UGC DE FARMACIA IMPRESO: MEDICAMENTOS DE USO

GERENCIA ÁREA SANITARIA IV
HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE
ASTURIAS
UGC DE FARMACIA
IMPRESO: MEDICAMENTOS DE USO RESTRINGIDO
DAPTOMICINA (Cubicín
)
Etiqueta identificativa del paciente
POSOLOGIA:
Daptomicina IV, ..........mg/24 h
JUSTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD
Endocarditis derecha por SAMR
Bacteriemia por SAMR con fracaso terapéutico y/o CMI >1 a Vancomicina.
Bacteriemia por catéter no sustituible en pacientes no ingresados.
Alergias y/o toxicidad renal/hematológica a Vancomicina y Linezolid.
Paciente en hemodiálisis en una de las siguientes situaciones (marcar):
Catéteres venosos centrales permanentes (o transitorios qu nos se puedan retirar
por no disponer de otro acceso)
Sospecha fundada de infección por SAMR
Ingreso en los últimos tres meses por un cuadro similar
Cultivos previos SAMR (+) con CMI para Vancomicina>1
Sospecha de endocarditis
Antecedentes de alergia o intolerancia (hombre rojo) a vancomicina.
OBSERVACIONES
PRESCRIPTOR
.............................................................
FIRMA
FECHA
....../...../.......
Debe presentarse este impreso la primera vez que se solicite el medicamento para un paciente