MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN NACIONAL DE FARMACIA Y DROGAS DEPARTAMENTO DE AUDITORÍA DE CALIDAD A ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS Y NO FARMACÉUTICOS SECCIÓN DE LICENCIAS DE OPERACIÓN A ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS Y NO FARMACÉUTICOS Página 1 de 1 Versión N°: 01-SLO-19 Fecha de emisión: 7 de Junio de 2019 SOLICITUD DE LICENCIA DE OPERACIÓN DE FARMACIA I. DATOS DEL PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO Cédula: Nombre: En condición de: Propietario Representante Legal Apoderado Dirección: II. Solicito el trámite por: Inicio Modificación por: Cambio de ubicación Renovación Otros: Regente Razón social Rep. Legal DATOS DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO Licencia N°: Nombre Comercial del establecimiento: Dirección: Provincia: Distrito: Corregimiento: Correo electrónico (obligatorio): Teléfono (obligatorio) Lunes a Viernes: Domingos: Lunes a Domingos y Feriados El Establecimiento Farmacéutico Horario de atención al público: Sábados: Feriados: 24 horas Maneja sustancias Controladas Re-envasado de Formulas Oficiales El establecimiento farmacéutico se dedicará a la adquisición al por mayor, venta al por menor de productos farmacéuticos y dispensación de medicamentos mediante la presentación de prescripción médica. III. DATOS DEL REGENTE FARMACÉUTICO Nº de idoneidad: Nombre del Regente Cédula: Dirección Teléfono: Correo electrónico: Horario del regente Lunes a Viernes Sábados Domingos Feriados Trabaja en otra empresa Si No Nombre de la empresa: Farmacéutico de Turno (1) Nombre: Horario de lunes a Viernes Domingos Nº de idoneidad: Sábados: Feriados: Farmacéutico de Turno (2) Nombre: Horario de lunes a Viernes Domingos Damos fe de lo anterior, Nº de idoneidad: Sábados: Feriados: Firma del Propietario/Representante Legal/Apoderado Cédula Firma del Regente farmacéutico - N° de Idoneidad Cédula Firma del Farmacéutico de turno (1) N° de idoneidad Cédula Firma del Farmacéutico de turno (2) N° de idoneidad Cédula **Ver la Hoja de requisitos previos en la página web del MINSA www.minsa.gob.pa**
