yuav thov cov zaub mov dawb thiab txo tus nqi hauv tsev kawm li cas

YUAV THOV COV ZAUB MOV DAWB THIAB TXO
TUS NQI HAUV TSEV KAWM LI CAS
Thov siv cov lus qhia no los pab koj sau daim foos thov zaub mov dawb lossis txo tus nqi hauv tsev kawm. Koj
tsuas yog yuav tsum tau xa ib diam ntawv thov taujj ib tsev neeg, txawm tias koj cov meyuam kawm ntau dua ib
lub tsev kawm hauv Manitowoc los xij. Yuav tsum tau sau daim ntawv thov kom tiav kom lees txais koj tus
menyuam tau noj zaub mov dawb lossis txo tus nqi nyob hauv tsev kawm.
Thov ua raws li cov lu qhia no hauv kev kev txiav txim! Txhua kauj ruam ntawm cov lus qhia yog zoo ib yam li cov kauj
ruam ntawm koj daim ntawv thov. Yog thaum ib lub sijhawm twg koj tsis paub zoo tias yuav ua dab tsi ntxiv mus, thov
tiv tauj Roncalli High School, Mrs. Barbara Strawn (920) 686-8139; [email protected].
THOV SIV TUS CWJ MEM (TSIS YOG TUS MEM QHUAV) THAUM SAU DAIM NTAWV THOV THIAB UA TIB ZOO
KOM LUAM TAU POM TSEEB.
KAUJ RUAM 1: SAU TXHUA TUS MENYUAM MOS, MENYUAM YAUS THIAB COV TUB NTXHAIS KAWM HNUB
NYOOG NTAU TXOG THIAB SUAV NROG TUS KAWM QEB 12 UAS YOG COV NYOB HAUV YIM NEEG
Qhia peb seb muaj pes tsawg tus menyuam mos, menyuam yaus, thiab cov tub ntxhais kawm nyob hauv koj yim neeg.
Lawv TSIS TAS yuav tsum cuam tshuam nrog koj thiaj tuaj yeem yog tus neeg hauv yim neeg.
Leej twg kuv yuav tau sau rau ntawm no?
Thaum sau ntu no, thov suav nrog txhua tus tswvcuab hauv koj yim neeg uas yog:

Cov menyuam muaj hnub nyoog 18 xyoo lossis qis dua thiab tau txais kev pab ntawm cov nyiaj
khwv tau los hauv yim neeg.

Cov nyob hauv koj kev saib xyuas raws tus menyuam npaj coj los tu, lossis tus tsis muaj tsev
nyob muaj feem, rhais chaw, tus hluas khiav tawm, lossis Head Start;

Cov tub ntxhais kawm koom nrog Roncalli High School, raws li lub hnub nyoog.
A) Sau txhua tus menyuam lub npe. Txog txhua tus menyuam, luam lawv lub npe, npe nruab nrab thiab lub
xeem. Siv ib kab ntawm diam ntawv thov rau txhua tus menyuam. Thaum sau cov npe, luam ib tus ntawv rau
hauv ib lub npov. Tso tseg yog koj sau dhau cov chaw sau. Yog muaj coob tus menyuam nyob hauv tshaj li cov kab
sau ntawm daim ntawv thov, ntxiv daim ntawv thib ob nrog txhua cov ntaub ntawv uas xav tau rau cov menyuam
uas sau ntxiv.
B) Sau cov npe ntawm lub tsev kawm uas tus menyuam kawm lossis TSIS MUAJ yog tus menyuam tsis
kawm ntawv.
C) Koj puas muaj ib tus menyuam coj los tu? Yog tias ib tus menyuam hauv cov npe yog menyuam tu, sau
“Menyuam Tu” rau lub npov ib sab ntawm tus menyuam lub npe. Menyuam coj los tu uas nyob nrog koj tej
zaum yuav suav ua tus neeg nyob hauv koj yim neeg thiab yuav tsum sau rau hauv koj daim ntawv thov. Yog
tias koj tsuas yog thov rau tus menyuam tu, tom qab sau tiav KAUJ RUAM 1, hla mus rau KAUJ RUAM 4 ntawm
daim ntawv thov thiab cov lus qhia no.
D) Puas muaj ib tus menyuam tsis muaj tsev nyob, menyuam rhais chaw lossis khiav tawm? Yog koj ntseeg
tias ib tus menyuam uas muaj npe ntawm ntu lus no yuav muaj feem raws li cov lus qhia, thov sau qhia tias “Tsis
Muaj Tsev nyob, Rhais Chaw, Khiav Tawm” sau kom tiav txhua kauj ruam ntawm daim ntawv thov.
E) Puas muaj ib tus menyuam nyob hauv Head Start? Yog tias muaj ib tus menyuam rau npe hauv Qhov Kev
Pab Head Start, xaiv lub npov Head Start tom qab tus menyuam lub npe htiab sau tiav txhua kauj ruam ntawm
daim ntawv thov.
1
Yuav Thov Li Cas Rau Cov Nyiaj Pab Khoom Noj Hauv Tsev Kawm| Application Instructions
KAUJ RUAM 2:
PUAS YOG IB TUS NEEG HAUV YIM NEEG (SUAV NROG KOJ) TAM SIM NO KOOM
NROG HAUV IB LOSSIS NTAU QHOV KEV PAB UAS MUAJ NPE HAUV QAB NO: FOODSHARE, W-2 CASH
BENEFITS, LOSSIS FDPIR?
Yog tias ib tus twg hauv kokj yim neeg koom nrog hauv cov kev pab muaj npe hauv
qab no, koj tus menyuam muaj cai tau txais zaub mov pub dawb hauv tsev kawm:



