Endocarditis Infecciosa Oriana Yarur Valdivia Interna Medicina USACH HPH

Endocarditis Infecciosa
Oriana Yarur Valdivia
Interna Medicina USACH
HPH
INTRODUCCION

Proceso inflamatorio localizado en
endocardio valvular y/o mural instalándose
en defectos congénitos o adquiridos, en
válvulas protésicas, fístulas arteriovenosas
y aneurismas.

Producida por diversos microorganismos:
vegetaciones en el sitio afectado.
INTRODUCCION



Mal pronóstico
Pronto diagnóstico y tratamiento para evitar
elevada morbimortalidad
Chile: 29% de mortalidad como cifra
promedio
Oyonarte M., Montagna R., Braun S., Maiers E., Rojo P.: Endocarditis Infecciosa:
Morbi-mortalidad en Chile. Rev Med Chile 2003;131(3): 237-50.
INTRODUCCION



Gran variedad de microorganismos
Gérmenes han ido variando en su
frecuencia en las últimas décadas
Aumento en la incidencia de cepas
estafilocócicas, bacilos gram negativos
y gram positivos-en los hemocultivos
EPIDEMIOLOGIA

Incidencia: 2 x 100.000 hab/año
(hospital San Borja Arriarán)


USA: incidencia continua en aumento, a pesar de
avances en terapia antimicrobiana, desarrollo
nuevos y mejores métodos diagnósticos y de
técnicas quirúrgicas
USA y Europa: incidencia de endocarditis en
valvula nativa: 1.7 a 6.2 casos x 100.000 hab/año
Infective endocarditis in adults
Eleftherios my lonakis, m.D.,And stephenb. Calderwood, m.D.
NEJM 2001
EPIDEMIOLOGIA
Mayor en hombres que mujeres (1.7:1)
 Edad media presentación: 47 - 69 años
 Edad menor y mayor incidencia:
150 a 2000 x 100.000 hab/año en drogadictos
ev

Infective endocarditis in adults
Eleftherios my lonakis, m.D.,And stephenb. Calderwood, m.D.
NEJM 2001
Factores de riesgo







Mala higiene dental
Cardiopatías valvulares (enfermedad
reumática, prolapso válvula mitral,
degeneracion valvular)
Prótesis valvulares (7-25% casos EI)
Drogadicción parenteral
Hemodiálisis prolongada
Diabetes mellitus
VIH
Característica
n
%
Oyonarte M., Montagna R., Braun
S., Maiers E., Rojo P.:
Endocarditis Infecciosa: Morbimortalidad en Chile. Rev Med
Chile 2003;131(3): 237-50.
Oyonarte M., Montagna R., Braun S., Maiers E., Rojo P.: Endocarditis
Infecciosa: Morbi-mortalidad en Chile. Rev Med Chile 2003;131(3):
237-50
CLINICA








Fiebre
Anorexia
CEG
Baja de peso
Sudoración nocturna
Soplo cardiaco
Petequias en piel, conjuntiva o mucosa oral
Esplenomegalia
Splinter hemorrhages are normally seen under the
fingernails or toenails. They are usually linear and red for
the first twoto three days and brownish thereafter.
Janeway’s lesions are nontender erythematous,
hemorrhagic, or pustular lesions, often on the
palms or soles.
conjunctival petechiae
Osler’s nodes are tender, subcutaneous nodules, often
in the pulp of the digits or the thenar eminence
DIAGNOSTICO

Elementos clínicos, de laboratorio
(hemocultivos) y ecocardiográficos.

Criterios propuestos por grupo Universidad
de Duke encabezado por David Durack en
1994
Especificidad: 99%
VPN > 92%

Modificados a proposición de Li et al
ESTUDIO
ECOCARDIOGRAFICO


Utilidad para detección y visualización
de vegetaciones (diagnóstico)
Evalúa repercusiones anatómicas y
funcionales de ésta en corazón
(insuficiencias valvulares, disfunciones
ventriculares, cortocircuitos, abscesos,
ruptura de cuerdas, perforaciones)
ESTUDIO
ECOCARDIOGRAFICO

ETT especificidad (98%), sensibilidad (60%)
para detección de vegetaciones.

