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CIENCIA Médica
CASOS CLÍNICOS
SÍNDROME DEL HOMBRE ROJO POR VANCOMICINA
REPORTE DE CASO
Autores: Nadir Peggy Ortiz Namur, Patricia Elizabeth Ortuño Lazarte, Suleydi Paniagua Sánchez
Asesor: Dr. Rommer Alex Ortega Martinez
RESUMEN
La infusión rápida de la vancomicina puede
producir, durante y después de su administración
el llamado “síndrome del hombre rojo” (S.H.R.)
que cursa con la aparición de parestesias, prurito
intenso y una erupción maculopapular en la parte
superior del cuello, cara y extremidades, que
puede asociarse a un edema generalizado.
A continuación presentamos el caso clínico de
una paciente que tenía el antecedente de dos
cirugías valvulares previas, actualmente recibía
tratamiento antibiótico para una endocarditis
infecciosa de válvula protésica, inicialmente en
forma hospitalaria y luego ambulatoriamente
con vancomicina. Secundariamente presento una
reacción adversa medicamentosa compatible
con el SHR, este caso refleja la importancia de
un manejo adecuado de los fármacos, y del
conocimiento sobre las actitudes a tomar frente a
estas situaciones.
Palabras clave: Endocarditis, síndrome del hombre
rojo, vancomicina
ABSTRACT
The quick infusion of the vancomycin can take
place, during and after its administration the call
“the red man's syndrome” (SHR) that goes on with
the parestesias appearance, intense pruritus and an
maculopapular eruption in the superior part of the
neck, face and extremities, and it can associate
with widespread edema.
Next we present the clinical case of a patient
that had the antecedent of two previous valvular
surgeries, at the moment he/she received antibiotic
treatment for an infectious endocarditis of protesic
valve, initially in hospital form and then ambulatory
with vancomycin. Secondarily I present/display
a compatible pharmacological adverse reaction
with the SHR, this case reflects the importance of
a handling adapted of drugs, and the knowledge
on the attitudes to take these situations as opposed
to.
Key words: Endocarditis, red man's syndrome,
vancomycin.
INTRODUCCIÓN
La vancomicina es un antibiótico glicopéptido, que
ejerce su acción sobre la pared celular bacteriana.
Su uso terapéutico está indicado en: infecciones
graves
producidas
por
microorganismos
grampositivos resistentes a los antibióticos betalactámicos, tales como abscesos cerebrales,
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endocarditis bacteriana, infecciones óseas,
erisipela, meningitis y septicemia. Además en el
tratamiento de las infecciones producidas por:
Staphylococcus aureus meticilin resistentes (MRSA),
Staphylococcus coagulasa negativos, incluido
Staphylococcus epidermidis (MRSE) y Enterococcus
sp. resistentes a penicilinas1. La vancomicina en
combinación con gentamicina, es una alternativa
para el tratamiento de endocarditis enterocócica
en pacientes con alergia a penicilina2,3. En el caso
de una endocarditis protésica valvular, se debe
asociar dos o tres antibióticos, si es resistente a
meticilina el tratamiento se inicia con vancomicina
y gentamicina 3.
La vancomicina parenteral puede ser administrada
por vía oral en el tratamiento de la colitis
pseudomembranosa y enterocolitis estafilocócica,
pero no es eficaz por vía oral en el tratamiento de
otro tipo de infecciones1,4.
Dosificación: 1 gr cada 12 horas, con función renal
normal. En niños 10-15 mg/Kg, hasta 40 mg/Kg
dividido en tres dosis 2,3,4. La eficacia y toxicidad
de la vancomicina están relacionadas con las
concentraciones plasmáticas del fármaco. El
rango terapéutico oscila entre 5 y 10 μg/ml para la
concentración mínima (Cmin, determinada al final
del intervalo de administración). La concentración
máxima (Cmax, determinada unas 3 horas después
del inicio de la administración intravenosa) no
debe ser superior a los 40 μg/ml 1.
Duración del tratamiento: Dependerá de la
gravedad de la infección y de la respuesta clínica
del paciente. En el caso de la endocarditis
estafilocócica la duración del tratamiento no será
inferior a 3 semanas 1.Se recomienda vigilar la
concentración sanguínea para decir la frecuencia
con la que se deba administrar, para lograr la
concentración terapéutica deseada 2,4
Forma de administración: Por vía intravenosa. La
reconstitución debe realizarse en el momento
de su empleo. Puesto que los efectos adversos
que se producen durante la administración están
relacionados con la concentración y la velocidad
de administración, la dosis debe diluirse hasta una
concentración máxima de 5 mg/ml y administrarse
lentamente. El tiempo de administración será igual
o superior a una hora 1,2,3.
Reacciones adversas: Se encuentran en cerca del
10% de los casos y la mayor parte son menores
2
. Durante la infusión rápida de vancomicina o
después de ésta, los pacientes pueden manifestar
reacciones anafilactoides, incluida hipotensión,
fiebre medicamentosa, náuseas, escalofríos,
eosinofilia, exantemas, fiebre, sibilancias, disnea,
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urticaria o prurito, dolor y espasmo muscular del
pecho y la espalda, incluso dermatitis exfoliativa,
síndrome de Steven-Johnson y más raramente
vasculitis. La vancomicina puede producir el
llamado “síndrome de cuello rojo” o del “hombre
rojo” que cursa con la aparición de parestesias,
prurito intenso y una erupción maculopapular en
la parte superior del cuello, cara y extremidades. En
general estas reacciones cesan en 20 minutos, pero
pueden persistir varias horas y se relacionan con la
velocidad de administración y la concentración de
la solución. Cuando la vancomicina se administra
en infusión diluida lenta durante 60 minutos, tales
eventos son poco frecuentes 2,3,4.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 64 años de edad, con
antecedente alérgico a la penicilina. En 1983, por
una cardiopatía reumática crónica, fue sometida
en el exterior, a un reemplazo valvular mitral por
una prótesis biológica Carpentier Edwards # 31.
