F-RCDM-009 CambioPostRegAspectFarmacPatroc

1)
Instituto Nacional de Higiene
“Rafael Rangel”
SOLICITUD Nº
SCPR-EF-FP:
2)
FECHA:
CAMBIO POSTREGISTRO ASPECTOS LEGALES
FARMACEUTICO PATROCINANTE
3)
DATOS DEL PRODUCTO
3.1)
Nombre del Producto
3.3)
Casa de Representación:
3.4)
Nombre Farmacéutico Patrocinante que Asume:
3.6)
N° Registro MPPS:
3.7)
N° Registro:
3.8)
COLFAR:
3.9)
Código de INPREFAR:
3.10)
Dirección:
3.11)
Teléfonos:
3.14)
Nombre Farmacéutico Patrocinante saliente:
3.12)
3.13)
Fax:
4)
3.2)
No. Registro Sanitario
3.5)
Cédula de Identidad:
E-mail:
NOTIFICACION ASENTADA
Notificación asentada en los archivos de la Gerencia Sectorial de Registro y Control del Instituto Nacional de Higiene “Rafael
Rangel”.
4.1)
Por la Unidad de Recepción:
4.2)
Firma:
F-RCDM-009
Agosto 2008
Revisión 0
4.3)
Sello
Página 1 de 3
1)
Instituto Nacional de Higiene
“Rafael Rangel”
SOLICITUD Nº
SCPR-EF-FP:
2)
FECHA:
CAMBIO POSTREGISTRO ASPECTOS LEGALES
FARMACEUTICO PATROCINANTE
5)
DATOS DEL PRODUCTO
5.1)
Nombre del Producto
5.3)
Casa de Representación:
5.4)
Nombre Farmacéutico Patrocinante que asume:
5.6)
N° Registro MPPS:
5.7)
N° Registro:
5.8)
COLFAR:
5.9)
Código de INPREFAR:
5.10)
Dirección:
5.11)
Teléfonos:
5.14)
Nombre Farmacéutico Patrocinante saliente:
5.12)
5.13)
Fax:
6)
5.2)
No. Registro Sanitario
5.5)
Cédula de Identidad:
E-mail:
ANEXOS
6.1)
Copia oficio del INH”RR” constancia Patrocinante saliente
CFP-L1
6.2)
Copia oficio(s) del INH”RR” otros cambios legales
CFP-L2
6.3)
Carta de Renuncia Patrocinante Saliente
CFP-L3
6.4)
Poder del Patrocinante que asume
CFP-L4
6.5)
Textos Actualizados
CFP-L5
6.6)
Solicitud agotar existencia de textos
CFP-L6
6.7)
CD con anexos digitalizados
CFP-L7
7)
F-RCDM-009
Agosto 2008
Revisión 0
TIMBRES FISCALES
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1)
Instituto Nacional de Higiene
“Rafael Rangel”
SCPR-EF-FP:
2)
8)
Yo,
SOLICITUD Nº
FECHA:
DECLARACIÓN JURADA
, portador de la Cédula de Identidad Nº
actuando en mi carácter de Farmacéutico
Patrocinante, declaro que:
1.
La información aquí suministrada es absolutamente cierta y veraz.
2.
La Empresa a la cual represento prestará toda su colaboración con el fin de comprobar cualquier
información solicitada por el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, durante el proceso de
evaluación.
En
a los
días del mes de
del año
FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE QUE ASUME
9)
9.1)
Fecha Recepción
Día
Mes
9.4)
Observaciones:
9.5)
Recibido por:
F-RCDM-009
Agosto 2008
Revisión 0
DATOS RECEPCION INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE “RAFAEL RANGEL”
9.2)
9.3)
Nº Deposito
Monto Bs.
Año
9.6)
Firma Receptor
9.7)
Sello
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