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MADRID 20 DE JULIO DE
DIRECTOR
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La importancia de este caso no consiste tanto
en las particularidades de su diagnóstico como en
el curioso problema etiológicopatogénico que las
circunstancias que inmediatamente precedieron a
las primeras manifestaciones del mal plantean, y
rebasando los estrictos límites de la clínica médica y precisamente como trascendental derivación
del problema de causalidad a que acabo de aludir,
establece relaciones de orden médicolegal, merecedoras de consideración muy detenida, pues de
ellas pueden obtenarse provechosas enseñanzas
en la aplicación de la ley de Accidentes del trabajo,
en la determinación de responsabilidades por siI iestros o por lesiones inferidas a mano airada, etcétera .
Este doble interés clínico y médicolegal, que es
el motivo que me decide a publicar el caso, se
apreciará mejor después de relatada la historia clínica, cuando exponga las oportunas consideraciones patogénicas y diagnósticas; queda, pues, aplazada toda argumentación para entonces; pero no
quiero pasar adelante sin consignar una advertencia en extremo importante: la de que este caso no
ha dado lugar a ninguna reclamación litigiosa y,
por lo tanto, no es posible admitir en él.la influencia de ningún factor psicógeno capaz de adulterar
el cuadro clínico, complicando o perturbando las
presuntas consecuencias directas del traumatismo.
Cuanto en este caso ha ocurrido debe estimarse, o
como un resultado inmediato de la acción traumática, o como una casualcombinación de circunstancias
que ha hecho coincidir fortuitamente la ocurrencia
del accidente con la primera manifestación de u i
proceso pitológico espontáneo, hasta entonces latente. Una tercera hipótesis habremos también de
discutir: la de que esas lesiones que se iban fraguando silenciosamente han podido ser estimuladas
ea su evolución e intensificadas hasta hacerse manifiestas por la violencia traumática. De la verosi militud de cada uno de estos supuestos podrá juz •
garse con más seguridad después de historiado el
caso; pero repito que desde ahora debe desecharse
la sospecha del influjo de factores psicógenos, no
sólo por los caracteres sistemáticos, según se verá
a continuación, sino también por la falta dé motivos determinantes en dicho sentido, como son la
contienda judicial, la obsesión' reivindicatoría, el
deseo de lucro, etc., que en este caso particular han
faltado en absoluto.
El sujeto de esta historia es un hombre de treinta y dos años, casado, comerciante, natural de un
pueblo de Castilla la Vieja, que a mediados de Febrero próximo pasado se presentó en la consulta
de Clínica Médica de la Facultad de Medicina, r e comendado por el sabio y hábil fisioterapeta don
Joaquín Decref.
El interrogatorio no descubrió más antecedente
neuropático familiar, digno de ser consignado, que
el hecho de haber muerto loca una hermana de su
inadre,
1917
Se publica el 1,10 y 20 de cada mes.
El tuvo en la niñez ua tumor ganglionar en el
lado izquierdo del cuello, que supuró, y del que
conserva una cicatriz muy aparente.
Hace doce años tuvo una ápendicitis, siendo
opetado de extirpación del apéndice. Acostumbraba a brber vino, sin exceso, en las comidas; pero
ílc'sde hace cuatro años le ha suprimido. Niega haber padecido sífilis ni ninguna otra enfermedad
venérea.
Enfermedad actual.—El día 36 de Mayo de IQ16,
estando en su comercio arreglando unos paquetes
en una anaquelería, subido en una escalera, se cayó de ésta, desde una altura de unos dos metros,
recibiendo el golpe en el codo y en la cadera del
lado izquierdo. Aparte la natural emoción y el dolor coQsisfuiente.en las regiones directamente contusionadas, no experimentó, de momento, alteración alguna; no hubo pérdida de conocimiento ni
trastornos viscerales, ni de la motilidad, ni perturbaciones de la sensibilidad a distancia de los puntos de acción del traumatismo; pero a los dos días
de sufrido éste eiEpezó a notar torpeza en los movimientos de la mano izquierda, singularmente en
los dedos pulgar e índice; esta torpeza motora, condicionada por la disminución progresiva de la fuerza muscular, ha ido después paulatinamente acentuándose de una manera muy lenta, pero constante, y a la vez ha ido manifestándose en territorios
cada vez más extensos, propagándose de una manera gradual a todo el miembro superior izquierdo,
apareciendo más tarde en el superior derecho, e
interesando por último a los inferiores. Al propio
tiempo que los movimientos se hacían cada vez iriás
torpes y débiles, notó también que adelgazaba
considerablemente la mano izquierda, observando
asimismo disminución progresiva de volumen,
aunque en grado menor que en la mano, en el resto del miembro superior izquierdo.