Chaw Haujlwm Pab cuam Khoom Noj Muaj Txiaj Ntsig Ntxiv (SNAP) lossis FoodShare
Kev Pab cuam Ib Ntus Rau Cov Yim Neeg Xav Tau Kev Pab (TANF) lossis W-2 Cash Benefits
Txoj Haujlwm Pab cuam Xa Zaub Mov Noj ntawm Kev Tshwj Tseg Neeg Is-Dias (FDPIR)
A) YOG TIAS TSIS MUAJ IB TUS TWG HAUV KOJ YIM NEEG KOOM NROG HAUV IB QHO KEV PAB MUAJ NPE
SAUM TOJ SAUD:

Kos lub voj voos rau “TSIS YOG” thiab hla mus rau KAUJ RUAM 3 ntawm cov lus qhia no thiab
KAUJ RUAM 3 ntawm koj daim ntawv thov.

Tsis sau rau qhov chaw seem KAUJ RUAM 2.
B) YOG TIAS MUAJ IB TUS NEEG NTAWM KOJ YIM NEEG KOOM NROG HAUV IB QHO KEV PAB MUAJ NPE
SAUM TOJ SAUD:

Kos lub voj voos rau “YOG” thiab sau tus npawb kev pab rau FoodShare, W-2 Cash Benefits, lossis
FDPIR. Koj tsuas yuav tau sau ib tus npawb xwb. Yog tias koj koom nrog hauv ib ntawm cov kev pab
thiab tsis paub koj tus npawb, tiv tauj koj tus neeg ua haujlwm. Koj yuav tsum muab tus npawb Pab
cuam ntawm koj daim ntawv thov yog tias koj kos lub voj voos “YOG”. Thov nco tseg: Qhov kev pab
BadgerCare tus npawb Pab cuam tsis tuaj yeem siv hauv daim ntawv foos no, tsuas yog cov kev pab muaj
npe saum toj saud xwb.

Hla mus rau KAUJ RUAM 4, Tsis sau qhov chaw seem KAUJ RUAM 3.
KAUJ RUAM 3:
HAIS QHIA COV NYIAJ KHWV TAU LOS RAU TXHUA TUS NEEG HAUV YIM NEEG
A) Hais qhia txhua qhov nyiaj khwv tau los ntawm menyuam yaus. Ntsig txog qhov ncauj lus “Yam Kev Khwv
Nyiaj Tau Los ntawm Cov Menyuam yaus” hauv cov lus qhia no thiab hais qhia cov nyiaj khwv tau los sib ntxhiv
tag nrho rau TXHUA tus menyuam muaj npe hauv Kauj Ruam 1 hauv koj yim neeg ntawm lub npov sau tias
“Menyuam Yaus Cov Nyiaj Khwv Tau Los.” Tsuas yog suav tus menyuam tu cov nyiaj khwv tau los yog tias koj thov
rau lawv ua ke nrog cov neeg hauv koj yim neeg. Nws yog qhov xaiv tau rau yim neeg kom sau npe cov menyuam
tu nyob nrog lawv raws li ib feem ntawm yim neeg.
Menyuam Yaus Cov Nyiaj Khwv Tau Los Yog Dab Tsi?
Menyuam yaus cov nyiaj khwv tau los yog cov nyiaj tau txais los ntawm sab nraud koj yim
neeg uas yog tau them ncaj qha rau koj tus menyuam. Ntau yim neeg tsis menyuam cov
nyiaj khwv tau los. Siv daim ntawv hauv qab no los txiav txim yog tias koj tsev neeg muaj
menyuam yaus cov nyiaj khwv tau los piav qhia.
Yam Kev Khwv Nyiaj Tau Los ntawm Tus Menyuam
Yam Kev Khwv Nyiaj Tau Los ntawm Menyuam Yaus

Tau los ntawm kev ua haujlwm


Nyiaj Pab cuam Neeg Txom Nyem
o
Nyiaj Them Neeg Xiam Oos Qhab
o
Cov Nyiaj Kom Muaj Sia Nyob

Cov nyiaj khwv tau los ntawm tus neeg sab
nraud yim neeg
Nyiaj khwv tau los ntawm lwm yam



