Novedades en el tratamiento antibiótico.

Novedades en el tratamiento
antibiótico
I Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Hospital Clínico de San Carlos
20 de Mayo de 2016
Dra. Cristina Sarriá Cepeda
Infecciosas
Hospital de La Princesa
Novedades en el tratamiento
antibiótico
• EI por enterococo
• EI por estafilococo
• Otros
I Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Hospital Clínico de San Carlos
20 de Mayo de 2016
Guías europeas 2015. Enterococo
Antibiótico
Dosis y vía
Duración (seman)
N evidencia
Sensible a Betalactámicos y Gentamicina
Amoxicilina/Ampicilina
Con
Gentamicina
200 mg/kg/día iv en 4-6 dosis
4-6
3 mg/kg/día iv o im en 1 dosis
2
1B
o
Ampicilina
Con
Ceftriaxona
200 mg/kg/día iv en 4-6 dosis
6
4 gr/dia iv o im en 2 dosis
6
1B
o
Vancomicina
Con
Gentamicina
30 mg/kg/día iv en 2 dosis
4
3 mg/kg/día iv o im en 1 dosis
2
1C
Ampicilina + Ceftriaxona tan eficaz como Ampicilina + Gentamicina en E.faecalis sin
Resistencia de Alto Nivel a Aminoglucósidos (RANA)
I Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Hospital Clínico de San Carlos
20 de Mayo de 2016
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehv319
Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10
Clin Infect Dis 2013;56:1261 – 1268.
Tratamiento EI E. faecalis alto nivel de resistencia a
aminoglucósidos (RANA)
Ampicilina y vancomicina susceptible
Ampicilina
Ampicilina
Ampicilina
Ampicilina
+
+
+
+
Ceftriaxona
Daptomicina
Imipenem+ Vancomicina
Ceftarolina
Productor de betalactamasa
Amoxicilina clavulánico
Alteración de la proteína fijadora de la penicilina
Vancomicina
La Daptomicina no debe utilizarse en monoterapia en la EI enterocóccica
AAA 2012 ;12:6064
AAA 2013 ;57: 4042–4045
I Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Hospital Clínico de San Carlos
20 de Mayo de 2016
J Antimicrob Chemother 2014;69:1669-74.
Tratamiento EI E. Faecium resistente vancomicina
CMI Ampicilina ≤64µg/ml
NO RANA
Ampicilina + gentamicina
RANA
Ampicilina + Imipenem
Ampicilina + Q/D
Ampicilina + Daptomicina
Linezolid
CMI Ampicilina >64µg/ml
NO RANA
Daptomicina + gentamicina + OAA*
Linezolid o Q/D + OAA*
RANA
Daptomicina o Q/D o Linezolid +OAA*
OAA*Tigeciclina, rifampicina, doxiciclina, minociclina
I Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Hospital Clínico de San Carlos
20 de Mayo de 2016
In: Gilmore MS, Clewell DB, Ike Y, Shankar N, editors. Enterococci: From Commensals to Leading
Causes of Drug Resistant Infection [Internet]. Boston: Massachusetts Eye and Ear Infirmary; 2014-.
2014 Feb 6.
Guías europeas 2015. Estafilococo
Antibiótico
Dosis y vía
Duración (seman)
N evidencia
Válvula nativa
Estafilococos sensibles a meticilina
Cloxacilina
12 g/día iv en 4-6 dosis
4-6
1B
O Tratamiento Alternativo
Cotrimoxazol
con
Sulfametoxazol 4.800 mg/día; Trimetoprim 960
mg/dia iv en 4-6 dosis
Clindamicina
1800 mgr/dia iv en 3 dosis
1 iv+
5 oral
IIB/C
Para S. aureus
1
Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina
Vancomicina
Sin reacción anafiláctica
Cefazolina/Cefotaxima
30-60 mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis
Daptomicina
10 mg/kg/día iv /24 horas
Cotrimoxazol
con
Sulfametoxazol 4.800 mg/día; Trimetoprim 960
mg/dia iv en 4-6 dosis
Clindamicina
1800 mgr/dia iv en 3 dosis
4-6
1B
4-6
IIB/C
1 iv+
5 oral
IIB/C
6 g/día iv en 3 dosis
Para S. aureus
1
No se recomiendan los aminoglucósidos porque no han demostrado beneficios clínicos y aumentan
la toxicidad renal
I Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Hospital Clínico de San Carlos
20 de Mayo de 2016
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehv319
Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10
Cumulative percentage of patients with
clinically significant decrease in CrCl
Impacto de dosis iniciales bajas de gentamicina
50
40
30
AS-penicillin with gentamicin (n=59)
Vancomycin with gentamicin (n=43)
Daptomycin alone (n=93)
Daptomycin with gentamicin (n=20)
20
10
0
0
7
14
21
28
35 42 49
Study day
56
63
70
77
Clinically significant decrease in CrCl was defined as having a decrease in CrCl to <50 ml/min if the baseline CrCl
was ≥50 ml/min or having a decrease in CrCl of ≥10 ml/min if the baseline CrCl was <50 ml/min
Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis 2009;48:713–721
Clindamicina mas Cotrimoxazol en el tratamiento
de la EI por S.aureus
• Mortalidad mas elevada era por por S. Aureus 22/108 (20.4%)
• El problema radicaba en el riesgo inmediato de shock séptico tras el
inicio del tto, posiblemente por suelta de toxinas con oxacilina
• Utilizar clindamicina: suprimir suelta de toxinas y evitar shock tóxico
• Desde Abril 2012 tratan 31 pacientes y observan un único caso de de
muerte inmediata (<24horas) pero ninguno desde el día 1-90 (p<0.04)
I Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Hospital Clínico de San Carlos
20 de Mayo de 2016
J Antimicrob agents 2013;42:187
Antibiótico
Dosis y vía
Duración (seman)
N evidencia
Válvula nativa
Estafilococos sensibles a meticilina
Cloxacilina
12 g/día iv en 4-6 dosis
4-6
1B
O Tratamiento Alternativo
Cotrimoxazol
con
Sulfametoxazol 4.800 mg/día; Trimetoprim 960
mg/dia iv en 4-6 dosis
Clindamicina
1800 mgr/dia iv en 3 dosis
1 iv+
5 oral
IIB/C
Para S. aureus
1
Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina
Vancomicina
Sin reacción anafiláctica
Cefazolina/Cefotaxima
30-60 mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis
Daptomicina
10 mg/kg/día iv /24 horas
Cotrimoxazol
con
Sulfametoxazol 4.800 mg/día; Trimetoprim 960
mg/dia iv en 4-6 dosis
Clindamicina
1800 mgr/dia iv en 3 dosis
4-6
1B
4-6
IIB/C
1 iv+
5 oral
IIB/C
6 g/día iv en 3 dosis
Para S. aureus
•
•
1
Desensibilizar a penicilina; vancomicina es inferior a los betalactámicos
Daptomicina es el fármaco de elección asociado a otro agente estafilocócico si no se pueden
utilizar betalactámicos .
I Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Hospital Clínico de San Carlos
20 de Mayo de 2016
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehv319
Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10
•Análisis comparativo, retrospectivo dapto/vanco
•Tasa de fallo clinico (B+M) a los 30 días 20% vs 48.2% p<0.001
• Bacteriemia persistente 18.8 vs 42.4% p= 0.001
• Mortalidad a los 30 días 3.5% vs 12.9% p=0. 047
Comparan las caracteristicas de las EI por SAMS y SARM en el grupo
tratado con daptomicina y control (vancomicina o nafcilina-oxacilina)
Tiempo de aclaramiento de la bacteriemia SARM, días, mediana (IQR)
DAPTOMICINA (7 p)
CONTROL (18 p) <0.01
1.0 (1.0-2.0)
5.0 (3.0-3.9)
Predictores independientes de desarrollo
de shock séptico
OR
•
•
•
•
•
•
95%CI
p
Diabetes mellitus 2,06 1,16-3,68 0,016
S. aureus
2,97 1,72-5,15 <0,001
IR. Aguda
3,22 1,28-8,07 0,016
Taquicardia SVT 3,29 1,14-9,44 0,033
Vg ≥15 mm
1,21 0,65-2,25 0,080
Persistent infect. 9,80 5,48-17,52 <0,001
Olmos C. Eur Heart J. 2013; 34:1999
Daptomycin kills with minimal bacterial cell
lysis
Coronal brain sections of rats in an experimental
pneumococcal meningitis model1
Daptomycin treated
TEM of S. aureus 60-min post-treatment2
Ceftriaxone treated
Control
1. Grandgirard D et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:2173–2178
2. Cotroneo N et al. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:2223–2225
Daptomycin
High-dose daptomycin plus fosfomycin is safe and effective in
treating methicillin-susceptible and methicillin-resistant
Staphylococcus aureus endocarditis.
• 3 pacientes éxito
• 2 SARM, 1 SASM
• Combinacion fue
sinergica
• 7/7 SASM
• 3/5 SARM
• 1/2 GISA
Miro JM AAC2012
Multicenter Evaluation of the Clinical Outcomes of Daptomycin with and
without Concomitant β-Lactams in Patients with Staphylococcus aureus
Bacteremia and Mild to Moderate Renal Impairment
11 pacientes con endocarditis
AAA 2013 Mar;57(3):1192-200
Guías españolaa SEIMC 2015. Estafilococo
Antibiótico
Dosis y vía
Duración (seman)
N evidencia
Válvula nativa
Estafilococos sensibles a meticilina
Cloxacilina
12 g/día iv en 4-6 dosis
4-6
Pacientes alérgicos a penicilina
Daptomicina
con
Fosfomicna
10 mg/kg/día iv /24 horas
4-6
2gr/6 h iv
Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina
CMI< 1,5 ugr/dl
Vancomicina
CMI>1,5 ugr/dl
Daptomicina
con
Cloxacilina
4-6
1gr/8 horas
10 mg/kg/día iv /24 horas
I Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Hospital Clínico de San Carlos
20 de Mayo de 2016
4-6
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(9):625.e1–625.e23
Mortalidad de los pacientes con Encocarditis por
SASM en relación con la CMI de la Vancomicina
Guías europeas 2015. Estafilococo
Antibiótico
Dosis y vía
Duración (seman)
N evidencia
Válvula protésica
Estafilococos sensibles a meticilina
Cloxacilina
Con
Rifampicina
y
Gentamicina
12 g/día iv en 4-6 dosis
≥6
900-1200 mgr/dia iv o vo en 2-3 dosis
≥6
3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis
2
1B
Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina
Vancomicina
Con
Rifampicina
y
Gentamicina
30-60 mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis
≥6
900-1200 mgr/dia iv o vo en 2-3 dosis
≥6
3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis
2
1B
Algunos expertos sugieren comenzar con Rifampicina 3-5 días después de la vancomicina
I Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Hosp2tal Clínico de San Carlos
30 de Mayo de 2016
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehv319
Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10
Antimicrob Agents Chemother. 2008 Jul;
52(7):2463-7.
