Reassessment Appointment Letter

Health and Human Services
Department
Divisions
Behavioral Health Services
Child Protective Services
Department Administration
Primary Health Services
Public Health
Senior and Adult Services
Sherri Z. Heller, Ed. D.
Director
County of Sacramento
IHSS Tus Neeg Tu Mob Txoj Kev Teev Tus Neeg Txais Kev Pab
COV LUS TAW QHIA:
• Siv cov xaum xim dub los yog xiav. Sau cov ntsiab lus kom pom meej.
• Koj (los yog tus neeg muaj ntawv sawv cev rau koj raws li txoj cai lij choj) yuav tsum muab
ob sab ntawm daim ntawv khij no ua kom tiav tuaj qhia rau lub county paub hais tias koj
tau xaiv leej twg los mus muab cov kev pab cuam rau koj lawm.
• Koj (los yog tus neeg muaj tawv sawv cev rau koj raws li txoj cai lij choj) yuav tsum xee
npe rau los lus lees hauv qab kawg los qhia hais tias koj nkag siab thiab pom zoo rau tas
nrho cov sob lus thiab hauv kev uas tau muab teev tseg lawm.
• Yog tias koj muaj ntau lub chaw kho mob, koj yuav tau muab ib daim ntawv tas haj coj los
ua kom tiav rau txhua tus neeg uas yuav tau muab cov kev pab cuam ntawd.
• Thov muab daim ntawv khij no xa rov tuaj rau ntawm lub county. Lub county yuav muab
daim ntawv khij qub khaws cia thiab muab ib daim luam rau koj.
• Koj yuav tsum qhia rau lub county paub yog tias koj hloov koj lub (cov) neeg tu mob. Koj
yuav tsum qhia rau lub county paub ua ntej 10 hnub ntawm qhov kev hloov ntawd.
Tus Neeg Tau Txais Kev Pab Lub Npe:
County IHSS Tus Case Tus Lej (#):
Tus Neeg Tu Mob Lub Npe:
Tus Neeg Tu Mob Tus Lej Xaus Saus:
Tus Neeg Tu Mob Yog Pojniam los yog Txiv
Neej (khij lub npov)
Txiv Neej
Pojniam
Tus Neeg tu Mob Lub Hnub Yug
Tus Neeg Tu Mob Lub Chaw Nyob:
Tus Neeg Tub Mob Lub Zos, Lub Xeev, Tus
Zip Code:
Tus Neeg Tu Mob Tus Xov Tooj:
Tus Neeg Tu Mob Txoj Kev Txheeb Ze rau Tus
Neeg Tau Txais Kev Pab (yog tias muaj)
Tus niam txiv
Tus menyuam
Tus txwj khub nkawm/Tus neeg nrog nyob ua khub
Tus tuav ntaub ntawv ntawv
Tus saib xyuas
Lwm tus _______________
Tus Neeg Tu Mob Lub Hnub Tim Pib Ua
Haujlwm:
Sacramento County IHSS
9750 Business Park Drive
Sacramento, CA 95827
(916) 874 9471 Fax: (916) 876-8706
SAS 426A IHSS Recipient Designation of Provider (Hmong) Final 8-7-13
TUS NEEG TAU TXAIS KEV PAB COV LUS LEES
• Kuv LEES LUS hais tias tus neeg teev npe rau saum toj no yog kuv tau xaiv los muab kev pab IHSS rau kuv raws li
txoj kev tsom cai pom zoo los ntawm lub county los.
• Kuv NKAG SIAB hais tias tus neeg teev npe rau saum toj no yuav tsis tau kev them nyiaj los ntawm cov nyiaj nom
tswv loj thiab/los yog lub IHSS hauv lub xeev rau tej kev pab cuam uas tau muab rau kuv txog txij nws tau muab tus
txheej txheem teev npe ua kom tiav, uas yuav muaj nrog nyob rau hauv tias kom muab Tus Neeg Tu Mob Daim
Ntawv Teev Npe (Provider Enrollment Form (SOC 426) ua kom tiav, xee npe rau, thiab muab xa rov tuaj (tim ntsej
tim muag), muab cov ntawv nias ntiv tes sa tuaj thiab raug tso kuaj dhau ntawm txoj kev ua txhaum cai, mus kawm
tus neeg tu mob txoj kev xyaum pib khiav haujlwm, thaib xee npe thiab muab Tus Neeg Tu Mob Daim Ntawv Teev
Npe (SOC 846) xav rov tuaj tso.
