El paciente Wilfredo Lopez Lopez con CI: 9460991 Cbba.
Cuadro clínico de +/- 4 meses de evolución caracterizado por presentar un accidente de tránsito
cuando se encontraba estacionado con su motocicleta en la carretera de valle sajta ( Prov.
carrasco), secundario al cual un automóvil NOA colisiona contra su persona, provocándole múltiples
heridas en miembro inferior izquierdo, con fractura de tibio peroneal expuesta de miembro
inferior izquierdo y amolladura de todo el pie izquierdo, además de haber sufrido una fractura de
tercio medio de clavícula izquierda, motivo por el cual paciente es referido de emergencia al
hospital central de Ivirgarzama y al ver la complejidad del cuadro mismo paciente es referido al
hospital Santa María de los Ángeles en Cbba., donde es intervenido quirúrgicamente con la
realización de una osteosíntesis con fijadores externos de tibia y peroné, y una osteosíntesis de
clavicula izquierda, posteriormente es transferido a la clínica asunción de Sacaba para que se le
realice un injerto de piel de pie izquierdo, durante su internación se produce un proceso infeccioso
en M.I.I. provocando una osteomielitis de dicho miembro, con la posterior amputación completa de
tercio distal de pierna izquierda.
Antecentes personalespatologicos: quirúrgicos: referidos en enfermedad actual
Traumatológicos: referidosen enfermedad actual.
Clínicos: norefiere
Alergias no refiere.
Examen físico general: paciente en regular estado general, conciente orintado en tiempo espacio y
persona, normohidratado y termodinámicamente estable.
Examen físico regional: cabeza: normocéfalo, ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, con agudeza
visual conservada en ambos ojos, boca: labios simétricos con mucosa oral húmeda y rosada, nariz:
pirámide nasal simétrico, con fosas nasales permeables, oídos: de implantación normal,CAE
permeable, agudeza auditiva conservada, cuello: cilíndrico sin ganglios palpaples.
Torax: simétrico, con movimientos de elasticidad y expansibilidad conservada.
Corazón: rítmico, regular, normofonetico, sin soplos ni ruidos sobreagregados.
Pulmones: MV conservado en ambos campos pulmonares, sin roncus ni estertores.
Abdomen: plano, blando, depresible, RHA (+) normoactivos, no doloroso a la palpación.
Extremidades: a nivel de miembro inferior izquierdo se evidencia la ausenciade tercio distal de
pierna izquierda, con limitación la de ambulación.
IDX: 1.- amputación de tercio distal de pierna izquierda.
2.- discapacidad motora de miembro inferior izquierdo.
Conducta: huso de muletas para ayudar a la deambulación, interconsulta con traumatología.
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