Ventana acústica pobre, alta probabilidad
diagnóstica y un ETT negativo, o pacientes
con sospecha de complicaciones realizar
ETE

ETE especificidad (85 - 98%), sensibilidad
(75 -95%)
Indicación de Ecotransesofágica en Endocarditis Infecciosa
- Prótesis valvular
- ETT negativo y alta sospecha clínica de EI ( bacteriemia
extrahospitalaria por estafilococo)
- Marcapasos y otros catéteres intracavitarios
- ETT con ventanas acústicas inadecuadas
- Ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico adecuado (signos de
infección persistente)
- Pacientes con alteraciones valvulares estructurales previas (prolapso
mitral, enfermos renales, lesiones degenerativas, etc)
- Sospecha ecocardiográfica (transtorácico) o clínica (bloqueo auriculo
– ventricular) de extensión perianular de la infección
- Insuficiencia cardíaca
Aporte del Ecocardiograma al diagnóstico
y manejo de la EI
*Sospecha clínica alta: bacteriemia persistente, cardiopatía predisponerte
** Datos de alto riesgo: gérmenes virulentos, destrucción valvular o perivalvular, evolución
clínica desfavorable
COMPLICACIONES

-
-
CARDIACAS
Insuficiencia cardiaca congestiva:
daño valvular (> valvula aórtica)
IAM: embolismo vegetación.
Bloqueo atriventricular, fascicular o de
rama: extensión de enfermedad al
septum
COMPLICACIONES

-
NEUROLOGICAS
65% embolias en endocarditis afectan SNC.
Se presentan en 20-40% de pacientes con
EI.
AVE + fiebre + valvulopatía: sospecha EI.
Tasa de eventos embólicos disminuye con
tratamiento ATB.
Aneurismas micóticos: embolización séptica
de vegetaciones a vasa vasorum o espacio
intraluminal
COMPLICACIONES

-
-
-
EMBOLIA SISTEMICA Y ABSCESO
ESPLENICO
Complicación frecuente.
Bazo, riñón, hígado, arteria ilíaca y
mesentérica.
Absceso esplénico: en área infartada o
embolo infectado. Causa de fiebre
prolongada.
COMPLICACIONES

-
FIEBRE PROLONGADA
Fiebre en endocarditis se resuelve en
2 - 3 días después de ATB.
Causas de fiebre prolongada (> 14
días): extensión de infección más allá
de la válvula, infección metastásica
focal, hipersensibilidad a drogas,
infección nosocomial.
TRATAMIENTO





Condicionado por tipo de gérmen aislado y que
originó la infección.
80% causados por cepas estreptocócicas o
estafilocócicas.
Mayoría EI en válvula nativa causadas por S.
Viridans (50%) y S. Aureus (20%).
Válvula protésica: S. Epidermidis agente causal
más común.
EI protésica tardía (60 días de la operación)
sigue el perfil bacteriológico de la EI nativa.
TRATAMIENTO

EI por Enterococo: puerta de entrada
en procedimientos o neoplasias del
aparato gastrointestinal o genitourinario (adultos mayores)

HACEK se han aislado con mayor de
frecuencia en EI valvular protésica,
drogadictos EV e inmunodeprimidos
TRATAMIENTO


EI a germen desconocido: uso de
antibióticos previo a la toma de
hemocultivos.
Promedio nacional hemocultivos
negativos: 35%*
* Oyonarte M., Montagna R., Braun S., Maiers E.,
Rojo P.: Endocarditis Infecciosa: Morbi-mortalidad
en Chile. Rev Med Chile 2003;131(3): 237-50.
CAUSAS DE HEMOCULTIVOS NEGATIVOS
Administración previa de antibióticos
Microorganismos de crecimiento lento:
Estreptococo con deficiencia nutricional
Haemophilus y bacterias grupo HACEK
Streptococos moniliformes
Anaerobios
Corynebacterium
Otros: Brucella, Legionella, Nocardia
Microorgganismos intracelulares o dependientes de células
Bartonella
Chlamydia psittaci
Coxiella Burnetti
Hongos
Insuficiencia renal
Endocarditis no infecciosa: lúpicas, trombótica (marántica)
Inadecuado Nº de hemocultivos
Alteración en técnicas bacteriológicas
TRATAMIENTO