• Kuv NKAG SIAB hais tias lub county yuav qhia rau kuv paub yog tias tus neeg uas kuv tau xaiv los ua kuv tus neeg
tu mob ua tsis tiav nws tus txheej txheem teev npe los tu neeg mob yog tias lawv txiav txim hais tias nws tsis tsim
nyog los ua ib tug neeg tu mob.
• Kuv NKAG SIAB hais tias yog tus neeg teev npe rau saum toj no tau raug nyob txim vim yog ib qho kev txhaum cai
loj uas yuav tsum kom kuv muab ib daim ntawv lees paub rau tus neeg uas ua haujlwm rau kuv tias nws yog ib tug
neeg tus mob IHSS rau kuv, tus neeg ntawm yuav xee npe tsis tau rau daim ntawv lees hais tias nws yog tus tso cai
pom zoo sawv cev ntawm kuv.
• Kuv NKAG SIAB hais tias yog tias kuv xaiv los txais cov kev pab cuam los ntawm tus neeg no los ua ntej nws
tau teev npe tias nws yog ib tug neeg tu mob, thiab thaum kawg nws tsis tsim nyog muaj npe, los yog tom qab
lawv tau hais qhia rau kuv paub tias nws tsis tsim nyog muaj npe los ua txoj haujlwm, kuv yuav muaj kev feem
xyuam los mus them nws uas yog siv kuv cov nyiaj.
• Kuv NKAG SIAB THIAB POM ZOO hais tias lub County thiab Lub Xeev yuav tsis tsis lav ris lub nra rau tej kev
hais plaub khom nyiaj txaig thiab/los yog tej kev poom nyiaj txiag rau ib tug neeg twg uas yog tshwm sim los ntawm
tus neeg uas tau teev npe saum toj no uas kuv tau xaiv los ntiav ua kuv tus neeg tu mob IHSS. Kuv pom zoo tsis yuav
kom muaj kev puag ntsoog raug rau Lub Xeev thiab Lub County, lawv cov neeg khiav haujlwm, cov neeg sawv cev,
thiab cov neeg ua haujlwm rau lawv, thiab kuv yuav muaj kev feem xyuam rau tej co thiab tas nrho tej kev hais plaub
khom nyiaj thiab/los yog kev poob nyiaj txiag rau ib tug neeg twg los ntawm tus neeg tau teev npe saum tej no uas
kuv tau xaiv ntiav los ua kuv tus neeg tu mob IHSS.
• Kuv NKAG SIAB THIAB POM ZOO hais tias lub county muab tau ib co ntaub ntawv hais txog cov kev pab cuam
uas muaj kev tso cai pom zoo thiab cov xoob moos ua haujlwm rau tus neeg tu mob uas tau teev npe saum toj no.
TUS NEEG TAU TXAIS KEV PAB LOS YOG TUS NEEG MUAJ NTAWV SAWV CEV LUB NPE XEE: HNUB TIM:
LUB NPE SAU:
Yog Tias Siv Tau:
KEV THOV LOS MUAB TUS NEEG TU MOB LUB NPE LWV TAWM:
Tus Neeg Tu Mob Lub Npe yuav yuav muab lwv tawm yog:
6 tus lej tom kawg ntawm Tus Neeg Tu Mob Tus Xaus Saus #
Hnub kawg uas Tus Neeg Tu Mob tau ua haujlwm rau koj (lu
hnub/lub xyoo):
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SAS 426A IHSS Recipient Designation of Provider (Hmong) Final 8-7-13