En 1994 fue sometida a Reemplazo valvular mitral
por prótesis mecánica a hemidiscos St Jude # 29,
reemplazo valvular aórtico por prótesis mecánica
a hemidiscos St Jude # 19 HP y reemplazo valvular
tricúspideo por prótesis biológica Biocor # 29.
El cuadro actual se inicio en abril de este año,
luego de haber recibido tratamiento para una
infección urinaria con ciprofloxacina por 10 días;
luego presentó alzas térmicas no cuantificadas
de predominio vespertino, asociado a diaforesis,
astenia, hiporexia y una disnea de medianos
esfuerzos. Con el diagnóstico de una endocarditis
infecciosa de válvula protésica tardía, con
vegetaciones en el velo septal de la válvula
tricuspidea y en la pared posterior de la aurícula
derecha, recibió tratamiento antimicrobiano con
vancomicina asociado a gentamicina por 18 días,
luego recibió en forma ambulatoria vancomicina
por 11 días mas, pero progresivamente presento
una reacción alérgica cutánea, caracterizado por
prurito intenso, petequías y eritema maculo-papular
en región cervical durante su administración,
que cedió parcialmente con antihistamínicos.
Se suspende la dosis de vancomicina y se inicia
ciprofloxacina VO.
Posteriormente presento
una progresión del cuadro con expansión de la
reacción cutánea a la región anterior de abdomen,
extremidades y región toracica (fig.1,2,3) con
discreto edema facial (fig. 4); por la persistencia del
FIGURA 2: Lesiones en miembros inferiores
FIGURA 3: Brazo con lesiones petequiales.
FIGURA 4: Ros
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Rostro
paciente.
cuadro y con la sospecha de una reacción adversa
medicamentosa se decide la hospitalización.
Durante su hospitalización se administra
antihistamínicos H1-H2. Fue valorada por el
servicio de dermatología concluyendo en una
reacción adversa medicamentosa (hipersensibilidad
tipo III a la vancomicina), se agrego al tratamiento
FIGURA 1: Abdomen
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maculopapulares
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petequiales
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cetirizina, ranitidina; por el riesgo de endocarditis
no controlada se sugirió evitar los corticoides y
el tratamiento estaría en base a los antibióticos
(mínimo 8 semanas) y posterior tratamiento
quirúrgico.
Fue necesaria la administración
de glóbulos rojos, por una anemia microcítica
secundaria a la endocarditis, con escalofríos
secundarios bien controlados.
La evolución posterior fue favorable manteniéndose
estable
hemodinamicamente,
afebril
todo
el tiempo, las lesiones cutáneas y el prurito
disminuyeron progresivamente, localizándose en
las extremidades inferiores, con discreto edema
facial, posteriormente presentó una descamación
facial que luego progresó a las extremidades.
Se decidió no someterla a una cirugía, por ser una
reoperación, por las múltiples complicaciones y
comorbilidades que presentó, y por el riesgo mayor
que implicaría el nuevo triple reemplazo valvular.
DISCUSIÓN
El SHR se caracteriza por un rash cutáneo o
máculopapular en el cuello, cara, parte superior
del tronco y extremidades superiores. También
puede afectar a grandes áreas del cuerpo y a
las extremidades inferiores, pudiendo haber
taquicardia o bradicardia, incluso paro cardíaco.
Otros signos característicos de este síndrome son
aumento de la temperatura, hipotensión, prurito y
rash eritematoso sobre todo en cara, cuello y espalda
5,6
. Nuestra paciente presentó prurito intenso, con
lesiones maculopapulares y petequiales, llegando
a producirse zonas escarlatiriformes en todo el
cuerpo, además de edema facial. Este efecto adverso
suele aparecer durante o inmediatamente después
de la administración de vancomicina, generalmente
es autolimitado y disminuye cuando se interrumpe
la administración de la misma, la paciente
presentó signos de una reacción alérgica cutánea
después de la administración de Vancomicina,
se reemplazó este por ciprofloxacina, donde a
pesar del uso de antihistamínicos, el eritema se
generalizó; no se pudo usar corticoesteroides, por
el riesgo de endocarditis no controlada. El cuadro
cedió progresivamente, con una evolución lenta,
pero favorable.
La velocidad de infusión es un factor importante,
así la incidencia del SHR es del 7,3% cuando la
vancomicina se administra en menos de treinta
minutos 7 y aumenta al 35% cuando una dosis de 15
mg/kg es administrada en menos de diez minutos.
Healy et al. 8 vieron que cuando una dosis de 15
mg/kg de vancomicina se administra en una hora,
30
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la incidencia de signos compatibles con SHR es
mucho mayor que cuando el tiempo de infusión es
de dos horas 9,10. En nuestra paciente, la causa más
clara de la reacción alérgica fue la administración
rápida de la vancomicina, porque estando
hospitalizada no presentó ninguna reacción, el
cuadro se reflejó por las lesiones cutáneas y un
cierto antecedente atópico de la paciente; sin
duda, para evitar complicaciones mayores como
el Síndrome de S. Jhonson con afección hepática,
es imperioso suspender la administración de este
antibiótico como tratamiento inicial y buscar otras
posibles causas de dicha afección, sin olvidar la
patología de base.
Es importante el reporte de este caso debido a
que el principal agente causal de esta reacción es
un manejo inadecuado por parte del personal de
salud (rápida infusión de la vancomicina), por tanto
debemos seguir el esquema de administración de
vancomicina correctamente.
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