VIH (+): complicación por drogadicción ev o
por catéteres centrales mantenidos por un
tiempo prolongado.
S. Aureus: germen más frecuentemente
detectado.
SIDA: mayor mortalidad en paciente con EI;
por lo que en estos casos se recomienda
tratamientos antibióticos prolongados
Chile: drogadicción EV y casos de EI con
VIH (+) son excepcionales
TRATAMIENTO A GERMEN
DESCONOCIDO
ATB
Vïa
DOSIS
administ.
Frecuencia
Duración
PNC sódica o
ampicilina
+
Gentamicina
IV
IV
10-20 MU/dia
12 gr/dia
4
4
4-6
4-6
IM
3 mg/kg/dia
8
4-6
Cloxacilina
Gentamicina
IV
IM
8 gr/día
3 mg/kg/dia
4
8
4-6
3-5 dias
Alergia a
PNC
Vancomicina
Gentamicina
IV
IM
15 mg/kg/día
3 mg/kg/dia
12
8
4-6
4-6
Valvula
protésica
Vancomicina
Gentamicina
Rifampicina
IV
IM
VO
15 mg/kg/día
3 mg/kg/dia
300 mg/dia
12
8
8
>6
2
>6
Válvula
nativa
TRATAMIENTO SEGUN GERMEN
TRATAMIENTO SEGUN GERMEN
TRATAMIENTO

Terapia anticoagulante
-
Vegetación infectante: lesión trombótica => no
existe evidencia que demuestre efectividad de este
tratamiento.
Válvula nativa: TAC contraindicado por mayor
riesgo de hemorragias intracerebrales.
-
-
Derivados cumarínicos: se justifica en portadores
de prótesis valvulares y no deben emplearse
antibióticos por vía im.
-
Rifampicina: control más estricto de la
anticoagulación por efecto acelerador del
clearance hepático de la warfarina
INDICACIONES CIRUGIA
INDICACIONES Y ESQUEMA DE
PROFILAXIS




EI en corazón sin cardiopatía subyacente
Factores mas significativos en este cambio del
espectro de presentación: disminución de Fiebre
Reumática, aumento de longevidad, aumento de
drogadicción endovenosa, Inmunosupresión y
aumento de técnicas médicas de carácter invasivo.
No existen estudios clínicos randomizados en
humanos que apoyen la eficacia de la profilaxis
antibiótica y solo el 10-15% de las endocarditis son
atribuibles a técnicas que provocan bacteremias.
1992, Van de Meer demostró que proporción de
casos que son potencialmente prevenibles por el
uso de profilaxis antibiótica es solo del 6%
INDICACIONES Y ESQUEMA DE
PROFILAXIS

Practica de la profilaxis en la actualidad es empírica.

AHA ha aceptado su recomendación a pesar de la ausencia
de medicina basada en evidencias considerando que:
endocarditis se asocia a alta morbimortalidad,
procedimientos diagnósticos o terapéuticos que provocan
bacteremia transitoria
gérmenes con mayor tendencia a provocar EI
patologías cardiacas con mas riesgo de ser afectadas por
ellos
-
Profilaxis Recomendada
PROCEDIMIENTOS DENTALES
GERMEN:
STREPTOCOCO
GRUPO VIRIDANS
DEL
•
extracción dental
•
procedimiento periodontal: cirugía implante de bandas de ortodoncia
•
implante de piezas
•
tratamiento de conductos
•
inyección
anestésicos
•
limpieza profiláctica en que se asume
sangramiento
intraligamentosa
de
RESPIRATORIOS
GERMEN: STREPTOCOCO
•
tonsilectomía
•
adenectomía
•
cirugía que afecte mucosa respiratoria
•
broncoscopía con broncoscopio rígido
Profilaxis Standard
AMOXICILINA
 Adultos : 2 gr. VO
 Niños:Amoxicilina 50
mg/Kg VO
 1 hora antes del
procedimiento
DIGESTIVOS
GERMENES: BACILOS GRAM (-),
ENTEROCOCO
•dilatación
esófagica
45%: 0- 100%)
(bacteremia:
•esclerosis
várices
(bacteriemia: 31%)
esofágicas
•colangiografía endoscópica retrógrada
(ERCP) con obstrucción vía biliar
(bacteriemia:30%)
•cirugía biliar ( bacteriemia: 80%)
•cirugía mucosa intestinal
GENITOURINARIOS
GERMENES:
KLEBSIELLA
ENTEROCOCO,
•cirugía de próstata (Bacteriemia:31%)
•dilatación uretral (bacteriemia : 24%)
•cistoscopia ( bacteriemia:17%)
PACIENTES DE ALTO RIESGO
Adultos
AMPICILINA 2 gr (IM/ IV) +
GENTAMICINA 1.5 mg / Kg IM /
EV: 30 min antes del
procedimiento
AMPICILINA 1 gr (EV / IM) o
AMOXICILINA 1 gr (VO ) :6
horas después
CASO CLINICO