Mejoría del Pronostico con la combinación precoz de la
rifampicina en la bacteriemia por Staphylococcus aureus sensible
a meticilina con infecciones de foco profundo– Estudio
retrospectivo de cohortes
•
•
Multicentrico incluye 357 bacteriemias con foco infeccioso profundo
por S. aureus.
Los pacientes se categorizaron:
–
–
•
La mortalidad a los 90 días fue:
–
–
•
•
duración de tto con RI
inicio: precoz <7 días; tardía > 7 días de los hemocultivos positivos
26% pacientes sin tto con RI
14 % entre los que recibieron rifampicina 16 %, y 10 % para tratamiento precoz con
duracion≥.14 días.
La ausencia de tto con RI incremento la mortalidad (OR 1.89, p=0.026)
El tratamiento con RI de cualquier duración (OR 0.53, p=0.026) y (OR
0.33, p<0.01) tratamiento precoz con duración ≥14 días disminuyeron la
mortalidad.
.
PLoS One. 2015; 10(4): e0122824
Decreases in bacterial counts from TCF samples (mean of log CFU/ml) at the end of therapy
(days 8 and 11).
C. Garrigós et al. Antimicrob. Agents Chemother.
2013;57:606-610
Guías españolaa SEIMC 2015. Estafilococo
Antibiótico
Dosis y vía
Duración (seman)
N evidencia
Válvula protésica
Estafilococos sensibles a meticilina
Cloxacilina
Con
Rifampicina
y
Gentamicina
12 g/día iv en 4-6 dosis
≥6
1200 mgr/dia iv o vo en 2 dosis
≥6
3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis
2
Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina
CMI< 1,5 ugr/dl
Vancomicina
Con
Rifampicina
y
Gentamicina
CMI>1,5 ugr/dl
Daptomicina
30-60 mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis
≥6
1200 mgr/dia iv o vo en 2 dosis
≥6
3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis
2
≥6
10 mg/kg/día iv /24 horas
≥6
Rifampicina
y
Gentamicina
1200 mgr/dia iv o vo en 2 dosis
2
3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis
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Hospital Clínico de San Carlos
20 de Mayo de 2016
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehv319
Antimicrob Agents Chemother. 2008 Jul;
52(7):2463-7.
Experiencia clínica con ceftarolina
•
•
•
•
•
•
•
•
•
20 casos EI por SARM
10 EVN Izqda, 2 DAIs, 7 EVN dchas
7 tto combinado (4 dapto, 3 genta 1 linez)
tto de rescate por bacteriemia persistente
19/20 curación microbiológica
16 curados a los 3 meses de seguimiento
2 murieron por EI
2 murieron por otras causas
1 pérdida
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Hospital Clínico de San Carlos
20 de Mayo de 2016
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(Supl 2):44-53
Clin Ther. 2014 Oct 1;36(10):1317-33
Novedades tto Antibiotico. Guías europeas 2015
• Duración del tratamiento cirugía en fase activa
de la EI
• Tanto en la EVP como en la EVN se considera el
tiempo de duración a partir del primer día de
tratamiento antibiótico eficaz (HC -, en caso de HC +
iniciales), no a partir del día de la cirugía.
• Si cultivos valvulares positivos iniciar nuevo tto
antibiótico completo
• Tratamiento empirico EVN: Clox+Ampi+Genta
I Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Hospital Clínico de San Carlos
30 de Mayo de 2016
Conclusiones
• Las nuevas recomendaciones en la endocarditis
enterococica y estafilococica comportan una menor
toxicidad al evitar o disminuir la dosificación de
aminoglucosidos.
• La daptomicina es un fármaco de elección en los
pacientes alérgicos a betalactámicos con EVN por
estafilococo
• La elección de la pauta antibiótica para EVP
estafilococica debe guiarse según la CMI a
vancomicina.
• La ceftarolina podría considerarse en tratamientos de
rescate en la endocarditis estafilococica
I Jornadas de Endocarditis Infecciosa
Hospital Clínico de San Carlos
20 de Mayo de 2016