A la vez que estos síntomas de impotencia motora y de desnutrición muscular crecientes, experimentó otros de distinta categoría, consistentes en
encogimiento, sacudidas involuntarias y calambres
en IJS piernas, sensación de hormigueo y adormecimiento tn la • mano izquierda y algunos ligeros
di lores en el codo y en elhombro del mismo lado.
Estado actual (22 de Febrero de 1917).—Es ur.
hombre de escaso desarrollo físico, de estatura mediana, en deficiente estado de nutrición, delgado,
de color pálido. Normalidad en las funciones es
plánicas; se cuentan S8 pulsaciones por minuto.
Las pupilas, normales, reaccionan bien a la luz
y acomodación. La deglución es imperfecta, atragatándose a menudo. La palabra es lenta y confusa, siendo la articulación incorrecta, sobre todo la
de las sílabas con consonantes linguales. La lengua
se muestra agitada por finas contracciones fibrilares y con iniciación de surcos en su superficie, reveladores de una amiotrofia incipiente.
En el miembro superior izquierdo están considerablemente disminuidos, casi abolidos, los movimientos siguientes: todos los del pulgar, el de extensión de los restantes dedos; los de extensión,
pronación y supinación de la mano, y el de abducción del brazo; en el miembro superior derecho y
en los inferiores son posibles todos los movimien-
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GERENTE
tos,' pero con escasa fuerza y lentamente, siendo,
sobre todo, débiles los de abducción y adducción
del brazo y elevación del hombro.
Existe atrofia bien manifiesta en los músculos de
la mano y del antebrazo y en las periescapulares
del lado izquierdo. Atrofia incipiente en los múscu-.
los de la mano derecha. En los miembros inferiores las masas musculares se presentan con escaso,
volumen y fiácidas; pero, dada la delgadez general
del sujeto, no puede atribuirse a dichas particularidades un carácter específicamente selectivo.
La contractilidad idiomuscular está exaltada,
con contracciones fibrilares espontáneas en los
músculos del antebrazo y del hombro izquierdos.
Los reflejos rotuliano y de Aquiles están exagerados biláteraimente; no hay clonus del pie; existe
signo de .Babinski en el lado izquierdo.
La sensibilidad permanece normal.
El Dr. Decref practicó la exploración eléctrica, y
tuvo la amabilidad de comunicarme sus resultados,
que fueron los siguientes: falta de reacción, de degeneración y ninguna otra alteración cualitativa;
disminución cuantitativa simple de la excitabilidad
galvánica y farádica en los músculos supinador
largo y extensiones de los dedos de la mano izquierda; en los demás músculos y nervios del
miembro superior izquierdo se advertía también
una ligera hipoexcitabilidad eléctrica, pero menos
marcada que en los que acabo de citar; como se
ve, los resultados de la exploración eléctrica, por
su escaso relieve, contrastan con la importancia
de los síntomas clínicos, parálisis y amiotrofía,
constituyendo esta disparidad, esta falta de paralelismo un argumento favorable a la localización
central de la lesión.
El cuadro clínico es muy elocuente, y, asociado
el conjunto sindrómico a la evolución hasta ahora
sejíuida, permite formular un claro diagnóstico
directo.
Recuérdese que los síntomas capitales son la
parálisis y la atrofia muscular, que han evolucionado paralelamente siguiendo un curso progresivo,
doblemente progresivo, en cuanto a la intensidad
de sus manifestaciones y a la extensión de su
asiento, pues habiendo comenzado a manifestarse
en la mano izquierda, se propagaron luego a los
restantes segmentos del miembro superior de dicho
lado, más tarde al del lado izquierdo y ahora invaden a los inferiores. Si a esta doble manifestación
sintomática, paralítica y amiotrófica se agregan los
fenómenos de espasticidad en las extremidades inferiores, los calambre••, el envaramiento que el e n fermo percibe, y lo que tiene más importancia aun:
la exaltación de los reflejos rotuliano y de Aquiles,
y el signo de Babinski en el pie izquierdo, saltará
inmediatamente a la vista la absoluta semejanza
de este síndrome con el característico de la esclerosis lateral amiotrófica, y este diagnóstico queda con?
firmado, no sólo por la evolución progresiva y expansiva del proceso, sino también por la aparición
de síntomas bulbares, trastornos de la deglución,
ditartria, atrofia lingual, pues sabido es que la esclerosis lateral amiotrófica suele presentar como
fase final de su evolución la llamada parálisis l a bioglocolaríngea, determinada por la extensión al