxicos
Hepatopatía crónica
Fármacos gastroerosivos
Anticoagulantes o
antiagregantes
Discrasias sanguíneas
Determinaciones analíticas
Hemoglobina (hemograma), urea,
creatinina, PFH, coagulación (incluyendo
INR y plaquetas)
•
•
•
•
•
Exploración
Confirmar signos de HDA:
tacto rectal y SNG
TA y FC
Evaluar signos de baja
perfusión: nivel de
conciencia
Coloración de la piel
Evaluar estigmas de
hepatopatía crónica
3
SNG (casos especiales)
Medidas terapéuticas iniciales
4
Reposición de la volemia
• Acceso venoso apropiado
• Cristaloides y coloides
• Monitorización de la
respuesta
6
Transfusión
• Sangre en reserva en el
banco de sangre
• Transfusión restrictiva
(Hto.< 21%, Hb < 7 g/l)
• Utilizar UCH con pruebas
cruzadas
5
Corrección trastornos de hemostasia
(plasma/plaquetas/vitamina K) y
hiperdescoagulación, politransfusión (≥ 6 UCH) y
coagulopatías
Medidas farmacológicas iniciales
Sospecha de HTP
Iniciar fármacos vasoactivos
Profilaxis antibiótica
Sospecha de úlcera péptica
Iniciar IBP
7
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
ALGORITMO 2
1. La endoscopia es imprescindible para identificar la lesión sangrante y es-
tablecer el pronóstico. Permite aplicar tratamiento hemostático y ayuda a tomar
decisiones sobre la pertinencia del ingreso (los pacientes con lesiones de bajo
riesgo pueden ser dados de alta precozmente). Debe realizarse tan pronto como
sea posible, tras obtener la estabilidad hemodinámica, e idealmente durante las
6-12 primeras horas. Por el contrario, en pacientes con síndrome coronario agudo o con sospecha de perforación puede ser necesario diferir la endoscopia.
2. El tratamiento endoscópico está indicado en úlceras con hemorragia activa
o con un vaso visible no sangrante. En estos casos, el tratamiento endoscópico
reduce el riesgo de resangrado, la necesidad de cirugía urgente y la mortalidad
3. Cuando se detecta un coágulo adherido debe aplicarse lavado con objeto
de desprenderlo y realizar o no tratamiento según el signo subyacente. En caso
de que el coágulo no se desprenda con el lavado, el tratamiento endoscópico es
seguro y puede reducir la tasa de recidiva hemorrágica.
4. El tratamiento hemostático no está indicado en pacientes con lesiones de
bajo riesgo, es decir aquellas sin estigmas o con presencia de manchas planas de
hematina.
5. El tratamiento más empleado consiste en métodos térmicos y de inyección,
habitualmente con adrenalina al 1/10.000. Con ellos se consigue el control del sangrado en más del 95% de los casos. También mejoran los requerimientos transfusionales, la duración de la estancia hospitalaria y la supervivencia. La monoterapia
con inyección de adrenalina consigue resultados subóptimos y debe asociarse a un
2º método hemostático, como la inyección de un agente esclerosante, un método
térmico de contacto o la implantación de clips. Otras terapias como el argón plasma
pueden ser útiles en el tratamiento de lesiones que sangran de forma difusa como el
watermelon o las lesiones actinícas. La revisión endoscópica electiva sistemática no
es útil. Algunos estudios sugieren que pudiera serlo cuando el riesgo de fracaso del
primer tratamiento es alto, como en úlceras de gran tamaño, localizadas en la cara
posteroinferior del bulbo, o con importante pérdida hemática inicial.
6. La asociación de IBP en infusión endovenosa mejora la eficacia del trata-
miento endoscópico. De hecho, en pacientes con estigmas endoscópicos de alto
riesgo, el tratamiento combinado (IBP en infusión endovenosa contínua + terapia
endoscópica) reduce el riesgo de recidiva hemorrágica y la mortalidad.
7.
Cuando el tratamiento endoscópico fracasa (15-20% en casos con estigmas de alto riesgo), un 2º tratamiento endoscópico reduce la necesidad de cirugía, sin aumentar la mortalidad ni el riesgo de complicaciones.