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










Ingrid Fuentes Marín
28 años
Casada, 1 hijo.
Dueña de casa
Paciente con antecedentes de AVE oclusivo silviano derecho en julio 2005.
Derivada de HSR por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por dolor
en tobillo izq y artralgia en ambas muñecas.
Refiere cuadro sensación febril de varias semanas de evolución tratada con
antitérmicos en SAPU.
Antec de tabaquismo 10 cig/dia por 10 años.
Al ingreso taquicardica (97) normotensa y t°: 37.5
Sat 95% con Fio2 ambiental.
Soplo mesosistólico intensidad IV/VI foco aortico.
EEII: edema (-), Homans (-). Dolor a la palpación profunda en maleolo interno
pierna izq
Paresia BC izq
CASO CLINICO







Examenes HSR:
GB: 16200 (75% granulocitos, 19%
linfocitos)
HTO: 28% HB: 9.1
Plaquetas: 200.000
ELP: N
Crea: 0.73 BUN: 6
TP: 65%
TTPA: 38 seg
DIAGNOSTICO INGRESO


Trombofilia en estudio
Obs endocarditis bacteriana
EVOLUCION



-
Se toman hemocultivos (-)
Sedimento orina: GR: 8 – 10 GB: 4 – 6
BACTERIAS ESCASAS
ATB en forma empírica:
PNC Sódica 4 mill c/ 4 hrs +
gentamicina 60 mg c/8 hrs
Eco transesofagico



Vegetación en válvula aórtica
Reflujo aórtico leve a moderado.
Función ventricular normal.
EVOLUCION



Evoluciona febril con parámetros
inflamatorios elevados
Evaluada por infectologia quien
sugiere ampliar cobertura ATB ya que
no se ha aislado germen.
Comienza tto con Ampicilina 2 gr c/4
hrs, Cloxacilina 2 gr c/4 hrs y se
mantiene Gentamicina.
EVOLUCION








ANA: positivo patron moteado 1/160
ANCA: (-)
C3: 232
C4: 37
ASO: negativo
Se realiza f. de ojo N
TAC cerebral: sin cambios con respecto a anterior.
Eco doppler EII por dolor en la zona que demuestra
imagen compatible con TVP iliofemoral antigua.
EVOLUCION







A los 19 días hospitalización se traslada a
ACE, para CVC.
Persiste febril, con parámetros inflamatorios
elevados.
Se descarta absceso cerebral.
Eco abdominal muestra tu anexial bilateral.
Actualmente 23 días Gentamicina, 20 días
cloxacilina + ampicilina
Persiste febril, somnolienta, con depresión.
ELISA VIH (-)
Exámenes
Hemograma
1/08
3/08
6/08
11/08
Leucocitos
18900
16000
15400
Segmentados
68
58
Linfocitos
21
23
16/08
17/08
23/08
16400
14700
17000
20000
70
68
70
57
75
18
29
16
28
12
23
24.6
315000
406000
Monocitos
15/08
1
Eosinofilos
Baciliformes
Hto
30
30
27
25
28
Hb
9.3
9.5
8.2
7.6
8
Plaquetas
214000
193.000
226.000
311.000
373.000
VHS
54
82
Exámenes
1/08
3/08
6/08
11/08
LDH
374
PCR
246
15/08
16/08
17/08
23/08
274
224
BUN
9
8
9
8
8
10
CREA
0.96
0.89
0.96
0.96
0.89
0.81
BIBLIOGRAFIA



Infective endocarditis in adults. Nov 2001
NEJM
Guías clínicas de la Sociedad Chilena de
cardiologia y cirugia cardiovascular para el
estudio y manejo de la endocarditis
infecciosa
Guías de practica clínica Sociedad
Española de cardiología en endicarditis