Actualización Médica Periódica E

Actualización
Médica Periódica
Número 67
www.ampmd.com
Diciembre 2006
ACTUALIZACIÓN EN FARMACOTERAPIA
Dr. José Agustín Arguedas Quesada
VANCOMICINA
Descripción General
E
n el transcurso de los últimos años se ha mantenido una tendencia creciente en la
aparición y en la transmisión de resistencia de las bacterias gram positivas a múltiples
antibióticos. Este problema ocurre no sólo a nivel hospitalario sino también en la
comunidad, y comprende principalmente a diversas cepas de estafilococos, estreptococos y
enterococos.
La vancomicina es un antibiótico perteneciente al grupo de los glucopéptidos, que todavía sigue
siendo activo contra la mayoría de esas bacterias; sin embargo, ya se han descrito cepas de
estafilococos y de enterococos resistentes también a este compuesto, con el serio inconveniente
de que en esas condiciones sólo quedan algunos escasos fármacos, de reciente introducción,
que pueden ser eficaces para combatir los procesos infecciosos causados por esos gérmenes.
Por lo tanto, el uso adecuado y racional de la vancomicina es una prioridad si se desea
minimizar la aparición mayor de resistencia bacteriana.
Mecanismo de Acción
La vancomicina produce un efecto bactericida sobre los gérmenes susceptibles, especialmente
los cocos gram positivos, y puede ser bacteriostático frente a algunos tipos de enterococos. Su
acción se basa en que inhibe la síntesis de la pared bacteriana, en un paso anterior al que
actúan los beta-lactámicos. El mecanismo específico de acción consiste en unirse a la porción
terminal del disacárido pentapéptido, ubicado en la membrana citoplasmática, y de esa forma
inhibir a la enzima involucrada en la síntesis de los peptidoglicanos de la pared celular. Como
consecuencia, se debilita el peptidoglicano y la célula se vuelve susceptible a la lisis.
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Tiene un espectro de acción antibacteriana reducido y su efecto bactericida es lento, afectando
sólo a las bacterias que se encuentran en división activa. Es especialmente eficaz frente a los
estafilococos, incluyendo a las cepas resistentes a la meticilina, los estreptococos hemolíticos (α
y β) y no hemolíticos, y los enterococos. En combinación con un aminoglicósido tiene efecto
sinérgico contra los enterococos.
Otros gérmenes susceptibles a la acción de la vancomicina son Actinomyces, Clostridium,
incluyendo a C. difficile, Corynebacterium, Bacillus anthracis, L. monocytogenes
Propionibacterium y Peptostreptococcus.
Se han descrito 3 tipos de resistencia bacteriana a la vancomicina, de los cuales el más
importante es inducible y es transferible por plásmidos. Este mecanismo, que ha aparecido
principalmente en algunas cepas de Enterococcus faecium y que ha sido transferido a los
estafilococos, consiste en la síntesis de un pentapéptido peptidoglicano que en su porción
terminal posee un D-lactato en lugar del D-alanina tradicional. Esta pequeña modificación
resulta en pérdida de la capacidad de la vancomicina para ligarse a su sitio de acción.
Otro mecanismo de resistencia, descrito principalmente en estafilococos, ha sido el
engrosamiento de la pared bacteriana, lo que ocasiona que las moléculas de vancomicina
queden atrapadas en las capas más externas de la pared, limitando su acceso a la membrana
citoplasmática donde están localizadas las sustancias blanco de su acción farmacológica.
Farmacocinética
La estructura química compleja de la vancomicina dificulta su paso a través de las membranas
celulares y la penetración a los tejidos. La absorción por la vía oral es mínima. No puede
administrarse por la vía intramuscular. La penetración al sistema nervioso central es pobre,
pues aún en presencia de meninges inflamadas sólo se consigue en el líquido cefalorraquídeo
una concentración entre el 7 y el 30% de la concentración sanguínea. Por esas razones se
aplica casi siempre por la vía intravenosa, pudiendo administrarse por la vía oral cuando se
requiera ejercer acción en la luz del intestino, o por la vía intratecal para tratar las infecciones
del sistema nervioso central.
Una pequeña porción sufre metabolismo hepático, y cerca del 90% se elimina por filtración
glomerular, con una vida media de eliminación de 3 a 9 horas.