8. Ante el fracaso de un 2º tratamiento endoscópico debe indicarse la cirugía.
La embolización arterial percutánea es una alternativa especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
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9 - Hemorragia digestiva alta no varicosa: tratamiento
Evidencia/sospecha hemorragia digestiva de origen ulceroso
IBP e.v. (bolus 80 mg+infusión 8 mg/hora)
1
ENDOSCOPIA URGENTE
hemorragia por úlcera
estigmas de hemorragia
2
2
Sangrado activo
Vaso visible no
sangrante
3
5
Coágulo adherido
Tratamiento endoscópico
Inyección de adrenalina
1/10.000 junto con:
método térmico, clips,
inyección de trombina o de
esclerosante
4
Desprenderlo
Ausencia signos/
signos indirectos
6
+ Mantener tratamiento con IBP
7
Control de la
hemorragia
Fracaso
Valorar tratamiento
ambulatorio con IBP v.o.
2º. Tratamiento
endoscópico
8
Fracaso
CIRUGÍA/Tratamiento
angiográfico
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Figura. Técnicas endoscópicas de hemostasia: A) esclerosis de úlcera gástrica subcardial;
B) termocoagulación; C) endoclip sobre el “vaso visible” en una úlcera duodenal;
D) tratamiento con bandas elásticas de una lesión vascular gástrica subcardial.
Errores comunes en la práctica clínica
1. A menudo existe una sobreindicación en las medidas correctoras de la
anemia aguda posthemorrágica, abusando de la transfusión. La reposición de la
volemia ha de realizarse siempre de una forma cautelosa. La presente edición de
esta obra incluye un capítulo (capítulo 12) donde el lector puede consultar las
indicaciones y riesgos de la transfusión sanguínea.
2. La inyección de adrenalina en monoterapia no alcanza las tasas de efi-
cacia de un tratamiento endoscópico combinado (doble terapia) incluyendo la
inyección de una sustancia esclerosante, la aplicación de un método térmico o
la colocación de un clip.
80
9 - Hemorragia digestiva alta no varicosa: tratamiento
3. Ante el fracaso de un 1º tratamiento endoscópico, especialmente en pa-
cientes con estigmas de alto riesgo de resangrado, debería establecerse comunicación con el cirujano, con independencia de que estos pacientes pueden
beneficiarse de un 2º tratamiento endoscópico. Existe el riesgo de supravalorar
las posibilidades del tratamiento conservador, y en determinadas circunstancias
puede resultar más expeditiva la actuación del cirujano.
Tabla 1. Medidas terapéuticas en la hemorragia digestiva alta
Reposición de la volemia
• Acceso venoso: 2 vías periféricas gruesa (16 o 14G)
• Reposición rápida con cristaloides/coloides (PAS > 100 mmHg, PVC 0-5 mmHg,
diuresis > 30 ml/hora)
• Evitar una expansión excesiva de la volemia
• Transfundir UCH con Hb < 7 g/dl a excepción de HDA exanguinante
Prevención de complicaciones
• Infecciones bacterianas
– Iniciar antibióticos desde el ingreso en pacientes con cirrosis
– Usar quinolonas, o ceftriaxona (o similar) si Child-Pugh avanzado
• Insuficiencia renal
– Reposión sucifiente de la volemia (PAS > 100 mmHg, PVC 0-5 mmHg, diuresis
> 30 ml/hora)
• Broncoaspiración
– Valorar intubación traqueal (si coma o hemorragia masiva) sobre todo para
gastroscopia
– Uso de procinéticos (eritromicina) previo a la endoscopia (si hematemesis
copiosa…)
– Valorar uso empírico de sonda nasogástrica
• Deterioro del estado nutricional
– Aconsejable ayuno 12-24 horas tras tratamiento endoscópico
– Reinicio inmediato de la dieta en caso de lesiones de bajo riesgo
Tratamiento hemostático
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Tabla 2. Opciones de tratamiento endoscópico de la HDA no varicosa
Métodos térmicos
• Métodos de contacto:
– Electrocoagulación monopolar
– Electrocoagulación bipolar/multipolar
– Termocoagulación: sonda de calor (heater probe)
• Métodos que actuan a distancia:
– Fotocoagulación con láser (argón láser, Nd:YAG láser)
– Gas argón
– Micro-ondas
Métodos de inyección
• Sustancias no esclerosantes:
– Adrenalina, suero fisiológico
• Sustancias esclerosantes:
– Polidocanol, alcohol absoluto, etanolamina, tetradecil sulfato
– Adhesivos tisulares (bucrilato, cianocrilato)
– Inductores del coágulo de fibina (trombina, cola de fibrina [fibrinógeno +
trombina])
Métodos mecánicos
• Clips hemostáticos, endoloops, bandas elásticas
BiblIografía
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