F-RCDM-003 CambioPostRegAspectLegalesPF

1)
Instituto Nacional de Higiene
“Rafael Rangel”
SOLICITUD Nº
SCPR-EF-PA:
2)
FECHA:
CAMBIO POSTREGISTRO ASPECTOS LEGALES
FARMACEUTICO ADJUNTO AL PATROCINANTE
3)
DATOS DEL PRODUCTO
3.1)
Nombre del Producto
3.2)
3.3)
Casa de Representación:
3.4)
Nombre Farmacéutico Patrocinante:
3.5)
Farmacéutico Adjunto que asume:
3.6)
Cédula de Identidad:
3.7)
N° Registro MPPS:
3.8)
COLFAR:
3.9)
Código de INPREFAR:
3.10)
Dirección:
3.12)
Teléfonos:
3.15)
Farmacéutico Patrocinante Adjunto saliente:
3.13)
3.14)
Fax:
4)
No. Registro Sanitario
E-mail:
NOTIFICACION ASENTADA
Notificación asentada en los archivos de la Gerencia Sectorial de Registro y Control del Instituto Nacional de Higiene “Rafael
Rangel”.
4.1)
Por la Unidad de Recepción:
4.2)
Firma:
F-RCDM-003
Agosto 2008
Revisión 0
4.3)
Sello
Página 1 de 3
1)
Instituto Nacional de Higiene
“Rafael Rangel”
SOLICITUD Nº
SCPR-EF-PA:
2)
FECHA:
CAMBIO POSTREGISTRO ASPECTOS LEGALES
FARMACEUTICO ADJUNTO AL PATROCINANTE
5)
DATOS DEL PRODUCTO
5.1)
Nombre del Producto
5.3)
Casa de Representación:
5.4)
Nombre Farmacéutico Patrocinante:
5.5)
Farmacéutico Adjunto que asume:
5.6)
Cédula de Identidad:
5.7)
N° Registro MPPS:
5.8)
COLFAR:
5.9)
Código de INPREFAR:
5.10)
Dirección:
5.11)
Teléfonos:
5.14)
Farmacéutico Adjunto saliente:
5.2)
5.12)
5.13)
Fax:
6)
No. Registro Sanitario
E-mail:
ANEXOS
6.1)
Poder del Patrocinante Adjunto
FPA-L1
6.2)
Copia Oficio del INH”RR” Constancia Farmacéutico Patrocinante
FPA-L2
6.3)
CD con Anexos Digitalizados
FPA-L3
7)
F-RCDM-003
Agosto 2008
Revisión 0
TIMBRES FISCALES
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1)
Instituto Nacional de Higiene
“Rafael Rangel”
SCPR-EF-PA:
2)
8)
Yo,
SOLICITUD Nº
FECHA:
DECLARACIÓN JURADA
, portador de la Cédula de Identidad Nº
actuando en mi carácter de Farmacéutico Patrocinante,
declaro que la información aquí suministrada es absolutamente cierta y veraz. La Empresa a la cual represento prestará
toda su colaboración con el fin de comprobar cualquier información solicitada por el Instituto Nacional de Higiene
“Rafael Rangel”, durante el proceso de evaluación.
En
a los
días del mes de
del año
FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE
9)
9.1)
Fecha Recepción
Día
Mes
9.4)
Observaciones:
9.5)
Recibido por:
F-RCDM-003
Agosto 2008
Revisión 0
DATOS RECEPCION INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE “RAFAEL RANGEL”
9.2)
9.3)
Nº Deposito
Monto Bs.
Año
9.6)
Firma Receptor
9.7)
Sello
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