2


Piv txwv li
Tus menyuam muaj txoj haujlwm uas lawv tuaj yeem
tau txais nyiaj hli lossis nyiaj nqi zog.
Tus menyuam dig muag lossis xiam oos qhab thiab
tau txais cov nyiaj Pab cuam Neeg Txom Nyem.
Tus niam txiv xiam oos qhab, so haujlwm, lossis ploj
tuag, thiab lawv cov menyuam tau txais nyiaj Pab
cuam neeg txom nyem.
Tus phooj ywg lossis cov neeg hauv yim neeg uas tawm
tsev lawm tau muab nyia rau tus menyuam siv tas li.
Tus menyuam tau txais cov nyiaj khwv tau los
ntawm nyiaj so haujlwm ntiag tug, nyiaj them ib
xyoos, lossis nyiaj nqis peev.
Yuav Thov Li Cas Rau Cov Nyiaj Pab Khoom Noj Hauv Tsev Kawm| Application Instructions
RAU TXHUA TUS NEEG LOJ NYOB HAUV YIM NEEG:
Leej twg uas kuv yuav tau sau rau ntawm no?
Thaum sau ntu no, thov suav nrog txhua tus neeg hauv koj yim neeg uas yog:

Nrog koj nyob thiab sib koom nyiaj khwv tau los thiab siv nyiaj ua ke txawm tias tsis cuam
tshuam thiab txawm tias lawv tsis tau txais nyiaj khwv tau los ntawm lawv tus kheej los xij.
Tsis txhob sau cov neeg uas:

Nrog koj nyob tab sis tsis tau siv koj yim neeg cov nyiaj khwv tau los thiab tsis muab nyiaj
khwv tau los xyaw nrog koj yim neeg.

Cov menyuam thiab cov tub ntxhais kawm twb muaj npe hauv KAUJ RUAM 1.
Kuv yuav sau cov nyiaj khwv tau los thiab hom kev khwv nyiaj li cas?
TXOG TXHUA HOM NYIAJ KHWV TAU LOS:

Siv daim ntawv hauv ntu no los txiav txim yog tias koj yim neeg muaj cov nyiaj khwv tau los
hais qhia.

Hais qhia tag nrho cov nyiaj nyiaj khwv tau ua ntej txiav tawm NKAUS XWB. Hais qhia txhua
cov nyiaj khwv tau los ua nyiaj daus las tag nrho. Tsis txhob sau cov nyiaj npib (cents).
o
Cov nyiaj khwv tau los ua ntej txiav yog cov nyiaj khwv tau los tag nrho ua ntej txiav se
lossis txiav tawm lwm yam.
o
Ntau tus neeg xav tias cov nyiaj khwv tau los yog cov nyiaj uas lawv “nqa mus tsev”
thiab tsis yog cov nyiaj khwv tau los “tag nrho” Thov nco ntsoov tias cov nyiaj khwv tau
los uas koj hais qhia hauv daim ntawv thov no tsis TSIS tau raug txiav tawm them se,
pab kas phais, lossis lwm yam kev txiav tawm them nqi.

Sau “0” rau hauv ib qho chaw uas tsis muaj nyiaj khwv tau los hais qhia Ib qho chaw sau nyiaj
khwv tau los uas tsis muaj dab tsi lossis chaw seem yauv xam tias tsis muaj dab tsi. Yog koj
sau “0” lossis tsis ib qho chaw seem, koj lees paub (cog lus) tias tsis muaj nyiaj khwv tau los
hais qhia. Yog tias lub chaw haujlwm hauv ceeb tsam tau paub lossis muaj cov ntaub ntawv
qhia tias koj cov ntawv sau txog nyiaj khwv tau los hauv yim neeg tsis raug, koj daim ntawv
thov yuav yog lub hauv paus pov thawj.