Indicaciones y Dosificación
Las indicaciones terapéuticas para el uso de vancomicina son pocas, debido a su espectro de
acción reducido y especialmente al hecho de que la vancomicina es activa contra algunos tipos
de cocos gram positivos resistentes a múltiples antibióticos, por lo que se restringe su uso para
tratar infecciones producidas por esas bacterias con el fin de evitar la aparición de mayor
resistencia.
La principal indicación para el uso de vancomicina es el tratamiento de las infecciones graves,
tales como endocarditis o sepsis, producidas por S. aureus resistentes a los antibióticos beta-
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lactámicos, así como contra Staphylococcus coagulasa negativos y Enterococcus resistentes a la
penicilina.
La vancomicina puede ser una alternativa en el tratamiento de las infecciones producidas por
cocos gram positivos en los pacientes alérgicos a los beta-lactámicos.
Finalmente, puede usarse vancomicina por la vía oral en el tratamiento de la enterocolitis
estafilocóccica y de la colitis pseudomembranosa; sin embargo, en esta última circunstancia se
considera como segunda opción después del metronidazol, con el fin de minimizar la posibilidad
de aparición de cepas resistentes.
Las dosis usuales se mencionan en el cuadro 1; el intervalo de administración debe prolongarse
a cada 24 horas o más en los pacientes que tengan un aclaramiento de creatinina menor de 50
mL/minuto. Se ha visto que en los pacientes críticamente enfermos es seguro y conveniente
administrar una dosis de carga inicial de 25 mg/Kg, a una velocidad de 500 mg por hora.
La administración intravenosa no debe hacerse de manera directa, sino diluido en una solución
para ser administrada en una infusión lenta que se aplique durante por lo menos 1 hora.
Se recomienda medir los niveles sanguíneos cuando se administre una dosis de más de 2
gramos al día, o en el paciente con insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis o con función
renal rápidamente cambiante. Los niveles pico recomendados deben estar entre 20 y 50
mcg/mL, y en el valle entre 5 y 10 mcg/mL.
Cuadro 1. Dosis recomendadas de vancomicina de acuerdo con la vía de administración, en los
pacientes con función renal normal
Vía
Intravenosa
Oral
Intratecal
Dosis
15 mg/Kg (usualmente 1 gramo)
125 mg
5-10 mg
Intervalo de
dosificación
Cada 12 horas
Cada 6 horas
Cada 48-72 horas
Efectos Adversos
Se ha estimado que aproximadamente el 10% de los pacientes tratados presentan una reacción
adversa a la vancomicina. El efecto adverso más frecuente es la flebitis en el sitio de la
aplicación, por lo que se prefiere una vía de administración central.
La infusión intravenosa debe hacerse lentamente, pues cuando se hace en menos de 1 hora
puede causar una liberación inespecífica de histamina que produce el llamado “síndrome del
cuello rojo” que consiste en una reacción eritematosa y pruriginosa en la cara, el cuello y la
región superior del tórax, así como hipotensión arterial y hasta edema angioneurótico en
algunos casos. Este tipo de reacción no impide que pueda reanudarse el uso del fármaco, pero
administrándolo lentamente en un plazo entre 1 y 2 horas.
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La nefrotoxicidad es infrecuente, excepto cuando se tienen concentraciones sanguíneas
elevadas del medicamento o cuando se combina con otros fármacos nefrotóxicos.
Aunque infrecuente, puede ocurrir ototoxicidad, que se manifiesta principalmente por acúfenos
y pérdida de la audición, que puede ser irreversible.
Otros efectos adversos poco frecuentes son neutropenia, eosinofilia, trombocitopenia,
alucinaciones, fiebre y anafilaxia.
Precauciones e Inconvenientes
Como se mencionó antes, la principal recomendación cuando se usa vancomicina intravenosa es
administrarla mediante una infusión que pase lentamente.
La administración concomitante de vancomicina con aminoglicósidos, ciclosporina o anfotericina
aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
Conclusión
Debido a su espectro reducido de actividad antibacteriana, a sus problemas cinéticos y a sus
efectos adversos, la vancomicina no es, ni debe ser, un fármaco de uso corriente. Al contrario,
la aparición en años recientes de resistencia en algunas cepas de estafilococos y de enterococos
que ya habían desarrollado previamente resistencia a otros muchos antibióticos, y para quienes
la vancomicina era el único recurso terapéutico disponible, es un llamado de alerta y un
recordatorio de la vital importancia del uso racional de este, y de todos los antibióticos, en la
práctica diaria de la medicina.
Bibliografía complementaria
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