FAVOR LEER EL INSTRUCTIVO DE LLENADO ANTES DE COMPLETAR ESTE...

1)
SOLICITUD
N° SRR-PB:
SOLICITUD PARA RENOVACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DE
PRODUCTOS BIOLOGICOS (SRR-PB)
2)
FECHA:
PARTE 1 – INFORMACION GENERAL
FAVOR LEER EL INSTRUCTIVO DE LLENADO ANTES DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO
3)
3.1)
Tipo de Producto:
3.2)
Nombre del Producto:
3.3)
Nº de Registro:
3.4)
Nombre(s) Genérico(s):
4)
4.1) Cédula
V
de Identidad
DATOS DEL PRODUCTO
Nacional:
Importado:
DATOS DEL FARMACEUTICO PATROCINANTE
4.2) Apellidos
4.3) Nombres
E
4.4)
Nº Registro MPPS
4.5)
Nº Registro COLFAR
4.6)
4.8)
Teléfonos
4.9)
Celular
4.10)
5)
5.1) Cédula
V
de Identidad
Nº INPREFAR
Correo Electrónico
DATOS DEL FARMACÉUTICO ADJUNTO
5.2) Apellidos
5.3) Nombres
E
5.4)
Nº Registro MPPS
5.5)
Nº Registro COLFAR
5.6)
5.8)
Teléfonos
5.9)
Celular
5.10)
6)
6.1)
Nombre o Razón Social
6.2)
Nº Registro Sanitario
6.4)
Dirección
Estado
DATOS DEL REPRESENTANTE
6.3)
RIF
Ciudad
País
Detalle de la Dirección:
6.5)
Teléfonos
6.6)
Fax
6.7)
Correo Electrónico
6.8)
Página Web
F-RCPB-033
Septiembre 2007
Revisión 0
Nº INPREFAR
Correo Electrónico
7)
ANEXOS
7.1)
Certificado de Producto Farmacéutico
RR-1
7.2)
Certificado de Libre Venta
RR-2
7.3)
Certificado de Elaboración
RR-3
7.4)
Certificado de Buenas Prácticas de Manufactura:
RR-4
7.5)
Copia Último Oficio de Registro Sanitario
RR-5
7.6)
Copia Último(s) Oficio(s) de cambio(s) figura(s) legal (es)
RR-6
7.7)
Copia acta de captación de primer lote de comercialización
RR-7
7.8)
Presentaciones aprobadas sometidas a Renovación
RR-8
7.9)
CD con los anexos digitalizados
RR-9
8)
9)
Yo,
TIMBRES FISCALES
DECLARACIÓN JURADA
, portador de la Cédula de Identidad Nº
actuando en mi carácter de Farmacéutico Patrocinante, declaro
que la información aquí suministrada es absolutamente cierta y veraz y se corresponde con las Condiciones de
Comercializacion Aprobadas para este producto.
La Empresa a la cual represento, prestará toda su colaboración con el fin de comprobar cualquier información solicitada
por el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, durante el proceso de evaluación.
En
a los
días del mes de
del año
FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE
10)
10.1)
Fecha Recepción
Día
Mes
10.4)
Observaciones:
10.5)
Recibido por:
F-RCPB-007
Mayo 2009
Revisión 0
DATOS RECEPCION INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE “RAFAEL RANGEL”
10.2) Nº Deposito Bancario
10.3) Monto Bs.F.
Año
10.6)
Firma Receptor
10.7)
Sello
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