Sau seb nquag tau txais cov nyiaj khwv tau los npaum cas siv lub npov xaiv sab xis ntawm
txhua qhov chaw.
B) Sau Cov Neeg Loj Hauv Yim Neeg lub npe. Luam lub npe ntawm txhua tus neeg hauv yim neeg rau hauv lub
npov sau tias “Cov Npe Ntawm Cov Neeg Loj Hauv Yim Neeg (Npe thiab Xeem).” Tsis txhob sau tus neeg hauv yim
neeg uas koj tau sau hauv KAUJ RUAM 1. Yog tias tus menyuam muaj npe hauv KAUJ RUAM 1 muaj nyiaj khwv
tau los, ua raws li cov lus qhia hauv KAUJ RUAM 3, ntu A.
C) Hais qhia cov nyiaj khwv tau ntawm kev ua haujlwm. Ntsig txog lub ncauj lus “Hom Nyiaj Khwv Tau Los
ntawm Cov Neeg Loj” hauv cov lus qhia thiab hais qhia txhua cov nyiaj khwv tau los lso ntawm kev ua haujlwm
hauv qhov chaw “Khwv Los Ntawm Kev Ua Haujlwm” ntawm daim ntawv thov. Qhov no feem ntau yog cov nyiaj tau
txais los ntawm kev ua haujlwm ntawm cov haujlwm. Yog tias koj muaj ib txoj lag luam ntawm tus kheej lossis tus
tswv liaj teb, koj yuav hais qhia cov nyiaj khwv tau nqa los tsev.
Yuav ua cas yog kuv ua haujlwm tus kheej?
Yog tias koj ua haujlwm tus kheej, hais qhia cov nyiaj khwv tau los ntawm qhov
haujlwm ntawv raws pob nyiaj nqa los. Qhov no yog laij los ntawm kev rho tawm tag
nrho cov nuj nqis siv ua haujlwm ntawm koj txoj lag luam los ntawm nws cov nyiaj
khwv tau tag nrho lossis nyiaj tau los.
D) Hais qhia cov nyiaj tau los ntawm Cov Nyiaj Pab cuam Pej Xeem/Pab Txhawb Menyuam/Pojniam Nrauj
Lawm/SSI/VA. Ntsig txog lub ncauj lus “Hom Kev Khwv Nyiaj Tau Los ntawm Neeg Loj” cov lus qhia thiab hais qhia
txhua cov nyiaj khwv tau los uas haum rau hauv “Nyiaj Pab cuam Pej Xeem/Nyiaj Txhawb Menyuam/Pojniam
Nrauj Lawm/SSI/VA” ntawm daim ntawv thov. Tsis txhob hais qhia tus nqi ntawm ib qho nyiaj pab tus nqi nyiaj
pab pej xeem TSIS muaj npe ntawm daim ntawv. Yog tias tau txais cov nyiaj khwv tau los ntawm kev txhawb
menyuam lossis pojniam nrauj lawm, tsuas yog tsev hais plaub txiav txim xwb cov nyiaj them yuav tsum hais
qhia ntawm no. Them tsis raws cai tab sis them rau tas li yauv tsum tau hais qhia rau qhov “lwm yam” nyiaj khwv
tau los hauv ntu txuas ntxiv.
3
Yuav Thov Li Cas Rau Cov Nyiaj Pab Khoom Noj Hauv Tsev Kawm| Application Instructions
E) Hais qhia nyiaj tau los ntawm Nyiaj Laus/Nyiaj So Haujlwm/Nyiaj Pab Neeg Txom Nyem/Txhua lwm
yam nyiaj khwv tau los. Ntsig txog lub ncauj lus “Hom Kev Khwv Nyiaj Tau Los ntawm Neeg Loj” cov lus qhia
thiab hais qhia txhua cov nyiaj khwv tau los uas haum rau hauv “Nyiaj Laus/Nyiaj So Haujlwm/Nyiaj Pab Neeg
Txom Nyem, Lwm Yam Nyiaj Khwv Tau Los” ntawm daim ntawv thov.
F) Cov Xwm Txheej Tshwj Xeeb. Txog cov neeg ua haujlwm raws caij nyoog thiab lwm yam nyiaj khwv tau los
tsis xwm yeem thiab feem ntau tau txais nyiaj ntau dua nyob hauv qee lub hli. Hauv cov xwm txheej no, ntaus nqi
cov nyiaj khwv tau ib xyoos thiab cov kev hais qhia ntawd. Qhov no suav nrog cov neeg ua haujlwm uas muaj
daim ntawv cog lus ua haujlwm ib xyoos tab sis xaiv kom them nyiaj hli ncua sijhawm luv dua. Cov no suav nrog
cov neeg ua haujlwm hauv tsev kawm.
G) Hais qhia tag nrho cov neeg hauv yim neeg. Sau tag nrho tus lej ntawm cov neeg hauv yim neeg hauv qhov
chaw “Tag Nrho Cov Neeg Hauv Yim Neeg (Menyuam thiab Neeg Loj).” Tus npawb no YUAV TSUM sib npaug nrog
tus npawb ntawm cov nyeem hauv yim neeg muaj npe hauv KAUJ RUAM 1 THIAB KAUJ RUAM 3. Yog muaj ib cov
neeg ntawm koj yim neeg uas koj tsis tau sau npe ntawm daim ntawv thov, rov qab mus thiab sau ntxiv rau. Nws
yog ib qho tseem ceeb kom sau txhua tus neeg hauv yim neeg, uas qhov coob ntawm koj yim neeg yog qhov txiav
txim seb koj cov nyiaj khwv tau los puas txhawb rau kev tau noj zaub mov dawb thiab txo nqi qis.
H) Sau plaub tus lej tom qab ntawm koj Tus Npawb Pab cuam Neeg Txom Nyem. Yim neeg cov nyiaj nqi zog
tau txais lossis lwm tus neeg loj hauv yim neeg yuav tau sau plaub tus lej tom qab ntawm lawv Tus Npawb Pab
cuam Neeg Txom Nyem hauv cov chaw muab rau. Koj muaj feem thov rau cov nyiaj pab txawm tias koj tsis
muaj Npawb Pab cuam Neeg Txom Nyem los xij. Yog tsis muaj tus neeg loj hauv yim neeg muaj Tus Npawb Pab
cuam Neeg Txom Nyem, tso qhov tso tsis sau thiab xaiv lub npov rau lub cim sab xis “Xaiv yog tsis muaj SSN.”
Hom Kev Khwv Nyiaj Tau Los ntawm Cov Neeg Loj
Los Ntawm Kev Ua Haujlwm



