formato “d” - DIRESA Cusco

Dirección Ejecutiva de Salud
Individual.
Dirección de Medicamentos,
Insumos y Drogas
FORMATO “D”
SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA
SOLICITA SE REGISTRE LO SIGUIENTE:
CIERRE DEFINITIVO
CIERRE TEMPORAL
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO:
1. CLASE:
FARMACIA
BOTICA
FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
BOTIQUÍN
DROGUERÍA
ALMACEN ESPECIALIZADO
2. NOMBRE COMERCIAL: …………………………………………………………………………………………………………………………….
(Según RUC)
3. FECHA DEL CIERRE: DEL ................................................................... AL: ……………………………………………………………….
4. DISTRITO: ............................................................................ 5. PROVINCIA: ……………………………………………………………..
6. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera) ………………………………………………………………………………………………………………..
6a. Urb./AA.HH. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
7. NÚMERO: ......................... 8. INTERIOR: .............................. 9. MANZANA: ........................... 10. LOTE:………………………..
11a. TELÉFONO: ................................. 11b. CORREO ELECTRÓNICO: …………………………………………………………………….
DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural o Jurídica)
12. NOMBRES Y APELLIDOS: ……………………………………………………………………………………………………………………….
(Si es persona natural)
13. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL: ……………………………………………………………………………………………..
(Si es persona jurídica)
14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:…………………………………………………………………………………………………….
15. N° DE REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTE: ……………………………………………………………………………………………
16. NOTIFICAR RESOLUCIÓN DIRECTORAL A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN: ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MARQUE CON UNA (X) SEGÚN CORRESPONDA: QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TÉCNICO (
FARMACÉUTICO ASISTENTE ( ) / JEFE DE CONTROL DE CALIDAD ( ):
)/ QUÍMICO
17. NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………………………………………………………
18. C.Q.F.P. ..............................................................
Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presunción de veracidad
consignado en el Art. IV Inciso 1.7, Ley de Procedimiento Administrativo General; expresando asimismo conocer consecuencias de orden pecuniario,
administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.
Firma del Químico Farmacéutico
N° C.Q.F.P. .....................
Firma y Sello del Representante Legal o Propietario
N° DNI: .....................
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