Nyiaj hli, nyiaj nqi zog, nyiaj
phaj tshab
Nyiaj nqa los tsev khwv tau
ntawm kev ua haujlwm tus
kheej (ua teb lossis lag luam)
Nyiaj nqi tawm tsam
Yog koj nyob hauv Asmeskas Tub Rog:

Nyiaj them tas li thiab nyiaj
phaj tshab (tsis TXHOB suav
nyiaj them ntaus rog, FSSA
lossis nyiaj nqi tsev ntiag tug)

Nyiaj nqi noj haus rau tawm
ntawm lub tsev, zaub mov
thiab khaub ncaws
Nyiaj Pab cuam Pej Xeem/
Txhawb Menyuam Yaus/
Pojniam Nrauj Lwm

Cov nyiaj poob haujlwm

Nyiaj them nqi raug mob

Nyiaj Pab cuam Neeg
Txom Nyem Ntxiv (SSI)

Kev Pab cuam nyiaj
ntawm Lub Xeev lossis
tsoom hwv cheeb tsam

Kev them nyiaj rau
pojniam nrauj lawm

Kev them nyiaj pab
menyuam

Nyiaj Pab cuam qub tub
rog
Nyiaj Laus/Nyiaj So
Haujlwm/Txhua Lwm Yam Nyiaj
Khwv Tau Los

Nyiaj Pab Neeg Txom Nyem
(suav nrog cov nyiaj pab so
haujlwm tsav tsheb ciav
hlau thiab ntsws duab)

Nyiaj Laus Ntiag Tug lossis
xiam oos qhab

Nyiaj nqis peev lossis nqi av

Nyiaj them ua ib xyoos

Nyiaj tau los ntawm kev
nqis peev

Nyiaj paj nrig

Nyiaj nqi xaum

Cov nyiaj them rau tas li
ntawm yim neeg sab nraud
KAUJ RUAM 4: COV NTAUB NTAWV TIV TAUJ THIAB TUS NEEG LOJ KOS NPE
Txhua daim ntawv thov yuav tsum tau kos npe ntawm tus neeg loj ntawm yim neeg. Kev kos npe daim ntawv
thov no, tus neeg hauv yim neeg cog lus tias txhua cov ntaub ntawv hauv no muaj tseeb tiag thiab sau tiav. Ua
ntej sau tiav ntu no, thov nco ntsoov tias koj tau nyeem cov cai ntiag tug thiab cai pej xeem sau rau ntawm
sab nraub qaum daim ntawv thov no.
A) Sau koj cov ntaub ntawv tiv tauj. Sau koj qhov chaw nyob tam sim no hauv cov chaw tau muab yog tias
muaj cov ntaub ntawv no. Yog koj tsis muaj qhov chaw nyob ruaj khov, qhov no tsis ua rau koj tsis muaj feem
tau txais zaub mov dawb lossis txo nqi hauv tsev kawm. Qhia tus npawb xovtooj, chaw nyob xa ntawv, lossis
ob qho yog xaiv tau, tab sis peb tiv tauj tau koj yooj yim yog peb muaj qhov xav tiv tauj koj.
B) Kos npe thiab luam koj lub npe. Luam koj lub npe hauv lub npe “Luam lub npe ntawm tus neeg loj sau daim
foos.” Thiab kos koj lub npe rau hauv lub npov “Kos npe ntawm tus neeg loj sau daim foos.”
C) Sau Hnub Tim Hnub No. Hauv qhov chaw seem, sau hnub tim hnub no hauv lub npov.
D) Hais qhia Cov Cim menyuam Haiv Neeg thiab Pawg Neeg (xaiv tau) . Sab nraub qaum daim ntawv thov,
peb nug koj kom qhia cov ntaub ntawv txog koj tus menyuam haiv neeg thiab pawg neeg. Kev sau rau cov chaw
no yog xaiv tau thiab tsis cuam tshuam txog koj tus menyuam qhov muaj feem rau cov zaub mov dawb
lossis txo nqis hauv tsev kawm.
4
Yuav Thov Li Cas Rau Cov Nyiaj Pab Khoom Noj Hauv Tsev Kawm| Application Instructions
2015-2016 Daim Ntawv thov Kom Tau Noj Zaub Mov Dawb thiab Txo Tus Nqi hauv tsev kawm
Sau kom tiav ib daim ntawv thov tauj ib yim neeg Thov siv cwj mem (tsis yog mem qhuav).
Hauv Cov Tsev Kawm Muaj Feem Zej Zog, kev tau noj pluas tshais thiab pluas su dawb tsis yog vim qhov
Pensions/Retirement/
tau
xa daim ntawv
no tuaj.tus
Txawm
li casmos,
los xij,
cov ntaub
ntawv
tsim
raukawm
lwm yam
Cov thov
npe TXHUA
menyuam
menyuam
yaus,
thiabno
cov
tubnyog
ntxhais
muskev
txogpab
thiab suav nrog
KAUJ
All Other Income
qeb 12 puav leej yog Cov Neeg Hauv Yim Neeg
RUAM
nyiaj
uas1xav tau
(Yog xav tau chaw ntau ntxiv los sau cov npe, muab lwm daim ntawv coj los ntxiv rau.)
.Menyuam
KAUJ
RUAM 2
MI
Lub Npe
Lub Tsev Kawm Ua Tus Menyuam
Mus Kawm lossis
NA yog tias tsis nyob hauv tsev
kawm
Menyuam Lub Xeem
Puas yog muaj Ib Tus Neeg Hauv Yim Neeg (suav nrog koj) tam sim no tau koom nrog ib qho kev pab muaj npe hauv qab no:
FoodShare, W-2 Cash Benefits, lossis FDPIR?
Menyuam Tsis
Muaj Tsev
Menyuam
Nyob, Rhais Head
Coj Los Tu
Chaw, Khiav Start
Tawm
Xaiv txhua qhov uas haum rau
Qhov ntsiab lus ntawm Cov Neeg Hauv Yim Neeg: “Txhua tus neeg uas nrog koj nyob thiab koom cov nyiaj khwv tau los thiab koom siv nyiaj, txawm tsis cuam tshuam los xij.”
☐ ☐
☐
☐ ☐
☐
☐ ☐
☐
☐ ☐
☐
Yog / Tsis yog
Tus Lej Pab Nyiaj:
Lub Npe Qhov Kev Pab:
Sau tib tus lej pab nyiaj rau qhov chaw hauv qab no xwb.
Nco tseg: Tsis txhob suav BadgerCare hauv Kauj Ruam 2
Yog koj tau teb tias TSIS MUAJ > Sau KAUJ RUAM 3. Yog koj tau teb tias YOG > Sau tus lej them nyiaj rau ntawm no, ces mus rau KAUJ RUAM 4 (Tsis txhob ua THEEM 3)
KAUM
RUAM 3
Hais Qhia Cov Nyiaj Khwv Tau Los rau TXHUA Tus Neeg Hauv Yim Neeg (Hla theem no yog koj tau teb ‘Yog’ rau KAUJ RUAM 2)
Menyuam cov nyiaj
khwv tau los
A. Menyuam Yaus Cov Khwv Nyiaj Tau Los
Qee zaus cov menyuam yaus hauv yim neeg khwv nyiaj tau los. Thov sau TAG NRHO cov nyiaj khwv tau los ntawm txhua tus menyuam mos, menyuam yaus
thiab cov tub ntxhais kawm mus txog thiab suav nrog cov kawm qeb12 ntawm Txhua Tus Neeg Hauv Yim Neeg muaj npe hauv KAUJ RUAM 1 no.
Nquag tau txais npaum cas?
Ib Asthiv Ob-Asthiv
2x Hlis
Ib Hlis
$
Cov Xwm Txheej Tshwj Xeeb
Cov Ua Haujlwm Raws Caij
Nyoog, Cog lus ua haujlwm ib
xyoos tab sis them nyiaj
sijhawm luv dua (cov ua
haujlwm hauv tsev kawm), cov
nyiaj khwv tau los tsis xwm
yeem. Nyiaj khwv tau ib xyoos
thiab piv qhia ntawm no.
F.
B. Txhua Tus Neeg Loj Hauv Yim Neeg (suav nrog koj tus kheej)
Sau txhua Tus Neeg Hauv Yim Neeg uas tseem tsis tau muaj npe hauv KAUJ RUAM 1 (suav nrog koj tus kheej) txawm lawv tsis tau txais nyiaj khwv tau los los xij. Txog txhua Tus Muaj Npe Hauv Yim Neeg, yog lawv tau
txais nyiaj khwv tau los, hais qhia tag nrho cov nyiaj khwv tau los ntawm txhua qhov kev khwv nyiaj ua nyiaj ntsuab tag nrho xwb. Yog lawv tsis tau txais nyiaj khwv tau los los ntawm ib qho twg, sau ‘0’. Yog koj sau ‘0’ lossis
tsis sau dab tsi rau ib qho twg, koj yuav tau lees paub (cog lus) tias tsis muaj nyiaj khwv tau los.
Lub Npe Ntawm Tus Neeg Loj Hauv Yim Neeg
(Npe thiab Xeem)
G. Tag Nrho Cov Neeg Hauv
Yim Neeg (Cov Menyuam
Yaus thiab Cov Neeg Loj)
KAUJ
RUAM 4
C.
Nquag tau txais npaum cas?
Tau Txais Los Ntawm
Kev Ua Haujlwm
Ib Asthiv Ob-Asthiv
2x Hlis
Ib Hlis
Kev Pab cuam Neeg Pej
D. Xeem/Cov
Nyiaj Pab cuam
Menyuam Yaus/ Pojniam
Uas Nrauj Lawm/SSI/VA
Nquag tau txais npaum cas?
Ib Asthiv Ob-Asthiv
2x Hlis
E.
Ib Hlis
Nyiaj Laus/Nyiaj So
Haujlwm/Nyiaj Xaus
Saus, Lwm Yam Nyiaj
Khwv Tau Los
Nquag tau txais npaum cas?
Ib Asthiv Ob-Asthiv
2x Hlis
Ib Hlis
$
$
$
$_____________
$
$
$
_____________
$_____________
$
$
$
_____________
$_____________
$
$
$
$_____________
$
$
$
$_____________
H. Plaub Tus Lej Tom Qab ntawm Tus Lej Xaus Saus
(SSN) ntawm Cov Nqi Zog Thaum Pib lossis Lwm Tus
Neeg Loj Hauv Yim Neeg
X
X
X
X
Xaiv yog tsis
muaj SSN
X
☐
Cov ntaub ntawv tiv toj thiab tus neeg loj kos npe
“Kuv lees paub (cog lus) tias txhua cov ntaub ntawv ntawm daim ntawv thov no yog qhov tseeb thiab tau hais qhia txhua qhov nyiaj khwv tau los. Kuv nkag siab tias cov ntaub ntawv no tau muab raws li kev txuas nrog qhov tau txais Tsoomfwv cov peev nyiaj, thiab cov tsev kawm
ntawv ntawd yuav lees paub (kuaj xyuas) cov ntaub ntawv raug cai. Kuv paub tias yog kuv txhob txwm muab cov ntaub ntawv tsis raug, kuv cov menyuam yuav plam cov kev pab zaub mov, thiab kuv yuav raug lub txim raws li Lub Xeev thiab Tsoomfwv cov kev cai lij choj.”
Chaw Nyob Txoj Kev (yog tias muaj)
Luam lub npe ntawm tus neeg loj sau daim foos no
Apt #
Nroog
Lub Xeev
Kos npe ntawm tus neeg loj uas sau daim foos no
Zip
Tus Xovtooj Hu Nruab Hnub thiab Email (xaiv tau)
Hnub tim hnub no
XAIV TAU
Cov Cim Ntawm Menyuam Haiv Neeg thiab Pawg Neeg
Peb yuav tsum tau nug cov ntuab ntawv txog koj tus menyuam haiv neeg thiab pawg neeg tsawg. Cov ntaub ntawv no tseemceeb thiab pab kom ntseeg tias peb tau muab kev pab rau
peb lub zej zog tau zoo. Kev teb rau ntu lus no yog xaiv tau thiab tsis muaj kev cuam tshuam txog koj tus menyuam qhov muaj feem tau txais zaub mov dawb lossis txo tus nqi.
Haiv neeg dabtsi (xaiv ib qho):
Haiv neeg (xaiv ib lossis ntau qhov):
☐ Neeg Tawv Dawb ☐ Neeg Qhab lossis Keeb Kwm Alaska
☐ Neeg Mev lossis Latino
☐ Tsis Yog Neeg Mev lossis Latino
☐
Neeg Es-Xias
☐ Neeg Tawv Dub lossis Neeg Asfibkas Asmeskas
☐ Keeb Kwm Hawaii lossis Lwm Sab Hnub Tuaj
Tsab cai Richard B. Russell National School Lunch Act xav tau cov ntaub ntawv ntawm
daim ntawv thov no. Koj tsis tas yuav tsum muab cov ntaub ntawv no, tab sis yog koj tsis muab
cov ntaub ntawv no, peb tsis tuaj yeem pom zoo koj tus menyuam kom tau txais zaub mov
dawb lossis txo tus nqi. Koj yuav tsum muaj plaub tus lej tom qab ntawm tus lej saus saus
(SSN) ntawm tus neeg loj hauv yim neeg uas kos npe daim ntawv thov no. Tsis xav tau plaub
tus lej kawg ntawm tus lej neeg txom nyem yog thaum koj thov sawv cev rau tus menyuam tu
los yog koj muaj npe Chaw Haujlwm Pab cuam Khoom Noj Muaj Txiaj Ntsig Ntxiv (SNAP), Kev
Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families
(TANF) Program or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) tus lej thov
lossis lwm yam xaiv FDPIR rau koj tus menyuam lossis thaum koj qhia tias tus neeg loj hauv
yim neeg uas kos npe hauv daim ntawv thov tsis muaj tus xaus saus. Peb yuav siv koj cov
ntaub ntawv los txiav txim siab seb koj tus menyuam puas muaj feem tau txais zaub mov dawb
lossis txo nqi qis, thiab rau kev tswj hwm thiab yuam kom muaj kev pab pluas su thiab pluas
tshais. TEJ ZAUM peb yuav nthuav tawm koj cov ntaub ntawv muaj feem txhawm rau kev
kawm, noj qab haus huv, thiab pab cuam zaub mov muaj txiaj ntsig zoo txhawm rau pab lawv
ntsuas, nyiaj txiag, lossis txiav txim siab cov kev pab rau lawv cov haujlwm, cov neeg kuaj
xyuas txoj haujlwm, thiab yuam kev ua haujlwm raws kev cai lij choj kom pab lawv saib mus
rau kev yuam cov cai.
The U.S. Department of Agriculture (USDA) txwv kev sib cais nws cov neeg siv khoom, cov
neeg ua haujlwm, thiab cov neeg thov ua haujlwm raws li haiv neeg, cev nqaij daim tawv,
tebchaws yug, hnub nyoog, kev xiam oos qhab, pojniam txiv neej, kev nyiam pojniam txiv neej,
kev ntseeg, kev ua pauj, thiab qhov uas siv tau, kev ntseeg kab ke tswj hwm, kev muaj txij
nkawm, xwm txheej yim neeg lossis niam txiv, kev nyiam sib deev, lossis tag nrho los yog ib
feem ntawm tus kheej cov nyiaj khwv tau los yog tau los ntawm ib qhov chaw pab cuam, lossis
pov thaiv cov ntaub ntawv qhia txog caj ceg ntawm tus neeg hauv kev ntiav ua haujlwm lossis
hauv ib qho kev pab lossis txoj haujlwm tau tsim lossis pab nyiaj los ntawm Lub Chaw
Haujlwm. (Tsis yog txhua qhov txwv yuav siv tau rau txhua qhov kev pab thiab/lossis cov kev
ntiav ua haujlwm.)
Yog koj xav sau ntawv foob tsis txaus siab kev sib cais rau chaw Saib Xyuas Pej Xeem Cov Cai, sau
Daim Foos Thov Foob Kev Sib Cais Rau Qhov Chaw Haujlwm USDA, pom hauv online
ntawm http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, lossis ntawm USDA ib lub chaw
haujlwm, lossis hu rau (866) 632-9992 kom thov daim foos. Koj kuj tuaj yeem sau ib tsab ntawv uas
muaj tag nrho cov ntsiab lus thov hauv daim foos no. Xa koj daim ntawv foos foob uas sau tiav lossis
tsab ntawv tuaj rau peb hauv chaw xa ntawv ntawm Asmeskas Department of Agriculture, Director,
Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, by fax
(202) 690-7442 los yog xa email rau ntawm [email protected] neeg uas tsis pom kev,
tsis hnov lus zoo, lossis hais tsis tau lus thiab xav sau ntawv foob rau EEL lossis tsis txaus siab qhov
kev pab thov tiv tauj USDA los ntawm Federal Relay Service ntawm (800) 877-8339 los yog (800)
845-6136 (hais lus Spanish).
Tus neeg xiam oos qhab uas xav sau ntawv foob tsis txaus siab qhov kev pab, thov saib cov
ntaub ntawv saum toj saud txog yuav sau ntawv ncaj qha lossis xa email rau peb li cas. Yog koj
xav xaiv lwm txoj hauv kev sib txuas lus kom tau txais cov ntaub ntawv txoj kev pab (piv txwv li
Cov ntawv neeg dig muag, luam tus ntawv loj, lub pab mloog thiab lwm yam) thov tiv toj rau
USDA Lub Chaw Haujlwm TARGET ntawm (202) 720-2600 (mloog suab thiab TDD).
USDA yog tus muab kev pab lossis tus tswv ntiav ua haujlwm muab hauv kev sib npaug.
TSIS TXHOB SAU NTU NO. NOV YOG RAU TSEV KAWM SIV NKAUS XWB.
Cov Nyiaj Khwv Tau Los Ib Xyoos Tsis Xwm Yeem: Ib Asthiv x 52, Txhua 2 Asthiv x 26, Ob Zaug Toj Ib Hlis x 24, Ib Hlis x 12
Tag Nrho Nyiaj Khwv Tau Los: ______________ Toj:  Asthiv,  Txhua 2 Asthiv,  Ob Zaug Toj Ib Asthiv,  Hli,  Xyoo
Hom Kev Muaj Feem: _________
Hnub Tshem Tawm: __________
Yim Neeg Muaj tsawg leej: ______
Nyiaj Khwv Tau Los Muaj Feem: Pub Dawb___ Txo Nqi___ Tsis Kam Lees___
Qhov laj thawj tsis lees lossis tshem tawm: ________________________________________________________
Tus Neeg Txiav Txim Kos Npe: ___________________________________________________________ Hnub: ______________
Tus Neeg Lees Paub Kos Npe: ___________________________________________________________ Hnub: ______________
Tus Neeg Kuaj Xyuas Kos Npe : __________________________________________________________ Hnub: ______________
Puas yog txhua tus tub ntxhais kawm ntawm daim
ntawv thov no tuaj ntawm tsev kawm CEP?
Yog______ Tsis yog______
Yog tias yog, kev ua daim ntawv thov no tsis tuaj yeem
raug them rau los ntawm cov kev pab dawb khoom noj
hauv tsev kawm ntawv tus as-qhauj. Tsuas yog daim
ntawv thov tsis yog-CEP thiaj raug siv rau xaiv cov piv
txwv lees paub, muaj qhov kev kuaj xyuas daim ntawv
thov ib leeg, thiab tshawb xyuas Cov Pov Thawj thiab Cov
Nyiaj Pab ntawm Kev Kuaj Xyuas Tswjhwm.