2014-2015 EOC Book Spanish.book
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OFICINA 10801 Sixth Street, Suite 120 Rancho Cucamonga, CA 91730 Manual para Miembros Todo Lo Que Usted Debe Saber Sobre Sus Beneficios DIRECCIÓN POSTAL P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 formulario combinado de evidencia de cobertura y declaraciÓn para nuestros miembros de Medi-cal para el aÑo de beneficios 1 de Julio de 2014 - 30 de Junio de 2015 2014 Inland Empire Health Plan Todos Los Derechos Reservados. MK-14-00879S 2014-2015 Formato Alternativo Disponible al Solicitarlo GENERALIZACIONES Este Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y Declaración (Combined Evidence of Coverage and Disclosure Form, EOC) solamente constituye un resumen del plan de salud. El contrato del plan de salud debe ser consultado para determinar los términos y condiciones de cobertura exactas. Usted también puede solicitar vía telefónica o por correo que IEHP le envíe el Manual para Miembros y así usted pueda revisarlo antes de inscribirse a IEHP. IEHP no se negará a acceder a algún contrato o no cancelará, declinará el renovar o restablecer algún contrato por motivos de raza, color, origen de nacionalidad, ascendencia, religión, género, estado civil, orientación sexual, o edad de algún contratante, posible contratante, o de la persona que espere un beneficio razonable de ese contrato como un subscriptor, individuo inscrito, Miembro, o de otra manera. Los términos de cualquier contrato no serán modificados, y los beneficios o el alcance de cualquier contrato no serán susceptibles a alguna limitación, excepciones, exclusiones, reducciones, copagos, coseguro, deducibles, reservaciones, o a prima, precio, carga diferencial, u otras modificaciones a causa de raza, color, origen de nacionalidad, ascendencia, religión, género, estado civil, orientación sexual, o edad de algún contratante, posible contratante, o de la persona que espere un beneficio razonable de ese contrato como un subscriptor, individuo inscrito, Miembro, o de otra manera. IEHP obtuvo un nivel de "Acreditado" para Medi-Cal por parte de National Committee for Quality Assurance (NCQA), una organización privada y sin fines de lucro dedicada a mejorar la calidad en atención médica. BIENVENIDO Gracias por convertirse en Miembro de Inland Empire Health Plan (IEHP). Por favor, sienta plena confianza de comunicarse a Servicios para Miembros de IEHP a: Inland Empire Health Plan (IEHP) 10801 Sixth Street, Suite 120 Rancho Cucamonga, CA 91730 Sitio de Internet: www.iehp.org Correo electrónico: [email protected] Domicilio Postal: P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 Llamada gratuita: 1-800-440-IEHP (4347) 1-800-718-4347 para usuarios de TTY Horas hábiles: Lunes a viernes de 8 a.m. - 5 p.m. Proporcionamos este Manual para Miembros de IEHP (conocido como Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y Declaración [Combined Evidence of Coverage and Disclosure Form] o “EOC”) a todos los Miembros de IEHP. Este Manual orienta a los Miembros sobre cómo acceder a los servicios de atención médica. Por favor, léalo y téngalo a mano. Si necesita copias adicionales del Manual para Miembros, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). Este Manual le proporciona: • Un resumen de sus beneficios de salud y servicios médicos, incluye la cobertura restringida o excluida de IEHP • Sus derechos y responsabilidades como Miembro • Información sobre cómo obtener acceso a su Doctor y a otros Proveedores de servicios médicos • Información detallada sobre cómo comunicarse a IEHP • Instrucciones sobre cómo presentar una reclamación • Información acerca de Educación para la Salud en relación a cómo mantenerse saludable Este Manual para Miembros de IEHP, que se actualiza cada año, es parte de nuestro paquete de bienvenida para los nuevos Miembros. Se actualiza y distribuye cada año. Si sus beneficios y servicios cambian, le explicaremos los cambios en un boletín para el Miembro de IEHP o en una versión actualizada de este manual. TABLA DE CONTENIDO PÁGINA A. Servicios para Miembros de IEHP A.1. ¿Cuándo Puedo Empezar a Recibir Atención? A.2. Información sobre Servicios para Miembros de IEHP A.3. Accesibilidad para Miembros con Discapacidad 1 1 1 2 B. Información Acerca de su Doctor B.1. Su Doctor B.2. Cuando Usted No Elige un Doctor o el Doctor que Eligió no está Disponible B.3. Cómo Cambiar de Doctor B.4. ¿Qué Ocurre Si su Doctor Deja de Pertenecer a IEHP? B.5. Continuidad de Atención Médica 3 3 4 4 5 5 C. Servicios De Planificación Familiar C.1. Planificación Familiar 7 7 D. Cómo Obtener Atención Médica D.1. Programando Citas con su Doctor D.2. Cómo Obtener una Evaluación Médica Inicial de su Doctor D.3. Cuánto Tiempo le debe Tomar ser Atendido por su Doctor de Cuidado Primario D.4. ¿Qué es una Referencia? D.5. Tipos de Referencias D.6. ¿Cuándo es Negada una Referencia? D.7. Acceso Directo a un Obstetra/Ginecólogo D.8. Cómo Obtener una Segunda Opinión Médica D.9. Cómo Obtener Servicios Médicos Fuera de la Red del Plan D.10. Cómo Acceder a los Programas y Servicios de IEHP sobre Educación para la Salud D.11. Programa de Coordinación de Atención Médica 8 8 8 9 10 11 12 12 12 13 14 17 E. Información Sobre la Administración de Servicios Médicos E.1. Cómo Funciona la Administración de Servicios Médicos E.2. Instalaciones y Ubicación de Proveedores E.3. Divulgación Financiera 17 17 17 18 F. Cómo Obtener Servicios Médicos de Emergencia F.1. ¿A quién Llamar en TODAS las Emergencias? F.2. ¿Qué es una Atención Médica de Emergencia? F.3. ¿Cómo Obtener Servicios de Emergencia? F.4. Ejemplos de Enfermedades o Lesiones que No son Emergencias F.5. Cuidados de Urgencia F.6. Servicios Posteriores a la Estabilización y Atención de Seguimiento Después de una Emergencia F.7. Cómo Obtener Servicios Médicos en Horas No Hábiles 18 18 18 18 19 19 19 20 G. Recetas: Información Sobre la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP (IEHP Formulary) G.1. Servicios Farmacéuticos G.2. Drug Therapy Management (DTM) Program (Programa de Terapia con Administración de Medicamentos) G.3. Cómo se Desarrolla la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP 21 21 H. Cómo Paga IEHP a sus Proveedores 21 I. Cómo Pueden Participar los Miembros en el Desarollo de IEHP 22 J. Programa de Control de Calidad 22 K. Información Sobre Protección a la Información Médica (PHI) 22 20 20 ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY TABLA DE CONTENIDO PÁGINA K.1. California Immunization Registry (CAIR) (Registro de Inmunizaciones de California) K.2. Intercambio de Información Médica de Inland Empire (IEHIE) 22 23 L. Programa de Vacunación Infantil 24 M. Exámenes Médicos de Rutina para su Hijo 25 N. Programa De Servicios Durante el Embarazo 26 O. Confidencialidad de la Información del Miembro 27 P. Responsabilidades del Miembro 28 Q. Derechos del Miembro 28 R. Proceso para Presentar Quejas y Apelaciones 30 S. Su Cobertura S.1. Finalización de su Cobertura Médica con IEHP (Finalización de Beneficios) S.2. Áreas de Servicio S.3. Provisiones de Renovación (Revisión de Elegibilidad Anual) S.4. ¿Cómo Cancelar su Plan de Salud? S.5. La Cobertura Médica No le Puede ser Cancelada Debido a su Condición de Salud 34 34 34 34 35 35 T. Pagos por Parte de los Miembros de IEHP (Disposiciones de Reembolso) 35 U. Sus Beneficios y Servicios con IEHP U.1. Servicios de Salud y de la Vista U.2. Servicios de Salud Mental/Conductual U.3. Servicios Preventivos para los Trastornos por Abuso de Sustancias U.4. Información Acerca de la Nueva Tecnología U.5. Donación de Órganos 36 36 44 45 45 46 V. Servicios para el Bienestar de los Adultos 46 W. Exclusiones y Limitaciones W.1. Exclusiones W.2. Limitaciones W.3. Cómo Acceder a Servicios Excluidos y Limitados 49 49 49 52 X. Sección Suplementaria Para Niños de Crianza Temporal Inscritos en Open Access de IEHP X.1. ¿Cuándo Puedo Empezar a Recibir Atención? (Suplemento a la Sección A.1) X.2. ¿Cómo Cambiar de Doctor (Suplemento a la Sección B.3)? X.3. ¿Cómo Cancelaré el Plan de Salud? (Suplemento a la Sección S.4) 52 52 52 52 Y. Definiciones 52 Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org A. SERVICIOS PARA MIEMBROS DE IEHP A.1. ¿Cuándo Puedo Empezar a Recibir Atención? Puede empezar a recibir atención médica al convertirse en Miembro de IEHP. Para ser un Miembro inscrito de IEHP, su formulario de inscripción debe ser procesado primero por Opciones de Atención Médica (Health Care Options). Ésta es una organización contratada por el Departamento de Servicios de Atención Médica (Department of Health Care Services, DHCS) para inscribir y cancelar la inscripción de los Miembros en los planes de salud. Es posible que pasen entre 15 y 45 días antes de que usted quede inscrito en IEHP. Por favor, comuníquese con el trabajador de elegibilidad para confirmar si es elegible para Medi-Cal; posteriormente comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), de 8 a.m. a 5 p.m. para confirmar que esté cubierto por IEHP. Recibirá su Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP por correo. Su Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP tiene el nombre del Doctor que usted eligió y el número de teléfono de su Doctor (Para Miembros en cuidado de crianza temporal e inscritos en el programa Open Access [Acceso Abierto] de IEHP, por favor consulte la Sección X.1). Si usted no elige un Doctor, se le asignará uno. Por favor, mantenga esta tarjeta con usted. Debe mostrársela a su Proveedor de atención médica antes de recibir atención (Por favor, consulte la Sección B1 para obtener más información sobre cómo elegir su Doctor de Cuidado Primario). Si pierde su Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o solicítela en línea en www.iehp.org. Se le enviará una nueva tarjeta. A continuación le mostramos un ejemplo de cómo será su tarjeta. A.2. Información sobre Servicios para Miembros de IEHP Cuando tenga una pregunta, necesite información, tenga una queja o inquietud, o desee cambiar de Doctor, llame a nuestra línea gratuita al 1-800-440-IEHP (4347), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., para que lo comuniquen directamente. IEHP tiene un amigable equipo bilingüe de Servicios para Miembros para ayudarle. El equipo bilingüe de Servicios para Miembros de IEHP habla inglés y español. Si usted habla otros idiomas, el equipo de Servicios para Miembros también puede ayudarle mediante el uso de un servicio de interpretación telefónica. Existen más de 140 diferentes idiomas disponibles a través del servicio de interpretación telefónica. Tiene derecho a solicitar un intérprete cuando esté hablando sobre información médica. Si usted va a un Consultorio médico de IEHP y nadie allí habla su idioma, pídale a su Doctor de IEHP que llame a IEHP para comunicarlo con un intérprete por medio de un servicio de interpretación telefónica. Si habla otro idioma y necesita asesoramiento médico en otro momento, puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermería de IEHP las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si necesita contar con un intérprete (lengua extranjera o lenguaje de señas) en el Consultorio médico durante su próxima consulta de rutina debe llamar a Servicios para Miembros por lo menos cinco (5) días hábiles antes de su cita programada para coordinar esto. Los servicios de interpretación se encuentran disponibles de forma gratuita. Tiene derecho a no utilizar a familiares o amistades como intérpretes cuando comenta información médica con su Doctor. Los menores no deben usarse como intérpretes a menos que se trate de una emergencia médica. Puede presentar una queja ante IEHP si considera que no se satisfacen sus necesidades lingüísticas (Consulte ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY -1- la Sección R). Su privacidad es importante para nosotros. Por favor tenga en cuenta que toda la información que nos brinde será utilizada únicamente dentro de lo que el marco de la ley permite. Su llamada telefónica a IEHP, o cualquier llamada que le hagan desde IEHP podrá ser monitoreada o grabada. Es posible que el Equipo de Administración de IEHP acceda a las grabaciones para asegurarse de que usted obtenga servicios y atención médica de la mejor calidad. La confidencialidad de nuestras grabaciones se manejará de acuerdo a la Sección O, “Confidencialidad con la Información del Miembro” (Donde usted puede encontrar más información sobre cómo IEHP protege sus datos). Si desea que le enviemos información, todos los materiales para los Miembros de IEHP están disponibles en los idiomas inglés y español. A.3. Accesibilidad para Miembros con Discapacidad Acceso Físico IEHP ha hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse de que nuestros consultorios y los consultorios y establecimientos de los Proveedores de IEHP, sean accesibles para los Miembros con discapacidad. Puede encontrar la información sobre la accesibilidad del consultorio de un Proveedor en el Directorio de Doctores de IEHP o en el sitio web de IEHP en www.iehp.org. Si el Proveedor que eligió no se adapta a sus necesidades físicas o si usted no puede encontrar un Proveedor con vías de accesibilidad, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440- IEHP (4347) y un Representante de Servicios para Miembros le ayudará a encontrar un Proveedor que cuente con vías de acceso. Acceso para Miembros con Discapacidad Auditiva — Sordera o Dificultad para Escuchar Los Miembros que tienen sordera, discapacidad para escuchar, discapacidad del habla y que tienen el acceso a un teléfono teletipo (TTY) pueden llamar a la línea TTY de Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-718-4347, lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Los fines de semana de 5 p.m. a 8 a.m. Para obtener la ayuda que usted necesita, por favor llame a la línea TTY de Consejos de Enfermería al 1-866-577-8355. Acceso para Miembros con Discapacidad de la Vista Este Manual para Miembros y otros materiales importantes del plan están disponibles al solicitarse, en impresión con letra grande, Braille, audio casete, y formatos electrónicos para que usted pueda elegir el formato que mejor se adapte a sus necesidades. Para formatos alternativos o ayuda directa para leer la Evidencia de Cobertura y otros materiales, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). La Ley de Americanos con Discapacidad de 1990 (The Americans with Disabilities Act of 1990) IEHP cumple con la Ley de Americanos con Discapacidad de 1990 (ADA). Esta Ley prohíbe la discriminación basándose en la discapacidad. La Ley protege a los Miembros con discapacidad de la discriminación relacionada a los servicios del programa. Adicionalmente, la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 (Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973), declara que no debe ser excluida persona alguna que esté calificada con discapacidad, basándose en su discapacidad, de participar en algún programa o actividad que recibe o si se beneficia de asistencia financiera federal, ni pueden negársele los beneficios de o, de otra forma, ser sujeto a discriminación bajo algún programa o actividad. Agravio al Acceso de Servicios Debido a Discapacidad Si usted considera que el plan o sus Proveedores han fallado al atender sus necesidades de acceso por su discapacidad, usted podría presentar una queja con IEHP llamando a Servicios para Miembros de IEHP al 1800-440-IEHP (4347) o para usuarios de TTY al 1-800-718-4347. Miembros con Discapacidades del Desarrollo Si su Doctor le informa que tiene una discapacidad del desarrollo (p. ej., dificultades del aprendizaje o de las habilidades motrices), es posible que usted sea elegible para recibir servicios en el Inland Regional Center. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org -2- Por favor, llame a su Doctor o a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800718-4347 para usuarios de TTY para obtener más información. No se necesita una referencia. Inicio Temprano Si su hijo es Miembro de IEHP y el Doctor le informa que tiene riesgo de sufrir condiciones que provoquen retrasos en el desarrollo (p. ej., dificultades para comunicarse, adaptarse a diferentes situaciones, seguir instrucciones o relacionarse con los demás), es posible que su hijo sea elegible para el Programa Early Start (Inicio Temprano) en el Inland Regional Center. El programa Inicio Temprano es para niños de 0 a 3 años de edad. Por favor, llame al Doctor de su hijo o a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY, para obtener más información o una referencia. B. INFORMACIÓN ACERCA DE SU DOCTOR PARA ENTERARSE DE QUIÉN O DE CUÁL GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA, POR FAVOR LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN. B.1. Su Doctor Como Miembro de IEHP, puede escoger a cualquier Doctor que figure en su Directorio de Doctores. Cada uno de sus familiares inscritos puede escoger su propio Doctor. A su Doctor también se le conoce como Doctor de Cuidado Primario (Primary Care Physician, PCP) y puede ser uno de los siguientes tipos: • Doctor de Medicina General y Familiar, atiende por lo general a toda la familia • Doctor de Medicina Interna, atiende generalmente a adultos y pacientes adolescentes de 14 años de edad en adelante • Pediatras (desde recién nacidos hasta jóvenes de 18 ó 21 años) • Obstetra/Ginecólogo (OB/GYN) se especializa en la salud femenina y el cuidado de maternidad Para consultar las restricciones de edad de un Doctor en específico, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). También puede buscar en el Directorio de IEHP o en el sitio web de IEHP en www.iehp.org. Si prefiere, además de un PCP, usted también puede seleccionar a una Enfermera con Práctica Médica (Nurse Practitioner, NP) quien, bajo la supervisión de un Doctor, generalmente puede atender a toda la familia. Los Doctores generalmente están asociados con ciertos hospitales y Asociaciones de Médicos Independientes (Independent Physicians Associations, IPA) o grupos médicos. Antes de escoger un Doctor, por favor tome en cuenta los siguientes puntos: • Seleccione a su Doctor de nuestro Directorio de Doctores. Comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP de forma gratuita al 1-800-440-IEHP (4347), o visite nuestro sitio web en www.iehp.org, si necesita ayuda para escoger un Doctor o cambiar de Doctor. • Elija un Doctor cuyo consultorio esté ubicado a menos de 10 millas o 30 minutos de su casa. • El Doctor que elija solamente puede internarlo en determinados hospitales. Escoja un Doctor que pueda hospitalizarlo en el hospital que usted desee y que quede a menos de 15 millas o 30 minutos de su casa. • Algunos establecimientos tienen “hospitalistas” que se especializan en el cuidado de las personas que están hospitalizadas. Si lo hospitalizan es posible que un “hospitalista” sea su Doctor durante su estancia. Una vez que reciba el alta del hospital, volverá a consultar a su Doctor de Cuidado Primario (PCP) para sus necesidades de atención médica. • Si por cualquier razón necesita cambiar de Doctor, es posible que su hospital, su grupo médico y sus especialistas también cambien. • Su Doctor (o algún miembro de su personal) debe hablar su idioma. Si nadie habla su idioma, su Doctor puede utilizar un servicio de interpretación telefónica para hablar con usted. ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY -3- • Si usted no elige un Doctor al convertirse en Miembro de IEHP, nosotros elegiremos uno por usted. Le enviaremos una carta con el nombre y la dirección de su Doctor (No es aplicable para los Miembros de IEHP Open Access). Recuerde que usted puede solicitar un cambio de Doctor en cualquier momento. Si tiene alguna pregunta sobre la formación académica, el servicio social, o el estado de acreditación de la Junta de Médicos de su Doctor, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). Las preguntas que usted podría realizar al comunicarse a IEHP para elegir o cambiar de Doctor, incluyen: • ¿Qué tipo de Doctor es mejor para mi? • ¿Qué tan cercano a mi casa está el consultorio del Doctor? • ¿Cuál es el Hospital en el que me puede admitir mi Doctor? • ¿Hay límite de edad de pacientes para atenderse con ese Doctor? • ¿El Doctor proporciona consulta de noche y/o en fines de semana? • ¿Cuáles idiomas habla el Doctor y su personal en el consultorio? Además, si usted tiene inquietudes específicas sobre su salud es posible que tenga preguntas antes de elegir a su Doctor. Llame al consultorio del Doctor para enterarse de asuntos como: • Si el Doctor atenderá a más de un Miembro de su familia en la misma cita. • Si el Doctor proporciona consulta sin tener previa cita y/o si concede citas el mismo día. • Si el Doctor cobra por llenar formularios y, de ser así, ¿cuánto cobra? • ¿A qué laboratorio envía el Doctor a los pacientes para hacerse análisis? • Si se atenderá directamente con su Doctor asignado, o si lo atenderán otros Proveedores en su consultorio. • Si usted o un miembro de su familia tiene una discapacidad, ¿el consultorio médico cuenta con las vías apropiadas de acceso? Llame A Su Doctor Si Necesita Atención Médica o Tiene Preguntas Sobre su Salud Su Doctor se encargará de su cuidado médico o le ayudará a coordinar lo que sea necesario para el cuidado de su salud. Su Doctor conserva expedientes importantes sobre su salud y cualquier condición médica que usted pueda tener. Cuando usted necesite ALGÚN tipo de atención médica — con excepción a servicios de emergencia o urgentes fuera del área, llame a su Doctor para recibir la sugerencia de un profesional. B.2. Cuando Usted No Elige un Doctor o el Doctor que Eligió no está Disponible Puede seleccionar un Doctor en un plazo de 30 días a partir de su inscripción. Elegir un Doctor y conocer a ese Doctor le ayudará a obtener la atención médica que necesita. Si usted no escoge un Doctor, IEHP le asignará uno dentro de los 40 días posteriores a su inscripción (No se aplica a los Miembros de IEHP Open Access). IEHP escogerá su Doctor en base a cierta información que podrían incluir dónde vive y el idioma que habla. En ocasiones el Doctor que usted selecciona no se encuentra disponible. Las razones incluyen: • • • • El Doctor que usted solicitó tiene demasiados pacientes y no puede agregar pacientes nuevos El Doctor no tiene un consultorio cerca de donde usted vive El Doctor no es un Proveedor de IEHP El Doctor sólo atiende a pacientes de una determinada edad Si un Doctor no se encuentra disponible, IEHP lo llamará para que pueda seleccionar un Doctor diferente. Si no podemos comunicarnos con usted, escogeremos un Doctor en su nombre (No se aplica a los Miembros de IEHP Open Access). Le notificaremos este cambio por escrito. Si desea cambiar de Doctor, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). B.3. Cómo Cambiar de Doctor Puede cambiar de Doctor (y de hospital) por cualquier razón (una vez por mes). Razones comunes: Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org -4- • Se mudó a un nuevo domicilio • Desea un hospital en el que no participa su Doctor • Su Doctor no satisface sus necesidades Usted puede cambiar de Doctor comunicándose a Servicios para Miembros de IEHP al teléfono 1-800-440IEHP (4347). Recuerde que su Doctor está asociado con un hospital, con una Asociación de Médicos Independientes (IPA), con especialistas y con otros Proveedores de atención médica. Al cambiar de Doctor, es posible que usted también esté cambiando los otros Proveedores a quienes puede acudir. Si lo está atendiendo un Especialista, pregunte a su nuevo Doctor si hace falta una nueva referencia. El momento en que podrá atenderse con su nuevo Doctor depende del momento en que IEHP reciba la solicitud de cambio. Si IEHP recibe su solicitud de cambio antes del día 25 del mes, el cambio estará vigente el primer día del mes siguiente; si IEHP recibe su solicitud de cambio después del día 25 del mes, el cambio estará vigente el primer día del mes subsiguiente (Si usted es un Miembro en Cuidado de Crianza Temporal inscrito en el programa IEHP Open Access, por favor consulte la Sección X.2). Comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para saber cuándo puede ver a su nuevo Doctor. Usted puede solicitar un cambio de Doctor una vez al mes. Es importante que usted dé seguimiento a las Responsabilidades de Miembros listadas en la Sección P y que siga el plan del tratamiento de su Doctor, de otros Proveedores de Atención Médica, y de IEHP. B.4. ¿Qué Ocurre Si su Doctor Deja de Pertenecer a IEHP? Si su Doctor deja IEHP, usted debe elegir un nuevo Doctor. IEHP: • Se comunicará con usted, ya sea vía telefónica o por correo, para que usted pueda elegir otro Doctor • Elegirá un Doctor por usted si usted no escoge uno • Se le enviará una nueva Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP con el nombre de su nuevo Doctor Si su Especialista se retira de IEHP, su Doctor e IEHP o la Asociación de Médicos Independientes (IPA) se comunicarán con usted y garantizarán que usted continúe recibiendo la atención que necesita. Si tiene alguna pregunta, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). B.5. Continuidad de Atención Médica Continuidad de Atención Médica por Parte de Proveedores Sin Contrato (Doctor u Hospital) para Miembros Recién Inscritos En ciertas circunstancias, IEHP proporcionará continuidad de atención para los nuevos Miembros que se encuentren recibiendo servicios médicos de un Proveedor sin contrato o que no pertenezca a la red, como un Doctor u hospital, cuando IEHP determina que la continuidad de tratamiento con un Proveedor sin contrato es médicamente adecuado. Al ser un nuevo Miembro, usted puede solicitar permiso para seguir recibiendo servicios médicos de un Proveedor sin contrato si es que usted estaba recibiendo este servicio antes de inscribirse con IEHP y si tiene una de las siguientes condiciones: • Una condición grave — la conclusión de los servicios cubiertos deben proporcionarse por la duración de la condición. • Una condición crónica grave — la conclusión de los servicios cubiertos debe proporcionarse por un periodo de tiempo necesario para completar un curso de tratamiento y para coordinar la transferencia segura a otro Proveedor, como lo determine IEHP en consulta con usted y el Proveedor no-contratado y consistente a una buena práctica profesional. La conclusión de los servicios cubiertos no debe exceder doce (12) meses de la fecha en que usted se inscribe con IEHP. • Un embarazo, incluyendo el cuidado posparto — la conclusión de los servicios cubiertos deberá proporcionarse por la duración del embarazo. • Enfermedad terminal — la conclusión de los servicios cubiertos deberá proporcionarse por la duración de la enfermedad terminal. La conclusión de los servicios cubiertos puede exceder doce (12) meses desde el momento en que usted se inscribe con IEHP. ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY -5- • Cuidado para el recién nacido, desde el Nacimiento hasta los treinta y seis (36) meses de nacido — la conclusión de los servicios cubiertos no debe exceder doce (12) meses de la fecha que usted se inscribe con IEHP. • Realización de una cirugía u otro procedimiento que su plan anterior autorizó como parte de un curso documentado de tratamiento y que ha sido recomendado y documentado por el Proveedor sin contrato para que sucediera dentro de 180 días desde el momento en que usted se inscribió con IEHP. Por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para solicitar continuidad de atención o para obtener una copia de nuestra póliza de Continuidad de Atención. Por lo regular, la elegibilidad para recibir continuidad de atención está basada en su condición médica. La elegibilidad no está basada estrictamente en el nombre de su condición. La continuidad de atención no proporciona cobertura para beneficios que de otra manera no están cubiertos bajo este contrato. Requeriremos que el Proveedor que no participa bajo contrato, concuerde con los mismos términos y condiciones contractuales que se imponen a los Proveedores participantes que proporcionan servicios similares, incluidos los términos de pago. Si el Proveedor sin contrato no acepta los términos y condiciones, IEHP no está obligado a continuar utilizando los servicios de ese Proveedor. No se requiere que IEHP proporcione continuidad de atención como se describe en esta sección, a un Miembro con cobertura reciente que era cubierto bajo un Contrato de subscriptor individual y que se encontraba en tratamiento el día que entro en vigencia su cobertura. La continuidad de atención no proporciona cobertura para beneficios que no estén cubiertos por este Contrato. Se les notifica a los Miembros vía telefónica o por escrito, sobre la decisión. Si determinamos que usted no satisface el criterio de continuidad de atención y usted no está de acuerdo con nuestra determinación, consulte la sección Proceso de Quejas y Apelaciones de IEHP en la Sección R. Si usted tiene preguntas adicionales sobre continuidad de atención, por favor comuníquese al Departamento de Administración de Servicios Médicos, el cual protege a los consumidores de HMO, vía telefónica a la línea gratuita 1-888-HMO-2219; usuarios de TTY deben llamar al 1-877-688-9891; o en línea en www.hmohelp.ca.gov. Continuidad de Atención Médica por Terminación de un Proveedor (Doctor o Hospital) Si su Doctor de Cuidado Primario u otro Proveedor de atención a la salud deja de trabajar con IEHP, le informaremos por correo sesenta (60) días previos a la fecha que finalice el contrato con el Hospital y treinta (30) días previos a la fecha que finalice el Contrato con el Proveedor de atención a la salud. IEHP proporcionará continuidad de atención de servicios cubiertos prestados a usted por algún Proveedor cuya participación ha finalizado, si usted estaba recibiendo este tipo de atención por parte de este Proveedor antes de la finalización y tiene una de las siguientes condiciones: • Una condición grave — Los servicios cubiertos deben proporcionarse por la duración de la condición grave. • Una condición crónica grave — La conclusión de los servicios cubiertos deben proporcionarse por un periodo de tiempo necesario para completar el curso de un tratamiento y para coordinar una transferencia segura a otro Proveedor, como lo determine IEHP en consulta con usted y el Proveedor sin contrato y consistente con buena práctica profesional. La conclusión de los servicios cubiertos no debe exceder doce (12) meses de la fecha de terminación del Contrato con el Proveedor. • Un embarazo, incluyendo el cuidado posparto — La conclusión de los servicios cubiertos deberá proporcionarse por la duración del embarazo. • Una enfermedad terminal — La conclusión de los servicios cubiertos deberá proporcionarse por la duración de la enfermedad terminal. La conclusión de los servicios cubiertos puede exceder doce (12) meses desde el momento en que el Proveedor deja de estar contratado con IEHP. • El cuidado del recién nacido entre el nacimiento y los treinta y seis (36) meses de edad — La conclusión de los servicios cubiertos no debe exceder doce (12) meses de la fecha de terminación del Contrato con el Proveedor. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org -6- • Realización de una cirugía u otro procedimiento que IEHP haya autorizado como parte de un curso documentado del tratamiento y que haya sido recomendado y documentado por el Proveedor para que sucediera dentro de 180 días desde la fecha de terminación del Contrato del Proveedor. La continuidad de atención no aplicará a los Proveedores que hayan sido terminados debido a una causa o motivo disciplinario médico, fraude, u otra actividad penal. El Proveedor en término debe concordar por escrito en proporcionarle servicios a usted de acuerdo a los términos y condiciones, incluyendo tarifas de reembolso, de su Contrato con IEHP antes de la terminación. Si el Proveedor no concuerda con estos términos y condiciones contractuales y con las tarifas de reembolso, no se requiere que IEHP continúe con los servicios del Proveedor más allá de la fecha de terminación del Contrato. Por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para solicitar continuidad de atención o para obtener una copia de nuestras normas de Continuidad de Atención. Regularmente, la elegibilidad para recibir continuidad de atención está basada en su condición médica. La elegibilidad no es estrictamente en base al nombre de su condición. La continuidad de atención no proporciona cobertura para beneficios que de otra manera no estén cubiertos bajo este Contrato. A los Miembros se les notifica la decisión por escrito. Si determinamos que usted no satisface el criterio de continuidad de atención y usted no está de acuerdo con nuestra determinación, consulte el Proceso de Quejas y Apelaciones de IEHP en la Sección R. Si usted tiene preguntas adicionales sobre la continuidad de atención, comuníquese a la línea gratuita del Departamento de Administración de Servicios Médicos, el cual protege a los consumidores de HMO, al 1888-HMO-2219; usuarios de TTY deben llamar al, 1-877-688-9891; o en línea a www.hmohelp.ca.gov. C. SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR C.1. Planificación Familiar Los Miembros de IEHP pueden obtener servicios de planificación familiar sin costo por parte de un Proveedor de atención médica calificado, sin una referencia o autorización. Los servicios de planificación familiar le ayudan a decidir cuántos hijos desea tener y cuándo desea tenerlos. Todos los servicios de planificación familiar son confidenciales. Los Servicios de Planificación Familiar Incluyen: • Pruebas de embarazo y asesoramiento • Contracepción de emergencia • Métodos para el control de natalidad aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (US Food and Drug Administration, FDA). Esto incluye Depo Provera, Dispositivos Intrauterinos (IUDs) e implantes como Implanon/Nexplanon (un dispositivo cada 3 años), Mirena (un dispositivo cada 5 años) y Paragard (un dispositivo cada 10 años), anticonceptivos por vía oral y parches anticonceptivos: • Procedimientos de esterilización, como ligadura de trompas o vasectomía, de acuerdo a lo permitido por la ley Los Servicios de Planificación Familiar No Incluyen: • Estudios o procedimientos de infertilidad rutinarios, • Histerectomías como esterilización, y • Cirugía reversible de una esterilización voluntaria. Los Miembros de IEHP pueden obtener servicios confidenciales de Planificacion Familiar por parte de cualquier Proveedor que ellos elijan. Esto incluye los Doctores de IEHP y los Proveedores Fuera de la Red. Los Miembros de IEHP con Medi-Cal pueden referirse a sí mismos a los Proveedores de Planificación ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY -7- Familiar calificados, fuera del plan, sin la autorización previa de su Doctor. La administración de la red de su Doctor pagará los servicios de los Proveedores Fuera de la Red en relación a Planificación Familiar. Si usted selecciona un Proveedor de Servicios de Planificación Familiar que no sea su Doctor, informe esto a su Doctor. Ésta información le ayudará a su Doctor a proporcionarle mejor cuidado. Su Doctor siempre mantendrá esta información confidencial. Consulte con su Doctor o llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para obtener más información sobre los Servicios de Planificación Familiar. También puede llamar gratuitamente a la Oficina de Planificación Familiar del Departamento de Servicios Médicos al 1-800-942-1054 para recibir información sobre las clínicas de planificación familiar cercanas de usted. Objeciones de Moralidad Algunos hospitales y otros Proveedores no proporcionan uno o más de los siguientes servicios que pueden estar cubiertos en el contrato de su plan y que usted o un miembro de su familia podría necesitar: planificación familiar; métodos anticonceptivos, incluidos los de emergencia; esterilización, incluida ligadura de las trompas al momento del parto; tratamientos contra la infertilidad; o aborto. Infórmese antes de inscribirse. Antes de elegir un Doctor (grupo médico, asociación de médicos independientes o clínica), pregunte si tiene estas objeciones morales. También puede llamar a IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para asegurarse de que pueda recibir los servicios de atención médica que necesita. D. CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA D.1. Programando Citas con su Doctor Para la mayoría de sus necesidades de atención médica, debe consultar primero a su Doctor. Sin embargo, algunos servicios de atención médica no requieren que consulte primero a su Doctor, por ejemplo los servicios de Obstetricia/Ginecología dentro de la red de su Doctor (Consulte la Sección D.7) y los Servicios de Planificación Familiar (Consulte la Sección C). Si usted tiene alguna Emergencia, llame al "911" o acuda a la Sala de Emergencia más cercana (Consulte la Sección F). Cómo Comenzar Puede encontrar el número telefónico de su Doctor en el Directorio de Doctores, visitando www.iehp.org, al frente de su Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP, o llamando a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800- 440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY. Llame a su Doctor y programe una cita. Su Doctor le atenderá o le referirá a un Especialista si es necesario. D.2. Cómo Obtener una Evaluación Médica Inicial de su Doctor Cuando se convierte en Miembro de IEHP, debe reunirse con su Doctor en un plazo de dos meses a partir de su inscripción en IEHP si tiene menos de 18 meses de edad y en un plazo de cuatro meses a partir de su inscripción en IEHP si tiene más de 18 meses de edad. Su Doctor le hará una Evaluación Médica Inicial durante su primera cita. La Evaluación Médica Inicial es importante porque tanto usted como su Doctor deben: • Revisar su condición de salud actual y sus antecedentes médicos, • Comenzar cualquier tratamiento necesario, • Determinar el cuidado preventivo que usted necesita. Por ejemplo, un examen de Papanicolaou o sus inmunizaciones, y • Comunicarle cualquier inconveniente médico que usted pueda tener. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org -8- D.3. Cuánto Tiempo le debe Tomar ser Atendido por su Doctor de Cuidado Primario La tabla presentada a continuación muestra el lapso de tiempo que le tomará obtener una cita con su Doctor de Cuidado Primario. Para servicios médicos de emergencia consulte la Sección F. Tipo de visita Visita de Emergencia Visita Urgente Visita por Enfermedad Visita de Seguimiento Revisiones de Rutina para Niños Adulto Visitas para Servicios Prenatales - Iniciales Su condición Usted está tan lastimado o tan enfermo, que su vida puede estar en peligro (sangrado severo, dejó de respirar, ingirió veneno, quemadura severa, cualquier dolor severo, etc.). Usted está lesionado o enfermo y necesita atención para evitar un daño a su salud, pero su vida no está en peligro (torcedura, una herida simple que pudiese necesitar puntadas, etc.). Usted tiene una enfermedad común (gripe, dolor de oídos, dolor de garganta, etc.) y debe ser atendido por su Doctor, pero no necesita una cita urgente. • Usted recibió tratamiento recientemente y necesita una cita con su Doctor para asegurarse de que está sanando adecuadamente. • Necesita calificar para el programa WIC. • • • • Consulte a su Doctor para revisión y vacunas. Es su primera cita con un nuevo Doctor. Revisión de rutina para adulto. Examen pélvico, de Papanicolaou, de senos, o de próstata. Cuánto tiempo le toma ver a su Doctor Inmediatamente Lapso de 48 horas Lapso de 3 días (o como indique su Doctor) Lapso de 2 semanas (o como indique su Doctor) Lapso de 2 semanas Dentro de 30 días Se enteró recientemente que está embarazada y necesita asegurarse de que el embarazo y nacimiento sean saludables. Lapso de 1 semana Rutinaria Visita regularmente a su Doctor para asegurarse que usted y su bebé se mantienen saludables. Urgente Usted se enferma o lesiona y teme que la salud o la vida de su bebé estén en peligro. Semanas de embarazo: 1-28: cada 4 semanas 29-36: cada 2 semanas 37-40: cada semana O como lo recomiende su Doctor El mismo día ¿Cuánto tiempo debería usted esperar en el consultorio médico para ser atendido por su Doctor? • Si usted tiene un cita para recibir servicios rutinarios, debería ser atendido por su Doctor en un lapso de 60 minutos; o • Si usted acude con su Doctor “sin previa cita”, debería ser atendido por el Doctor en un lapso de 4 horas. El tiempo de espera en el consultorio médico mencionado con anterioridad, también dependerá de qué tan urgentes son sus necesidades de cuidado médico. Su Doctor lo referirá a un Doctor de Cuidados Especiales (llamado también Especialista) siguiendo el periodo de tiempo indicado a continuación. ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY -9- Tipo de referencia Rutinaria Urgente Motivo de referencia Usted necesita exámenes médicos especiales o un tratamiento que su Doctor no le puede proporcionar. Su salud puediese estar en riesgo. Necesita exámenes médicos importantes dentro de 72 horas. Usted recibe una La referencia carta de se aprueba o aprobación o niega dentro de negación Los 5 días A los 2 días laborales laborales después después que su de aprobación o Doctor ingresa negación. la referencia con su Grupo Médico para revisión. Las 72 horas. Dentro de 72 horas después de recibir su solicitud de referencia. Cuánto tiempo demora en ser atendido por el Especialista después de llamar para programar una cita Dentro de 15 días laborables. (o como indique su Doctor) Dentro de 48 horas (o como indique su Doctor) Las cartas de aprobación o negación serán enviadas a usted por parte de su Grupo Médico asignado. Si le lleva más tiempo ser atendido por su Doctor de Cuidado Primario o por un Especialista, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347)/TTY 1-800-718-4347 para recibir ayuda. Acceso Oportuno a los Servicios Médicos No Urgentes El Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (California Department of Managed Health Care, DMHC) adoptó nuevas regulaciones (Título 28, Sección 1300.67.2.2) para los planes de salud, con el fin de que se provea el acceso oportuno a los Miembros en relación a los servicios médicos no urgentes. Los planes de servicios médicos deben cumplir con estas nuevas regulaciones a partir del 18 de enero de 2011. Por favor comuníquese con el plan al 1-888-244-IEHP (4347) o usuarios TTY al 1-866-577-8355, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para tener acceso a los servicios de clasificación (exanimación) o de evaluación. IEHP ofrece o gestiona de manera oportuna el acceso a los servicios médicos cubiertos. D.4. ¿Qué es una Referencia? Una "Referencia" es una solicitud de autorización por parte de su Doctor para que otro Proveedor le brinde otros servicios que usted pudiese necesitar. Una referencia le proporciona a usted servicios especiales que su Doctor no le puede brindar. Su Doctor conversará con usted sobre sus necesidades de atención médica y, si es médicamente necesario, lo referirá a otro Proveedor, como un Especialista. Su Doctor iniciará el proceso de referencia. Usted DEBE obtener la "Referencia" ANTES de recibir los servicios especializados. Su Doctor solicitará la "Referencia" por usted. Usted Necesita Una Referencia: • Cuando su Doctor quiere que usted sea atendido por un Especialista o que se le realice un diagnóstico de especialidad o que reciba servicios de tratamiento. Cuando sea necesario, su Doctor solicitará la referencia que sea apropiada y le ayudará a coordinar estos servicios, y • Cuando usted necesite ser hospitalizado por una condición que no es de emergencia. Su Doctor recibirá aprobación de su Comité de Administración de Utilización y/o del Director Médico. El Comité de Administración de Utilización y/o el Director Médico de su Doctor seguirán su progreso mientras usted se encuentre en el hospital y seguirán autorizando cualquier servicio que sea médicamente necesario. Para más información referente a la función del Comité de Administración de Utilización y/o el Director Médico, por favor consulte la sección de "Definiciones". Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 10 - Usted NO Necesita Una Referencia • Para consultar a su Doctor de Cuidado Primario, • Para recibir atención cuando usted tenga una condición médica de emergencia, • Para ser atendida por un Obstetra/Ginecólogo (OB/GYN) en su red (sólo aplica a mujeres), • Para usar servicios de planificación familiar fuera de la red, • Para hacerse pruebas de detección de Enfermedades de Transmisión Sexual, • Para realizarse exámenes de detección de VIH, • Para recibir servicios de consentimiento a menores, • Para recibir inmunizaciones (Consulte la Sección L), o • Para recibir los servicios para una Enfermedad de Transmisión Sexual (STD). Procedimientos sobre la Administración de Utilización de Servicios (Utilization Management, UM): IEHP tiene procedimientos específicos para la Administración de Utilización de Servicios. Estos procedimientos se usan cuando el Comité de Administración de Utilización y/o el Director Médico de su Doctor, toma decisiones sobre la aprobación o negación de solicitudes de referencia. Además, IEHP cuenta con guías o criterios que se utilizan en situaciones particulares para aprobar o negar servicios médicos solicitados. En todos los casos, el Comité de Administración de Utilización y/o el Director Médico de su Doctor deben tomar en cuenta las circunstancias particulares del Miembro al tomar decisiones sobre la aprobación o negación de las solicitudes de servicios médicos. Si desea una copia de los procedimientos de Administración de Utilización de IEHP, o si desea una guía de los criterios sobre tratamientos específicos, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). El personal de Administración de Utilización se encuentra disponible entre las 8 a.m. y las 5 p.m. durante los días laborables para atenderle sobre cualquier asunto relacionado con Administración de Utilización. El personal podría enviar comunicados con respecto a preguntas sobre Administración de Utilización durante el horario laboral normal y siempre se identificarán ellos mismos con su nombre, título y nombre de su organización cuando estén iniciando o regresando llamadas en relación a inconvenientes con la Administración de Utilización. Usted también puede llamar al Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) al 1888-452-8609. D.5. Tipos de Referencias Una Referencia Continua es una solicitud de su Doctor para que lo atienda un Especialista cuando usted necesita atención especializada durante un periodo largo. Los ejemplos de algunas afecciones que podrían necesitar una Referencia Continua son: • Cuidado de Heridas a Largo Plazo • Enfermedad Significativa del Corazón • Esclerosis Múltiple Acceso Extendido al Cuidado Especializado es la solicitud a un Especialista o centro de cuidado especializado cuando usted tiene una condición que amenaza su vida, una condición degenerativa o que lo incapacita, la cual requiere la coordinación de su cuidado por un Especialista. Ejemplos de algunas condiciones que podrían necesitar Acceso Extendido a Cuidado Especializado son: VIH, SIDA, y Cáncer. Su Doctor de Cuidado Primario, en consulta con el Especialista, y/o el Director Médico de su Grupo Médico Asignado, cuentan con tres (3) días laborables para determinar si usted requiere una referencia permanente o extender el acceso a un servicio de especialidad. Después de que haya sido determinado que usted necesita una referencia permanente o extender el acceso a un servicio de especialidad, una referencia es enviada a su Grupo Médico asignado dentro de los cuatro (4) días laborables siguientes. El Especialista está autorizado para proveerle a usted servicios de atención médica dentro de su área de experiencia y capacitación al igual que su Doctor de Cuidado Primario. Si tiene una afección o enfermedad que puede ocasionar la muerte, que es degenerativa o incapacitante, su Doctor lo referirá a un Especialista (o a un centro de atención especializada). Un Especialista tiene ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 11 - experiencia en el tratamiento de la condición o enfermedad. Un Especialista es un Doctor que está autorizado por el Colegio de Doctores en la especialidad correspondiente para tratar su condición o enfermedad, que implica un tratamiento complicado y un monitoreo constante. Puede obtener una lista de los Doctores que han demostrado experiencia en el tratamiento de su condición si llama a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY, o si visita nuestro sitio web en www.iehp.org. D.6. ¿Cuándo es Negada una Referencia? Si la referencia, el tratamiento, o la estadía en un hospital NO es aprobada por el Comité de Administración de Utilización y/o el Director Médico, se le informará el motivo. El Comité de Administración de Utilización y/o el Director Médico le enviarán una carta de negación explicándole la decisión y el procedimiento para presentar una queja con IEHP si no está de acuerdo con la decisión. Si en algún momento no entiende por qué un servicio le fue negado, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY. Usted también puede comunicarse al Departamento de Servicios de Atención Médica de California (California Department of Health Care Services, DHCS) al 1-888-452-8609. • Las decisiones del Comité de Administración de Utilización (Utilization Management, UM) estarán basadas en la necesidad médica consistente con la práctica profesional y la cobertura de beneficios. • IEHP no paga a los Doctores ni a la Administración de Utilización por negar cobertura o servicios necesitados. • No existe incentivo financiero para que la red de su Doctor niegue cobertura o servicios. • IEHP supervisa las referencias para asegurar que los servicios apropiados se entregan a los Miembros de IEHP. • Los Doctores no pueden ser multados por solicitar o aprobar servicios necesarios. D.7. Acceso Directo a un Obstetra/Ginecólogo Un Obstetra/Ginecólogo es un Doctor que proporciona servicios médicos a los Miembros de género femenino. Algunos Doctores de medicina general pueden realizar servicios de obstetricia y ginecología también. Puede encontrar todos los Doctores de IEHP disponibles para realizar servicios de Obstetricia/ Ginecología en la sección de Proveedores de servicios de Obstetra/Ginecólogo de su Directorio de Doctores. Los siguientes son los servicios médicos más comunes que usted puede obtener de un Obstetra/Ginecólogo: • Examen de los senos • Exámenes y tratamientos ginecológicos • Examen de Papanicolaou • Cuidado prenatal • Visitas anuales de rutina • Mamografía (como lo recomiende su Doctor) Los Miembros de IEHP de género femenino, no necesitan una referencia de su Doctor de Cuidado Primario para obtener servicios relativos a Ginecología y Obstetricia proporcionados por un Obstetra/Ginecólogo o por un Doctor de Práctica Familiar. Si el Obstetra/Ginecólogo desea realizar algún proceso o cirugía, primero debe obtener aprobación de su Comité de Administración de Utilización y/o el Director Médico. Es importante escoger un Gineco Obstetra que esté asociado con el mismo Hospital y Asociación de Médicos Independientes (IPA) que su Doctor de Cuidado Primario. Los Doctores sólo pueden brindar atención en los hospitales con los que están asociados. Si, por ejemplo, usted va a dar a luz o requiere cirugía, será internada en el hospital con el que su Doctor de Cuidado Primario está asociado. Si su Gineco Obstetra no brinda atención en el mismo hospital, un Doctor diferente estará a cargo de su atención durante su hospitalización. D.8. Cómo Obtener una Segunda Opinión Médica Usted tiene derecho a una segunda opinión por parte de un profesional de atención a la salud debidamente calificado. Una segunda opinión es un tipo especial de referencia que le permite obtener la opinión de otro Doctor respecto a sus necesidades médicas, esto sin costo alguno para usted. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 12 - Los motivos más comunes para una Segunda Opinión incluyen: • Si usted tiene en duda la sensatez o la necesidad de los procesos quirúrgicos que han sido recomendados; • Si usted tiene preguntas acerca de un diagnóstico o un plan del tratamiento para una condición crónica o una condición que podrían causar la pérdida de la vida, la pérdida de un miembro, la pérdida de una función del cuerpo, o deterioro substancial; • Si las indicaciones clínicas no son claras o son complejas y confusas, si un diagnóstico está en duda debido a resultados de análisis conflictivos, o el profesional de salud que le está tratando no es capaz de diagnosticar la condición; • Si el plan de tratamiento en progreso no está mejorando su condición médica dentro de un periodo razonable de tiempo debido al diagnóstico y al plan de cuidado, y usted solicita una segunda opinión referente al diagnóstico o continuación del tratamiento, o • Si usted ha intentado seguir el plan de cuidado o ha consultado con su Proveedor inicial y tiene serias preocupaciones sobre el diagnóstico o plan de cuidado. Pídale a su Doctor una segunda opinión. Si usted se siente incómodo al solicitarle esto a su Doctor, o si su Doctor se niega a comenzar el proceso, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP. El lapso de tiempo para una segunda opinión es el mismo que en cualquier otra referencia. Consulte la Sección D.3 de su Manual para Miembros sobre los lapsos de tiempo. Recuerde, usted tiene el derecho a presentar una queja si considera que el tratamiento le fue negado indebidamente. Si su solicitud para obtener una segunda opinión de otro Doctor es autorizada, usted recibirá una segunda opinión por parte de un proveedor profesional de atención médica que pertenezca a su red de Doctores. Si su solicitud para obtener una segunda opinión sobre los cuidados proporcionados por un Especialista es autorizada, usted recibirá una segunda opinión por parte de un Especialista debidamente calificado, a su elección y que pertenezca a la red de IEHP. Si no existe un profesional de atención a la salud debidamente calificado dentro de la red de IEHP, IEHP autorizará una segunda opinión de un proveedor profesional de atención médica debidamente calificado y que no participe en el plan o de un Doctor que no pertenezca a la red. La administración de la red de su Doctor pagará los servicios de los Proveedores fuera de la red. D.9. Cómo Obtener Servicios Médicos Fuera de la Red del Plan Al coordinar su atención médica, su Doctor de Cuidado Primario lo referirá con Proveedores de IEHP “Dentro de la Red”. Si no tenemos un Doctor o un profesional debidamente calificado en esa área, su Doctor coordinará el que usted se atienda con un Doctor “Fuera de la Red” o proveedor profesional de atención médica debidamente calificado dentro de un plazo razonable para una cita. Consulte la Sección D.3 sobre los lapos de tiempo. Si usted está fuera del área de servicio, debe obtener autorización antes de recibir cualquier atención que no sea de emergencia. La administración de la red de su Doctor pagará los servicios de los Proveedores fuera de la red. Su Directorio de Doctores indica Doctores de Cuidado Primario, Proveedores Ginecológicos, Hospitales, Farmacias, y Proveedores de la Vista "Dentro de la Red" de IEHP. Además, existen diversos Proveedores "Dentro de la Red" de IEHP (tales como otros Doctores de especialidad, terapeutas físicos, podólogos, etc.) que no están enlistados en su Directorio de Doctores. Para obtener una lista completa de Proveedores de Servicios Médicos de IEHP "Dentro de la Red", llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440IEHP (4347), o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY. Usted podría ser responsable por todos los servicios y beneficios no cubiertos por este Programa, o servicios proporcionados sin alguna referencia, como: • No seguir el procedimiento de referencias, o • Consultar un Doctor o Proveedor “Fuera de la Red”, sin una referencia, para una situación que no sea de emergencia. IEHP cubre el cuidado de emergencia sin requerir autorización previa si usted se encuentra fuera del área de servicio o “Fuera de la Red”. SE DEBERÁ OBTENER AUTORIZACIÓN PREVIA PARA LOS ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 13 - CUIDADOS QUE NO SON DE EMERGENCIA. La condición médica de emergencia se explica en la Sección F. Para más información con respecto a Proveedores de IEHP “Dentro de la Red” y los Proveedores “Fuera de la Red”, por favor refiérase a la sección “Definiciones”. D.10. Cómo Acceder a los Programas y Servicios de IEHP sobre Educación para la Salud IEHP cuenta con diversos programas y servicios sobre Educación para la Salud sin costo/bajo costo para ayudarle a mantener una buena condición de salud, y para que aprenda acerca de cómo cuidarse a usted y a su familia. Para obtener información adicional acerca de estos beneficios, llame a Servicio para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY: 1. Programa Asientos de Seguridad para Niños de IEHP Los Miembros de IEHP pueden recibir un asiento de seguridad para automóvil (un asiento por cada recién nacido). Para obtener un asiento de seguridad para niños, usted debe: • Estar embarazada (o haber dado a luz en los últimos doce meses), o tener un hijo afiliado menor de 12 meses • Ser Miembro de IEHP por 60 días consecutivos • Asistir a la clase sobre asientos de seguridad para niños de IEHP. 2. Programa Asma en la Familia de IEHP Los Miembros con asma pueden participar en el Programa Asma en la Familia de IEHP. Este programa consiste en una sesión grupal. En esta sesión, usted y su familia aprenden sobre el asma, sus signos y síntomas y los medicamentos e instrumentos que se usan para tratar esta enfermedad. Los Miembros que terminan la clase de asma reciben herramientas como un medidor de flujo máximo, un espaciador, un cubre-colchón y una funda para almohada especiales para ayudar a controlar el asma. 3. Programa Autocontrol de la Diabetes de IEHP Miembros de 18 años de edad y mayores que tienen diabetes tipo 2 pueden participar en el Programa para el Autocontrol de la Diabetes. Este programa se conforma de varias sesiones individuales y grupales. Cada sesión usualmente dura de 1 a 4 horas. Durante las sesiones usted aprende acerca de cómo revisar su nivel de glucosa, cuidado de los pies, nutrición y cómo reconocer los inconvenientes de salud relacionados con la diabetes. Los Miembros que asistan a las clases sobre la diabetes recibirán un glucómetro gratis (o una receta médica para obtener uno) si es que todavía no tienen uno. 4. Programa para Perder Peso de IEHP IEHP tiene programas para Perder Peso sin costo y de bajo costo para Miembros adultos y niños que desean controlar su peso. Los Miembros aprenden sobre actividades físicas, manejo del estrés, tamaños en la porción de alimentos, cómo leer las etiquetas de los alimentos y otros temas relacionados. Algunos programas para perder peso requieren de una referencia de Educación para la Salud de su Doctor. 5. Programa Bebés Saludables de IEHP Los Miembros recibirán información sobre su embarazo y la atención del bebé recién nacido. Esta información se le envía tan pronto como nos notifican que está embarazada. Los temas del programa incluyen cómo tener un embarazo saludable, cómo llevar una alimentación saludable para usted y su bebé, las etapas del crecimiento, la planificación familiar, la lactancia materna y el cuidado del bebé. 6. Programa Cascos para andar en Bicicleta de IEHP Los Miembros pueden recibir un casco gratuito para andar en bicicleta (un casco para cada niño de 5 a 14 años de edad). Para obtener el casco: • Cada niño debe leer el folleto de seguridad en bicicleta titulado “Rad Rider Safety Cycler”, y • Realizar un breve examen. Si su casco se rompe en un accidente, IEHP le dará otro sin costo alguno. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 14 - 7. Programa para Dejar de Fumar de IEHP IEHP tiene un nuevo programa para ayudar a los Miembros que desean dejar de fumar. El programa cuenta con clases o asesoría telefónica para ayudarle a dejar de fumar. Como Miembro también puede accedera recetas de su Doctor para obtener tabletas, parches y goma de mascar de nicotina, espray nasal e inhaladores para ayudarle a dejar de fumar. Usted tiene que inscribirse al Programa para Dejar de Fumar para que IEHP cubra sus recetas médicas. Limitado a dos cursos por año. 8. Programa para Controlar la Presión Arterial de IEHP El Programa para Controlar la Presión Arterial es un programa diseñado para seguir en casa, con este programa el Miembro puede aprender a su propio ritmo en la comodidad de su hogar. Está disponible para Miembros de 18 años de edad en adelante que han recibido un diagnóstico de "hipertensión" (elevada presión sanguínea) por parte de su Doctor. Los Miembros reciben materiales y herramientas para utilizar en casa, los cuales tienen como propósito ayudarles a controlar su presión arterial, elegir alimentos saludables e incrementar su actividad física. Este programa requerirá que su Doctor ingrese una referencia de Educación para la Salud. 9. Programa para Mantener Su Corazón Saludable de IEHP El Programa de IEHP sobre cómo mantener su Corazón Saludable está diseñado para seguirlo en casa, con este programa los Miembros pueden aprender a su propio ritmo y en la comodidad de su hogar. Este programa está disponible para los Miembros de 18 años en adelante. Los Miembros reciben materiales sobre la manera de reducir los factores de riesgo de contraer una enfermedad del corazón, incluye el control de presión arterial y niveles de colesterol en la sangre, incremento de actividad física y lograr un peso saludable. 10. Control de las Enfermedades de IEHP: Programa Breathe (Repire) El Programa Breathe (Respire) es un programa de atención en el hogar para Miembros a los que se les diagnosticó asma recientemente o que ya la tienen desde hace algún tiempo. Los Miembros que participan en este programa reciben por correo en sus casas 9 módulos con herramientas, materiales y actividades divertidas e interesantes. Aprenden cómo adaptar su hogar a las necesidades de una persona con asma, a usar los medicamentos para el asma de la manera correcta, a prevenir los ataques de asma y otros consejos útiles para no vivir limitados por el asma. Los Miembros también pueden obtener ayuda relacionada con los cuidados para el asma a través del Equipo de Administración Médica de IEHP. 11. Control de las Enfermedades de IEHP: Programa Journey (Camino Saludable) El Programa Journey (Camino Saludable) es un programa de atención en el hogar para los Miembros a los que se les diagnosticó diabetes recientemente o que ya la tienen desde hace algún tiempo. Los Miembros que participan en este programa reciben por correo en sus casas 9 módulos con herramientas, materiales y actividades divertidas e interesantes. Aprenden a preparar comidas apropiadas para las personas con diabetes, obtienen consejos para comer fuera de casa, obtienen consejos sobre cómo proteger sus ojos y su corazón, y sobre otros temas para lograr una mejor salud y vivir una vida larga y activa. Los Miembros también pueden obtener ayuda relacionada con los cuidados para la diabetes a través del Equipo de Administración Médica de IEHP. 12. Recordatorio de Servicios Médicos Preventivos IEHP se interesa por su salud. Nosotros le enviamos recordatorios por escrito para que visite a su Doctor en relación a los siguientes exámenes y análisis: • Exámenes Médicos de Rutina para Niños — Conforme a lo programado en este Manual para Miembros, Sección M. • Exámenes Médicos Iniciales — En un plazo de 60 días a partir de la inscripción en IEHP para Miembros menores de 18 meses de edad y en un plazo de 120 días a partir de la inscripción en IEHP para Miembros de 18 meses de edad y mayores. • Examen de Papanicolaou — Cada año para mujeres entre 18 y 64 años de edad. • Mamografías — Cada año para mujeres a partir de los 40 años en adelante. • Exámenes físicos — Se recomienda de cada 1 a 3 años para Miembros de 18 años en adelante. • Inmunizaciones — Conforme a lo programado en este Manual para Miembros, Sección L. ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 15 - • Examen de la vista relacionado con la diabetes — Cada año para los Miembros con diabetes. • Diagnóstico de Clamidia — Cada año para mujeres activas sexualmente y que tengan factor de riesgo, o que sean menores de 26 años de edad. Exámenes para hombres como sean recomendados por su Doctor. • Servicios de Salud Preventiva para hombres. 13. Folletos sobre Educación para la Salud IEHP ha diseñado una serie de folletos sobre Educación para la Salud, exclusivos para nuestros Miembros: • Viviendo con Diabetes • Fiebre en los Niños • Controlando el Asma • Presión Arterial Alta • Inmunizaciones • La Verdad sobre los Antibióticos Usted puede obtener estos folletos en el consultorio de su Doctor o llamando a Servicios para Miembros de IEHP. Le enviaremos el folleto solicitado. 14. Tablas de Servicios Médicos Preventivos Las Tablas de los Servicios Médicos Preventivos de IEHP le indican la frecuencia con la que debe visitar a su Doctor y cuándo realizarse ciertos exámenes o inmunizaciones para ayudar a que usted y su familia se mantengan saludables. Las tablas también se encuentran en este Manual para Miembros en la Sección L y Sección M. 15. Boletín de Noticias para Miembros El boletín de noticias para Miembros de IEHP, “The Pulse”, se envía a todos los Miembros tres veces por año. “The Pulse” le brinda información sobre temas médicos, beneficios y leyes relacionadas con la salud que pueden afectarle a usted y a su familia. Los Miembros con discapacidad recibirán el boletín “AccessAbility” con información actualizada sobre alternativas para llevar una vida saludable. 16. Servicios Comunitarios IEHP está asociado con el sistema telefónico 2-1-1 para conseguir la ayuda que usted necesita justo cuando la necesita. El 2-1-1 es un número telefónico gratuito para que usted pueda obtener información sobre salud y servicios sociales. Márquelo en cualquier momento para obtener servicios como transporte, alimentos, programas para personas mayores, grupos de apoyo, y consejería. En ocasiones el 2-1-1 no funciona con algunos teléfonos celulares o dentro de algunas ubicaciones. Si no se puede comunicar marcando 2-1-1, llame al 1-888-435-7565 para el Condado de San Bernardino o 1-800-464-1123 para el Condado de Riverside. ¿Desea comunicarse al 2-1-1 vía Internet? En www.211sb.org para el Condado de San Bernardino y www.211riversidecounty.org para el Condado de Riverside. 17. Eventos Comunitarios IEHP participa en más de 70 eventos comunitarios y ferias de la salud cada año, reuniendo con esto a más de 500,000 residentes. Usted puede conversar con el personal de IEHP acerca de programas específicos sobre Educación para la Salud que IEHP ofrece. En los eventos comunitarios masivos, usted y su familia pueden disfrutar del espectáculo de acrobacia de Rad Rider, y realizar la prueba de seguridad con la finalidad de recibir un casco para andar en bicicleta. También podrá conocer a Eradicator, nuestro súper héroe encargado de combatir el tabaquismo y a Super Nutricia, nuestra heroína encargada de luchar contra la comida chatarra y la obesidad infantil. Para averiguar las fechas y el horario de los eventos comunitarios o de las ferias de la salud, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). 18. Línea de Ayuda para Miembros Los Miembros de IEHP tienen acceso a centenares de cintas en inglés y español sobre temas importantes de salud. Llame al 1-888-222-2708 cualquier día del año, las 24 horas del día para escuchar los temas de salud cuando le sea conveniente. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 16 - 19. Sitio Web sobre Educación para la Salud Los Miembros pueden enterarse de los programas ofrecidos en el sitio web de IEHP, leyendo el folleto Beneficios de afiliarse a IEHP. Los Folletos para Miembros de IEHP sobre Educación para la Salud y el boletín informativo más reciente, también se ofrecen en nuestro sitio web para que usted pueda consultarlos. Visítenos en www.iehp.org para obtener información de salud a través de la Red. 20. Diversión en Nuestro Sitio Web El sitio web de IEHP (www.iehp.org) está conectado a más de 30 diferentes sitios relacionados con el cuidado de la salud para proporcionar a los Miembros diferentes puntos de vista e información adicional sobre temas importantes de salud. Y mientras usted está en nuestro sitio, no deje de visitar las secciones de nuestros maravillosos héroes. ¡Visite a Rad Rider para obtener información sobre seguridad en la bicicleta, Eradicator para combatir el consumo de tabaco y Super Nutricia para luchar contra la obesidad infantil! D.11. Programa de Coordinación de Atención Médica IEHP tiene programas para ayudarle con sus necesidades de atención médica. El Equipo de Coordinación de Atención Médica puede ayudarle a coordinar los servicios y responder sus preguntas sobre su condición médica o sobre cómo acceder a los Doctores que necesita consultar. 1. Programa de Administración de Atención Médica Compleja Si está enfermo o tiene una enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, SIDA, Hepatitis C, lesiones en la médula espinal u otros problemas crónicos, el Equipo de Coordinación de Atención Médica de IEHP podría ayudarle. El Equipo de Coordinación de Atención Médica puede ayudarle a manejar su condición, sus medicamentos, coordinar su atención al trabajar con sus Doctores y asistirlo para obtener el equipo médico necesario. Si está interesado en obtener más información sobre cómo inscribirse en el Programa de Coordinación de Atención Médica Compleja o simplemente necesita ayuda para coordinar su atención médica, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800440-IEHP (4347) o hable con su Doctor. IEHP trabajará con usted y su Doctor para garantizar que reciba la mejor atención posible. 2. Programa para la Salud y el Bienestar IEHP tiene Programas para la Salud y el Bienestar para el Asma, la Diabetes y los Embarazos de Alto Riesgo. Puede obtener ayuda personal de una enfermera con respecto a su condición por teléfono o pedir que le envíen los materiales a su hogar. Nuestro Equipo de Coordinación de Atención Médica (Care Management, CM) puede responder cualquier pregunta que pueda tener y ayudarle a manejar su condición. Su Equipo de CM trabajará con usted y su Doctor para garantizar que reciba la mejor atención posible. Para obtener más información sobre los Programas para la Salud y el Bienestar, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). E. INFORMACIóN SOBRE LA ADMINISTRACIóN DE SERVICIOS MÉDICOS E.1. Cómo Funciona la Administración de Servicios Médicos IEHP es un plan de seguro médico administrado. En este plan, su Doctor, un hospital y los Especialista trabajan conjuntamente para cuidar de usted. Su Doctor se encargará de sus necesidades básicas de atención médica. En algunos de los casos, IEHP no contrata directamente a los Doctores. Su Doctor puede ser parte de una Asociación Independiente de Doctores (IPA). Un IPA es un grupo de Doctores, Especialistas y otros Proveedores de atención médica. Su Doctor, junto con IEHP o el IPA dirige el cuidado de todas sus necesidades médicas. Esto incluye autorizaciones para ser atendido por Doctores Especialistas o para recibir servicios médicos, tales como análisis de laboratorio, radiografías, y/u hospitalizaciones. E.2. Instalaciones y Ubicación de Proveedores Su Directorio de Doctores enlista a los Proveedores médicos disponibles a su elección. La lista es parte del equipo de bienvenida. Si usted no recibió una copia y desea recibir una o si tiene alguna pregunta, por favor ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 17 - comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), o visite nuestro sitio web en www.iehp.org. E.3. Divulgación Financiera IEHP no tiene conciliación alguna sobre propiedad financiera con otras entidades dedicadas a la publicidad, al mercadeo o a la provisión de bienes y servicios ofrecidos a través de la organización. IEHP no anuncia, publicita o promueve productos o servicios específicos para los pacientes o los Proveedores cuando analiza las condiciones de salud de un paciente. F. CÓMO OBTENER SERVICIOS MÉDICOS DE EMERGENCIA F.1. ¿A quién Llamar en TODAS las Emergencias? Para TODAS las emergencias, llame al “911”. Los servicios médicos de emergencia están disponibles para los Miembros de IEHP las 24 horas del día, los siete días a la semana. Usted no necesita autorización previa para servicios de emergencia. F.2. ¿Qué es una Atención Médica de Emergencia? Los servicios y cuidado de Emergencia incluyen activa labor de parto y todo el cuidado necesario para una enfermedad o lesión inesperada con síntomas graves incluyendo dolor intenso, que si no es diagnosticado o tratado inmediatamente puede razonablemente resultar en: • Poner en riesgo la vida de una persona, • Lesión seria o enfermedad del sistema de la persona, tal como el sistema respiratorio, • Lesión grave en alguna parte del cuerpo u órgano, tal como un ojo, u otra parte del cuerpo, o • Un problema psiquiátrico puede ser una emergencia que necesita un examen físico, análisis, evaluación y tratamiento. En la Sala de Emergencias, se atiende primero a las personas más enfermas o más lastimadas. Una persona que no esté sumamente enferma o lastimada podría tener que esperar por varias horas. Si Usted No Sabe si una Lesión o Enfermedad es una Emergencia, LLAME A SU DOCTOR o a la Línea de Consejos de Enfermería las 24 Horas de IEHP al 1-888-244-IEHP (4347) o usuarios de TTY al 1-866577-8355. Siempre que tenga alguna duda LLAME A SU DOCTOR. Un representante autorizado del personal del consultorio de su Doctor dará prioridad a su atención o revisión y le dirá lo que deberá hacer, 24 horas al día, 7 días a la semana. Si es una emergencia, su Doctor podría: • Indicarle que llame al “911” • Referirlo a la Sala de Emergencia Si usted considera razonablemente que está experimentando una emergencia médica, acuda directamente a la sala de emergencia del hospital más cercano o llame al 911. F.3. ¿Cómo Obtener Servicios de Emergencia? Llame al “911” o acuda directamente a la Sala de Emergencia más cercana. Usted no necesita obtener autorización previa de IEHP o de su Doctor para recibir atención de emergencia o atención de urgencia fuera del área por parte de un Proveedor que no participe en el plan (una autorización previa significa que, para que los servicios sean cubiertos, IEHP deberá aprobar los servicios antes de que usted los reciba). Sin embargo, usted deberá obtener autorización previa por parte de nosotros para los servicios de estabilización posterior que sean proporcionados por un Proveedor que no pertenezca al plan. Consulte la Sección F.6. para obtener más información acerca de los Servicios Posteriores a la Estabilización. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 18 - Los servicios no están cubiertos fuera de los EE. UU. Excepto en los servicios de emergencia que requieren hospitalización en México y Canadá. Ejemplos de Emergencias: • • • • Dejar de respirar • El individuo es una amenaza para sí mismo o para otros Sangrado excesivo • Quemadura grave Perder el conocimiento • Dolor agudo Haber ingerido una sustancia venenosa o tóxica F.4. Ejemplos de Enfermedades o Lesiones que No son Emergencias • Resfriado común • Garganta irritada • Pequeña cortadura con muy poca sangre o sin sangre • Gripe • Dolor de oído Estos ejemplos pueden incluir síntomas que constituyen una emergencia si se presenta con suficiente gravedad. Si usted cree razonablemente que está experimentando un trastorno médico de emergencia, entonces debe acudir a la sala de Emergencia más cercana. F.5. Cuidados de Urgencia Cuidado de Urgencia (algunas veces llamado Ugencias) es un cuidado necesario para prevenir el deterioro de su salud siguiendo una condición o daño no previsto (como un dolor de garganta, fiebre, o cortaduras menores, etc.). F.6. Servicios Posteriores a la Estabilización y Atención de Seguimiento Después de una Emergencia Una vez que su enfermedad de emergencia o la de su hijo haya sido atendida en un hospital y que la emergencia ya no exista debido a que su condición se encuentra estable, el Doctor que le brinda atención a usted o a su hijo podría preferir que permanezcan en el hospital más tiempo hasta que no exista riesgo alguno. Los servicios que usted o su hijo reciban después de que una enfermedad de emergencia se ha estabilizado se conocen como “servicios posteriores a la estabilización”. Si el hospital en el que usted o su hijo recibieron servicios de emergencia no forma parte de la red con la que IEHP tiene contrato (“hospital que no tiene contrato”), dicho hospital se comunicará con IEHP para obtener la autorización para que usted o su hijo permanezcan en él. Si IEHP ha notificado al hospital no contratado que usted o su hijo pueden ser transferidos a un hospital que esté contratado y sin correr ningún riesgo, IEHP gestionará y pagará su transferencia o la de su hijo de un hospital al otro. Si IEHP determina que usted o su hijo pueden ser transferidos sin ningún riesgo a un hospital con el que IEHP tiene contrato, y usted, su cónyuge o el tutor no están de acuerdo con dicha transferencia, el hospital que no tiene contrato debe proporcionarle a usted, a su cónyuge o al tutor un aviso por escrito en el que se establezca que usted tendrá que cubrir el costo de los servicios posteriores a la estabilización que se le brinden a usted o a su hijo en el hospital que no tiene contrato una vez que la enfermedad de emergencia se haya estabilizado. Además, es posible que usted deba pagar los servicios si el hospital no contratado no puede obtener el nombre ni la información de contacto del plan para pedir autorización a fin de brindarle servicios una vez que usted o su(s) hijo(s) esté(n) estable(s). SI CONSIDERA QUE A USTED O A SU HIJO LE HAN FACTURADO INDEBIDAMENTE LOS SERVICIOS POSTERIORES A LA ESTABILIZACIÓN QUE RECIBIERON POR PARTE DE UN ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 19 - HOSPITAL NO CONTRATADO, COMUNÍQUESE A SERVICIOS PARA MIEMBROS DE IEHP AL 1-800-440-IEHP (4347), DE LUNES A VIERNES, DE 8 A.M. A 5 P.M. F.7. Cómo Obtener Servicios Médicos en Horas No Hábiles Si usted necesita servicios médicos en horas no hábiles o durante los fines de semana, llame a su Doctor. Su Doctor le aconsejará qué hacer o adónde acudir, dependiendo de su condición médica. IEHP también tiene a su disposición una Línea de Consejos de Enfermería, al 1-888-244-IEHP (4347) o 1-866-577-8355 para usuarios de TTY. Si usted necesita servicios médicos de emergencia, llame al “911” o vaya a la sala de emergencia del hospital más cercana para recibir tratamiento. G. RECETAS: INFORMACIÓN SOBRE LA LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS DE IEHP (IEHP FORMULARY) G.1. Servicios Farmacéuticos Para obtener los medicamentos recetados por su Doctor o un Proveedor calificado, vaya a cualquier farmacia de IEHP. Muestre su Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP y la receta de su Doctor. IEHP tiene una amplia red de farmacias en los Condados de Riverside y San Bernardino. Usted puede obtener servicios farmacéuticos en nuestra red. IEHP tiene una lista de medicamentos pre-aprobados conocida como Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary). Antes de usar medicamentos que no estén en la Lista de Medicamentos Cubiertos, los Miembros deben probar los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos y comprobar que no les funcionan. Las muestras gratuitas que se suministran a los Doctores no pueden utilizarse para satisfacer el requisito de autorización previa. Que un medicamento esté incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos no garantiza que se le recetará ese medicamento. Por ejemplo, si Lipitor aparece en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP, no podemos garantizar que a usted le recetarán Lipitor para su condición médica. Su Doctor decidirá qué medicamento recetarle para tratar su condición médica. Si su receta es para recibir un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP, su Doctor o farmacia se comunicará a IEHP y presentará una Solicitud de Excepción Farmacéutica (Pharmacy Exception Request, PER). IEHP revisará la PER en un plazo de 24 horas (junto con toda la documentación necesaria), de lunes a viernes. Si necesita surtir una receta después de las horas hábiles, los fines de semana o los días festivos, su farmacia le proporcionará un suministro suficiente de los medicamentos incluidos y no incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos cuando sea necesario desde el punto de vista médico. Los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP pueden incluir equivalentes genéricos que son aprobados por la FDA. IEHP ordena un surtido genérico para todos los productos genéricos de calidad. Si su Doctor indica que usted necesita un medicamento de marca y no un producto genérico, su farmacia deberá presentar un PER para solicitar la aprobación de IEHP a fin de surtir el medicamento de marca reconocida. Algunas veces el farmacéutico o IEHP debe recibir más información de su Doctor. Esto podría causar una demora en la respuesta de IEHP a la farmacia. Si se espera una demora, IEHP autoriza el suministro de suficientes medicamentos que le duren hasta 72 horas mientras trabajamos con su Doctor y la farmacia. No se requiere autorización previa cuando los medicamentos se recetan bajo circunstancias de emergencia o de urgencia. IEHP asegura que una dotación suficiente de medicamento (tres días al menos) les sea suministrada a los Miembros de IEHP cuando dejan el Departamento de Emergencia (Emergency Department, ED). Todos los hospitales estarán obligados a proporcionar a los Miembros de IEHP paquetes de inicio según se requiera cuando abandonan el ED o dejan un hospital, hasta cuando se espere razonablemente que el Miembro pueda hacer que se le suministre una receta en una farmacia de la red de IEHP. Si un paquete de inicio no está listo al momento de su alta, los Miembros de IEHP pueden acudir a cualquier farmacia de la Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 20 - red de IEHP (las farmacias de 24 horas se encuentran disponibles después del horario habitual para obtener medicamentos). Si necesita reabastecer su receta, llame a su Doctor o farmacia al menos 3 días antes de que se le acabe su medicamento. Si se ha terminado por completo su medicamento, su farmacéutico podría proporcionarle lo suficiente para que tenga medicamento hasta que se apruebe o se niegue una autorización para reabastecer la receta médica. Algunos medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos requieren que su Doctor, no el farmacéutico, ingrese el PER directamente a IEHP. Si está tomando un medicamento que había sido aprobado por IEHP pero que ya no está incluido en la lista, puede continuar tomándolo siempre y cuando esté recetado apropiadamente y se considere seguro y efectivo. Si tiene alguna pregunta sobre el estado de su PER, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1800-440-IEHP (4347). Puede obtener información sobre el acceso a la farmacia en casos que no sean emergencia después de las horas de trabajo de IEHP si llama a la Línea de Consejos de Enfermería las 24 Horas de IEHP al 1-888-244IEHP (4347) o a la línea TTY al 1-866-577-8355. G.2. Drug Therapy Management (DTM) Program (Programa de Terapia con Administración de Medicamentos) IEHP podría requerir que usted reciba algunos medicamentos especializados a través de un proveedor farmacéutico para sus condiciones. El Programa de Terapia con Administración de Medicamentos (Drug Therapy Management, DTM) está diseñado para proporcionar Servicios Farmacéuticos (entregar medicamentos en el hogar y dar consultas) y coordinación clínica para IEHP. El objetivo del Programa de DTM es garantizar su seguridad, mejorar el tratamiento, reducir la posibilidad de tener reacciones adversas y mejorar su calidad de vida. G.3. Cómo se Desarrolla la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP Un Subcomité de Farmacias y Terapeutas de IEHP (Pharmacy and Therapeutics - P&T de IEHP) determina qué fármacos serán incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP. El subcomité de P&T desarrolla, maneja, actualiza, y administra la Lista de Medicamentos Cubiertos. El subcomité de P&T está compuesto de 7 Doctores de IEHP y 7 farmacéuticos de IEHP. El Subcomité de Farmacia y Terapéutico (Pharmacy & Therapeutics, P&T) se reúne hasta 4 veces al año para mantener la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP actualizada. Los integrantes deciden qué medicamentos nuevos agregar y qué medicamentos eliminar. Revisan muchos aspectos, incluidos la información publicada y los ensayos clínicos. Primero buscan medicamentos que sean efectivos. Al escoger entre dos o más medicamentos que produzcan los mismos resultados, se consideran otros factores, como el costo y la facilidad de administración. Encontrará la Lista de Medicamentos Cubiertos más reciente en nuestro sitio web en www.iehp.org. Para obtener una copia de la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). Le enviaremos una copia por correo. H. CÓMO PAGA IEHP A SUS PROVEEDORES IEHP contrata Asociaciones de Médicos Independientes (IPAs), Doctores, Hospitales, Farmacias, redes de Proveedores especializados en cuidados de la vista y otros Proveedores de servicios médicos para satisfacer sus necesidades médicas. A muchos de estos Proveedores se les paga mensualmente por cada Miembro de IEHP asignado a su cuidado. A esto se le denomina Capitación. IEHP paga a algunos Doctores y a algunos Hospitales por cada servicio que realizan. Esto se llama el honorario por servicio. Con el fin de mantener la ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 21 - salud de todos los Miembros, IEHP paga una prima financiera a los Doctores cada vez que ellos brindan cuidados y documentan debidamente la atención a los siguientes servicios, incluyendo pero sin limitarse a: Vacunas para Niños, Papanicolaou, visitas para el Bienestar Infantil. A las farmacias de IEHP se les otorga el pago cada vez que surten la receta de un Miembro de IEHP. Si desea saber más sobre la manera en que se les paga a los Proveedores, puede solicitar esta información a IEHP, a su Proveedor, o a la red de su Proveedor. I. CÓMO PUEDEN PARTICIPAR LOS MIEMBROS EN EL DESAROLLO DE IEHP IEHP es un plan de seguro médico auspiciado por fondos públicos. Nuestras reuniones con la Junta Directiva son abiertas al público. Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para informarse de los horarios y localidades de las reuniones de la Junta Directiva. IEHP exhorta a sus Miembros a ingresar una solicitud para el Comité de Participación en Política Pública (Public Policy Participation Committee - PPPC) o al Grupo de Trabajo de Personas con Discapacidad (PDW). El PPPC ofrece a los Miembros un medio para expresar su punto de vista sobre la política pública, los materiales de información para los Miembros, y de expresar sus opiniones. El PDW proporciona a IEHP opiniones acerca de temas relacionados con discapacidades. Se les exhorta a los Miembros de IEHP a ofrecer sugerencias para mejorar los materiales informativos para los Miembros de IEHP, los servicios, o cualquier otro aspecto importante para nuestros Miembros. Además, el PPPC ofrece opiniones sobre el Programa de Servicios Culturales y Lingüísticos (Cultural and Linguistics - C&L). Los programas de C&L revisan los materiales de información y los servicios para los Miembros de IEHP que no hablan inglés. Las solicitudes para el Comité de Participación en Política Pública (PPPC) y el Grupo de Trabajo para Personas con Discapacidad (PDW) están abiertas a todos los Miembros. Si está interesado en completar una solitud para PPPC o PDW, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). J. PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD El Departamento de Control de Calidad de IEHP trabaja con su Doctor de Cuidado Primario y/o su IPA para asegurarse que usted reciba la Atención Médica de Calidad que merece. IEHP realiza varios estudios y auditorias durante el año para asegurarse que su Doctor de Cuidado Primario y/o su IPA sigan las normas de IEHP al brindarle el cuidado médico. Las descripciones y reportes del Programa de Control Calidad y un informe sobre nuestro progreso en cuanto a nuestros esfuerzos por alcanzar nuestros altos objetivos de calidad, pueden obtenerse llamando a Servicios para Miembros de IEHP o visitando nuestro sitio web www.iehp.org. K. INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN A LA INFORMACIÓN MÉDICA (PHI) Para asegurar que usted reciba servicios de salud de calidad, IEHP podrá compartir información sobre usted con otros proveedores de atención médica que participen en su atención. Conforme a lo permitido por la ley, IEHP podrá divulgar su información médica protegida a otros proveedores de atención médica que la soliciten. Cuando se requiera su consentimiento específico o autorización, IEHP no divulgará dicha información médica sin obtener primero su autorización. K.1. California Immunization Registry (CAIR) (Registro de Inmunizaciones de California) IEHP trabaja con el Departamento de Salud Pública del Condado de Riverside y el Departamento de Salud Pública del Condado de San Bernardino para mejorar las tasas de vacunación en Inland Empire. IEHP compartirá cierta información de vacunación sobre sus hijos con el Registro de Vacunas de California (California Immunization Registry, CAIR). Esta información sólo se usará para ayudar a administrar vacunas a su hijo o para hacerle saber cuándo debe volver a vacunarlo. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 22 - CAIR compartirá esta información con los Doctores, clínicas, u hospitales a donde lleve a su hijo a recibir atención médica y donde le pidan esta información. Además, la información que no contenga su domicilio o número telefónico puede compartirse con escuelas, otras agencias públicas de salud, agencias federales de bienestar, planes de atención a la salud y otros individuos o entidades cuando la revelación sea específicamente autorizada por ley. Los Proveedores participantes mantendrán esta información confidencial. Usted puede: • Rehusarse a permitir que IEHP comparta esta información con el Registro de Inmunizaciones de California. • Rehusarse a recibir recordatorios sobre las fechas para las inmunizaciones. • Inspeccionar el registro de inmunizaciones y reportar cualquier error. • Solicitar los nombres y domicilios con los que se comparta esta información. Si desea ejercer cualquiera de estos derechos, incluyendo el derecho a rehusarse a que se comparta la información, llame al Registro de Inmunizaciones de California (CAIR) al 1-800-578-7889. K.2. Intercambio de Información Médica de Inland Empire (IEHIE) El Intercambio de Información Médica de Inland Empire (Inland Empire Health Information Exchange, IEHIE) es un intercambio de información médica en el cual participa IEHP. El Intercambio contribuye a la transferencia electrónica de información médica protegida entre los proveedores de atención médica participantes. El IEHIE alberga y almacena datos en un medio seguro y el intercambio de datos de atención médica sólo se hace entre los proveedores de atención médica participantes. Se podrá acceder a la información SÓLO con la finalidad de brindar tratamiento médico por parte de su proveedor de atención médica. Sólo los participantes del intercambio que sean sus proveedores de atención médica podrán obtener esta información mediante el Intercambio. Usted puede: • Solicitar que su información sea eliminada en la fecha en que lo haya requerido. Cualquier dato que ha sido intercambiado con proveedores no será devuelto o removido. • Acceder a sus registros médicos u obtener información acerca de quien la ha requerido o recibido. • Optar por no compartir su información médica protegida a través del sistema IEHIE. Si desea ejercer alguno de estos derechos, incluido el rechazar compartir su información, por favor comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 23 - L.PROGRAMA DE VACUNACIÓN INFANTIL Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 24 - Aviso: Las instrucciones anteriores son recomendadas por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Para obtener más información sobre las vacunas, visite http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/easy-to-read/index.html. M.Exámenes Médicos de Rutina para su Hijo - 25 - ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY Un programa para que el Doctor le realice a su hijo importantes exámenes médicos de rutina. La salud de su hijo es primordial para nosotros. Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) si tiene alguna pregunta. Aviso: Las instrucciones anteriores son recomendadas por el Programa de Salud y Prevención de Discapacidades Infantil (Child Health and Disability Prevention Program, CHDP) y la Academia Americana de Pediatría. Para obtener más información, puede platicar con su Doctor o puede acceder a la siguiente página web en http://www.aap.org/en-us/professional-resources/practice-support/Periodicity/ Periodicity%20Schedule_FINAL.pdf. N. PROGRAMA DE SERVICIOS DURANTE EL EMBARAZO Si usted está embarazada es muy importante que acuda al Doctor inmediatamente. Existen algunos exámenes que debe realizarse para garantizar su bienestar durante su embarazo y parto y así su bebé nazca saludable. Su Doctor le realizara una evaluación de riesgos a lo largo del periodo prenatal para identificar los factores que podrían complicarse durante el embarazo. A continuación, se encuentra una lista que indica lo qué debe revisar su Doctor. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame a su Doctor o a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). Programación de Citas Perinatales Una vez al mes hasta las 28 semanas Cada dos semanas hasta las 36 semanas Una vez a la semana 36 semanas hasta el parto Primera Visita Estatura Historial médico Peso Historia del embarazo Presión arterial Historial médico de familia Examen de senos Exámenes de laboratorio Examen abdominal Examen del VIH y Asesoramiento Examen físico Receta para vitaminas prenatales Referencia al programa WIC Educación para la Salud, evaluaciones de riesgos psicológicos y nutricionales Examen de Clamidia Análisis de Hepatitis B Cada Visita Presión arterial Peso Estatura Latido de Corazón del Feto Examen de orina Segundo Trimestre Examen de Alfa feto proteína (AFP) Educación para la Salud, evaluaciones de riesgos psicológicos y nutricionales Tercer Trimestre Examen de anticuerpo Rh- negativo Examen de hematocrito o hemoglobina Análisis de azúcar en la sangre Educación de Salud, evaluaciones de riesgos psicológicos y nutricionales Examen de Estreptococos Grupo B Visita Después del Parto; 3-8 semanas después del parto Peso Presión arterial Examen físico e historial médico Examen de senos, abdomen y genitales Prueba de laboratorios cuando sea necesario Educación para la Salud, evaluaciones de riesgos psicológicos y nutricionales Asesoramiento Prenatal Nutrición Prevención del uso de tabaco Ejercicio Humo de segunda mano Empleo Prevención del consumo de alcohol Actividad sexual Prevención del consumo de drogas Lactancia Parto y después del parto Asiento de seguridad Violencia Doméstica Asesoramiento Después del Parto Planificación Familiar Servicios para mantener niños saludables Recomendar el Programa WIC Información de inmunizaciones Problemas especiales AVISO: Las instrucciones anteriores son apoyadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (Health Resources and Services Administration, HRSA). Para obtener información adicional de preselección, visite http://www.hrsa.gov/womensguidelines/. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 26 - O. CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN DEL MIEMBRO IEHP mantendrá su información médica de forma confidencial. Esto incluye cualquier expediente, datos archivados en la computadora, o reportes acerca de usted o de su cuidado médico. Usted tiene el derecho de mantener su información y expedientes médicos de manera confidencial, a menos que usted decida lo contrario. También tiene el derecho de revisar, solicitar cambios, y recibir una copia de su expediente médico por parte de su Doctor o información protegida de su salud. Contacte a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para recibir asistencia. Estos son algunos procedimientos realizados por IEHP para mantener su información de manera confidencial: • Los Doctores IEHP y su personal están obligados a manejar los datos de sus expedientes médicos e información personal con cuidado y confidencialidad. • Siempre que sus expedientes médicos necesiten ser mostrados a alguien más, por cualquier razón, se le localizará para que dé su consentimiento. Usted decide “quién” puede recibir sus expedientes médicos. • IEHP no revelará información médica alguna a cualquier individuo con excepción del Miembro, el tutor del Miembro, o alguien a quien el Miembro haya designado. Si usted ha designado a alguien para que lo represente, esa persona debe obtener su permiso por escrito para tomar decisiones por usted. Si se presenta una situación en la cual su salud pueda estar en peligro, IEHP obtendrá la verificación razonable de su permiso. • Si un representante designado llama a Servicios para Miembros de IEHP, le pedirán información que confirme la identidad del Miembro antes de que cualquier pregunta le sea contestada. Esto incluye el número de identificación, el número de Seguro Social, la fecha de nacimiento, y el domicilio del Miembro. • IEHP solamente revelará la información y la elegibilidad del Miembro a los Proveedores contratados después de que el Proveedor haya dado una identificación fehaciente. • IEHP no revelará información confidencial del Miembro, salvo para tratamiento, pagos, u operaciones de atención a la salud del Miembro. Se toman todas las precauciones para que la información trasmitida sea tratada de una manera confidencial. La transferencia de dicha información es permisible bajo los reglamentos actuales. • IEHP no revelará información confidencial que no sea utilizada para tratamiento, pago, u operaciones de atención médica sin su total autorización. • IEHP mantendrá su información confidencial de manera reservada dentro de IEHP, ya que solamente ciertos empleados tienen permiso para acceder a la información confidencial de usted. • Usted tiene el derecho de acceder a su información médica confidencial. IEHP le proporcionará acceso y le dará un recuento de su historial, si lo solicita. También usted tiene el derecho de enmendar su información médica confidencial y pedir restricciones sobre el uso y revelación de sus datos médicos confidenciales. • IEHP asume responsablemente su compromiso de confidencialidad, y tiene normas funcionales que protegen su información médica confidencial que está a salvo de divulgación verbal, escrita, electrónica o de acceso. • Usted tiene derecho a denunciar cualquier incidente que considere que dará como resultado una divulgación no autorizada de información confidencial. Debe denunciar el incidente a IEHP llamando a la Línea Directa de Quejas al 1-866-355-9038. • Por favor refiérase a su Aviso de Prácticas de Privacidad para mayor información referente a las Prácticas de Privacidad de IEHP, o llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para obtener una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad, o visite IEHP en www.iehp.org y encuentre la opción de Aviso de Prácticas de Privacidad en la parte inferior de la página. SE LE PROPORCIONARÁ A USTED, SI LO SOLICITA, UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE LAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS QUE SIGUE IEHP PARA CONSERVAR LA CONFIDENCIALIDAD DE SU EXPEDIENTE MÉDICO, SÓLO LLAME A SERVICIOS PARA MIEMBROS DE IEHP A 1-800-440-IEHP (4347). ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 27 - P. RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Cada Miembro tiene la Responsabilidad de: • Familiarizarse con la cobertura del Plan de Seguro Médico y realizar preguntas sobre éste. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). • Seguir los consejos y los procedimientos de atención indicados por su Doctor, por IEHP y por el programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos procedimientos, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800440-IEHP (4347). • Pedir servicios de un intérprete, al menos 5 días laborables previos a una cita programada. • Llamar a su Doctor o Farmacia al menos 3 días antes de que se le acabe el medicamento. • Cooperar con su Doctor y con el personal de su Doctor y tratarlos con respeto. Esto incluye llegar a tiempo a sus citas o llamar a su Doctor si tiene que cancelar o cambiar su cita. • Recuerde que es posible que en el consultorio de su Doctor sólo haya asientos suficientes para los pacientes y sus cuidadores. • Proporcionar la información precisa a IEHP, a su Doctor, y a cualquier otro Proveedor. Esto le ayudará a recibir mejor atención. • Comprender sus necesidades médicas y tomar parte en las decisiones sobre el cuidado de su salud. Pregunte a su Doctor si no entiende alguna información. • Cooperar con su Doctor para planificar su cuidado médico. • Seguir los planes y las instrucciones sobre el cuidado médico que usted y su Doctor hayan elegido. • Notificar a IEHP y a su Doctor si usted desea interrumpir los planes e instrucciones en los que se ha inscrito, o si desea dejar de participar en los programas de administración de la salud. • Vacunar a sus niños antes de que cumplan los 2 años de edad y mantener actualizadas las inmunizaciones de sus hijos. • Llamar a su Doctor cuando necesite atención médica regular o urgente. • Cuidar de su propia salud, llevar un estilo de vida saludable, hacer ejercicio, mantener una dieta balanceada, y no fumar. • Evitar contagiar enfermedades a los demás. • Usar el procedimiento de quejas de IEHP para presentar una reclamación. Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) si desea presentar una queja. • Reportar cualquier delito o fraude a IEHP, llamando a la línea de reclamos al 1-866-355-9038 o a las autoridades correspondientes. • Entender que existe un riesgo al recibir cuidado médico y que hay límites sobre lo que se puede hacer médicamente por usted. • Entender que el deber de los Proveedores de atención médica es ser eficientes y justos al cuidar de usted, así como de otros pacientes. Q. DERECHOS DEL MIEMBRO Cada Miembro Tiene el Derecho de: • Recibir información sobre sus derechos y responsabilidades como Miembro de IEHP. • Ser tratado con respeto y cortesía. IEHP reconoce su dignidad y su derecho a la privacidad. • Recibir información acerca de IEHP, de sus programas, servicios, sus Doctores, y Proveedores. • Recibir información sobre el personal de IEHP y los antecedentes del personal para los programas de administración médica. • Recibir información sobre cómo contactar a los representantes de administración médica y conversar sobre cualquier problema referente a la administración médica y cómo solicitar un cambio. • Recibir servicios de intérprete sin costo alguno para usted. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 28 - • Recibir servicios médicos necesarios (dentro de la cobertura) sin importar su raza, religión, edad, género, origen nacional, discapacidad, identidad u orientación sexual, composición o número de familia, condición médica o la etapa de una enfermedad. • Recibir servicios de planificación familiar en Centros Médicos Aprobado por el Gobierno Federal (Federally Qualified Health Centers) o en un Centro Médico para Indios (Indian Health Centers), recibir atención para Enfermedades de Transmisión Sexual (STDs), y recibir servicios de emergencia fuera de la Red de IEHP conforme a la ley federal. • Recibir servicios de emergencia o urgencia fuera de la Red de IEHP. • Recibir cuidado de emergencia siempre que sea necesario y dondequiera que lo necesite. • Recibir servicios privados, como servicios de planificación familiar o servicios de salud mental de manera confidencial. • Acceder al programa de consentimiento de menores (Medi-Cal). • Elegir un Doctor de Cuidado Primario dentro de la Red de IEHP. • Recibir información de IEHP que sea comprensible para usted. • Recibir los materiales de información para Miembro en formatos alternativos, incluyendo Braille, impresión grande, y audio-casete. • Efectuar recomendaciones sobre los reglamentos de derechos y responsabilidades de Miembros de IEHP. • Participar junto con su Doctor en la decisión sobre su propio cuidado médico. • Consultar a su Doctor sobre su condición médica y las opciones de tratamiento apropiado o médicamente necesario sin importar el costo o cuáles son sus beneficios. • Tomar decisiones sobre su atención médica, incluyendo la posibilidad de aceptar, rechazar o detener el tratamiento médico, quirúrgico, servicios o la participación en programas de administración médica. • Decidir, anticipadamente, cómo desea ser cuidado en caso de una enfermedad o lesión peligrosa que pueda causarle la muerte. • Ser informado por IEHP sobre directrices anticipadas, y recibir información de IEHP acerca de cualquier cambio en la ley. La información reflejará los cambios a la ley del estado sobre directrices anticipadas tan pronto como sea posible, pero no posterior a 90 días a la fecha de vigencia del cambio. • Revisar, solicitar cambios, y recibir una copia de su expediente médico (es posible que su Doctor requiera una cuota por copias de historial clínico y otros formularios). • Mantener su información médica y su expediente confidenciales, a menos que Ud. decida lo contrario y saber cómo IEHP mantiene su información confidencial. • Presentar quejas de IEHP, sus Proveedores, o la atención médica que recibe. IEHP le ayudará con el proceso. Usted puede apelar las decisiones tomadas por IEHP. Tiene derecho de elegir a alguien que lo represente durante el proceso de quejas y además, de que sus quejas y apelaciones sean revisadas rápidamente y de saber el tiempo que durará el proceso. Los Miembros de Medi-Cal tienen el derecho de solicitar una audiencia con el estado. Llame a Department of Social Services Public Inquiry al 1-800-9525253, usuarios de TTY 1-800-952-8349. • Solicitar una Revisión Médica Independiente por parte del Departamento de Administración de Servicios Médicos (DMHC) a los seis meses (6), si usted estuviese en desacuerdo con alguna decisión de IEHP por negar, retrasar o modificar un servicio solicitado por su Doctor. • Solicitar una Revisión Médica Externa e Independiente si un servicio o terapia fueran negados en base a que eran considerados experimentales o de investigación. Si usted tiene alguna pregunta acerca de estos procedimientos, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800 440-IEHP (4347). • Procurar que IEHP actúe como su defensor. • Sentirse libre de cualquier forma de restricción o aislamiento utilizado para coerción, disciplina, conveniencia, o venganza. • Retirar su inscripción como Miembro de IEHP. • Solicitar una segunda opinión sobre una condición médica. • Presentar una queja ante IEHP si sus necesidades de idioma no son satisfechas. ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 29 - Si usted es un Nativo Indio Americano, tiene el derecho de no inscribirse en un plan, no ser restringido por un plan en su derecho para acceder a Indian Health Facilities, y de cancelar un plan sin motivo alguno. A los Miembros se les notificará de cualquier cambio en sus beneficios y cobertura y/o derechos y responsabilidades a través del Boletín de Noticias Trimestral de IEHP, de las actualizaciones del Manual para Miembros, y los cambios del Manual para Miembros. R. PROCESO PARA PRESENTAR QUEJAS Y APELACIONES Deseamos que usted se sienta satisfecho con sus cuidados de salud. Si tiene preguntas referentes a sus cuidados, le invitamos a que se comunique con el profesional de atención médica que le está brindando servicio. En la mayoría de los casos, ellos son los que le pueden dar respuestas al instante y esperemos que sus dudas o inquietudes se resuelvan. Usted puede denunciar un agravio con IEHP o con su Doctor. Los servicios anteriormente autorizados continuarán durante el proceso de la queja. Ejemplos de Agravios • No le satisface el servicio de IEHP o de un Proveedor • Considera que hubo un problema con sus cuidados médicos o no recibió el servicio que necesitaba • Considera que sus necesidades de idioma no están satisfechas • Considera que por error le negaron los servicios médicos o el tratamiento Cómo Empezar 1. Usted puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o usar nuestro "Formulario para Presentar una Queja". Todos los consultorios de nuestros Doctores y los Proveedores de atención médica tienen este formulario, o le podemos enviar a usted uno por correo. Si necesita ayuda para llenar el formulario, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). Usted puede entregar el formulario debidamente completado a cualquier Proveedor de IEHP o nos lo puede enviar al domicilio indicado al inicio de este manual. Usted puede denunciar un agravio en línea a través de nuestro sitio web www.iehp.org. 2. Si recibe una Notificación (Notice of Action), (Carta de Negación) de IEHP o de IPA o Grupo Médico, tiene tres opciones para presentar una queja formal. Una Carta de Negación es un documento formal que le informa que se le ha negado, diferido o modificado un servicio médico. • Tiene noventa (90) días a partir de la fecha de la Carta de Negación para presentar una apelación ante IEHP. • Podrá solicitar una Audiencia Estatal Justa (State Fair Hearing) al Departamento de Servicios Sociales (DSS) dentro de un plazo de noventa (90) días. • Podrá solicitar una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR) al Departamento de Administración de Servicios Médicos (Department of Managed Health Care, DMHC). 3. También podrá presentar una queja formal no relacionada con una Carta de Negación. Debe presentar su queja formal dentro de un plazo de ciento ochenta (180) días a partir del día del incidente o la acción ocurrida que provocó su inconformidad. 4. Le enviaremos una carta a los 5 días del calendario, informándole que recibimos la presentación de su queja. Trabajaremos para resolver la queja y pudiésemos comunicarnos con usted o con su Proveedor para obtener más información. 5. Todo el proceso será resuelto en un plazo de 30 días del calendario. IEHP le enviará a usted una carta explicando nuestra decisión dentro de ese lapso de tiempo. 6. Las quejas urgentes involucran una amenaza inminente y grave para su salud, incluyendo, pero sin limitarse a, dolor severo, posible pérdida de la vida, extremidad o función importante del cuerpo; y se resuelven dentro de las 72 horas. Le enviaremos una carta explicándole nuestra decisión en un plazo de 72 horas, a partir de la fecha en que recibimos su queja. IEHP le informará inmediatamente sobre el derecho de comunicarse con el Departamento de Administración de Servicios Médicos (Department of Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 30 - Managed Health Care, DMHC) referente a una queja urgente. No es un requisito que usted participe en el proceso de la queja en IEHP antes de denunciar el agravio ante DMHC que usted considere urgente para su revisión. Si Aún se Siente Inconforme o Considera que su Queja es Urgente, Usted Puede: • Apelar una decisión adversa que IEHP haya determinado sobre una queja formal, llame a Servicios a Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). También puede presentar su solicitud de apelación ante nosotros en la dirección que aparece al frente de este folleto, por fax al (909) 890-5748 o vía Internet en www.iehp.org. • Pedir una Audiencia Imparcial de Medi-Cal (Medi-Cal State Fair Hearing) en un plazo de 90 días a partir de la fecha de una Carta de Negación o un incidente que causó que usted expresara insatisfacción. Si su queja es urgente, usted debe pedir una audiencia imparcial en un plazo de 10 días a partir de la fecha de la carta o incidente. Usted puede presentar la queja para una Audiencia Imparcial antes, durante o después de haber denunciado un agravio con IEHP, sin importar que se haya resuelto o no el agravio con IEHP. Comuníquese al 1-800-952-5253 o TTY al 1-800-952-8349, por correo a: California Department of Social Services, State Hearing Division, P.O. Box 944243 Mail Station 9-17-37, Sacramento, CA 94244-2430. Usted también puede ingresarla vía fax a State Hearings Division al (916) 651-5210 o al (916) 651-2789. • Comuníquese con el Departamento de la Unidad de Servicios del Defensor de la Salud (Department of Health Care Services Ombudsman Unit) al 1-888-452-8609 en cualquier momento. Usted se puede representarse a sí mismo en la Audiencia Imparcial Medi-Cal del Estado. Si usted lo desea, una amistad, un abogado o cualquier otra persona lo puede representar, pero usted mismo debe coordinar esto. La Unidad Pública de Preguntas y Respuestas (Public Inquiry and Response Unit) al (800) 9525253 le puede ayudar a encontrar ayuda legal gratuita. • Comuníquese con el Departamento de Administración de Servicios Médicos 30 días posteriores a que usted haya denunciado un agravio al 1-888-HMO-2219 o TDD al 1-877-688-9891, o visite http://www.hmohelp.ca.gov. Usted puede comunicarse de inmediato si tiene una "Queja Urgente" de las que se mencionan con anterioridad. El Departamento de Administración de Servicios Médicos de California es responsable de regular los planes de servicios médicos. Si usted tiene alguna queja en contra de su plan de salud, debe llamar primero a su plan de salud al 1-800-440-IEHP (4347) o TTY 1-800-718-4347 y utilizar el proceso de queja de su plan de salud antes de comunicarse con el Departamento de Administración de Servicios Médicos de California. El utilizar este procedimiento para quejas no impide ningún derecho legal potencial o remedio que pudiera estar disponible para usted. Si usted necesita ayuda con una queja que involucre una emergencia, una queja que no ha sido satisfactoriamente resuelta por su plan de salud, o una queja que ha permanecido sin resolver por más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. Usted podría también ser elegible para una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review - IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamiento que sean experimentales o de investigación en su naturaleza y las disputas de pago por servicios de emergencias o servicios médicos urgentes. El departamento cuenta también con un número de teléfono de llamada gratuita (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877- 688-9891) para las personas con deficiencias auditivas y del habla. El sitio web del Departamento de Administración de Servicios Médicos de California http://www.hmohelp.ca.gov tiene formularios de queja, formularios de solicitud para IMR e instrucciones en línea. Sus Derechos sobre las Quejas 1. Si su queja o apelación está relacionada con una condición que amenaza su salud, IEHP examinará y resolverá su caso dentro de 72 horas. Todas las otras quejas son resueltas en un periodo de 30 días. 2. Usted tiene el derecho de pedirle a IEHP que le ayude a trabajar con su Proveedor, o cualquier otra persona, para tratar de solucionar su problema. 3. Usted tiene el derecho de cambiar de Proveedor. ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 31 - 4. Usted tiene el derecho de pedirle a un familiar u otra persona que le ayude a presentar su queja y que lo represente durante el proceso de queja. Las quejas pueden ser registradas o presentadas por los padres, tutores, custodios, familiares, Doctor u otro individuo designado. Las quejas también pueden ser presentadas a nombre del Miembro, si el Miembro es un menor o un adulto que se encuentra incapacitado. Los familiares incluyen a los padres, padrastros, cónyuge, hijo o hija adultos, abuelos, hermano, hermana, tío o tía. 5. Usted tiene derecho a cancelar su participación como Miembro en IEHP sin dar un motivo. 6. Usted tiene el derecho para pedir la mediación voluntaria. Una tercera parte no relacionada al Miembro o IEHP considera todos los aspectos o problemas y toma las medidas para llegar a la mejor decisión para usted e IEHP. Usted no necesita participar en el proceso de la mediación voluntario por más de 30 días antes de ingresar una queja al DMHC. 7. Usted tiene el derecho de ingresar sus comentarios por escrito, documentos o otra información en el apoyo de su queja. 8. Usted puede comunicarse con otras agencias estatales para recibir ayuda. Consulte la sección “Si Aún está en Desacuerdo”. Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review - IMR) Una revisión Médica Independiente es cuando el Departamento de Administración de Servicios Médicos (Department of Managed Health Care - DMHC) revisa la decisión del plan de salud de negar, atrasar, o modificar un servicio solicitado por su Doctor. No existe cobro alguno por este servicio, y se hará una determinación por escrito dentro de 30 días de que DMHC reciba su solicitud completada si se decide que una revisión acelerada es necesaria. Si su solicitud es con respecto a una amenaza seria e inminente a su salud, incluyendo pero no limitado a, dolor intenso, o posible pérdida de vida, miembro o función mayor del cuerpo o deterioro inmediato y serio, el cual sea emitido por escrito dentro de las 72 horas. Sujeto a la aprobación del departamento, el plazo de tiempo por análisis y determinación de revisión de casos regulares tanto como aceleradas puede ser extendido hasta 3 días por el Departamento de Administración de Servicios Médicos, en circunstancias extraordinarias, si existiese causa debida. Para más información acerca de Revisión Médica Independiente, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). Usted puede solicitar una Revisión Médica Independiente para disputar los tratamientos del cuidado de salud a través del Departamento de Administración de Servicios Médicos si considera que sus tratamientos de cuidado de salud han sido indebidamente negados, modificados o demorados. Una disputa del tratamiento de cuidado de salud que es elegible bajo la cobertura y pago que haya sido negado, modificado o demorado, todo o en parte porque el tratamiento no es médicamente necesario. Usted no podrá pedir una revisión médica independiente (IMR), si usted ha aplicado para una audiencia imparcial del estado. No podrá pedir una IMR si solicitó antes una audiencia estatal justa. El IMR es una adición independiente de cualquier otro procedimiento o solución disponible para usted. Usted no paga cuota alguna de solicitud o procesamiento por un IMR. Usted tiene el derecho de proveer información que respalde la solicitud de un IMR. IEHP debe proveerle una solicitud para un IMR con cualquier carta de resolución de una queja que le niegue, modifique, o demore algún tratamiento de cuidado de salud. La decisión de no participar en el proceso IMR podría provocar que usted pierda su derecho reglamentario en proseguir con una acción legal en contra de IEHP referente al tratamiento de cuidado de salud en disputa. Su solicitud para un IMR será revisada por DMHC para confirmar que: 1. Su Proveedor ha recomendado un tratamiento de cuidado de salud como médicamente necesario, o 2. Ha recibido atención urgente o tratamientos de emergencia que un Proveedor determinó como médicamente necesarios, o 3. Ha visto a un Proveedor dentro del plan para el diagnóstico o tratamiento de la condición médica para lo cual usted está buscando revisión independiente. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 32 - 4. El tratamiento en disputa sobre cuidado de salud ha sido negado, modificado, o demorado por el plan o por uno de sus Proveedores bajo contrato, basado total o parcialmente en la decisión de que el tratamiento del cuidado de salud no es médicamente necesario, y 5. Usted ha ingresado una queja con el plan o su Proveedor bajo contrato y la decisión disputada se mantiene o la queja permanece sin resolución después de 30 días. Si su queja requiere revisión urgente, usted la puede presentar de inmediato en atención al Departamento. El DMHC puede renunciar el requisito que usted siga el proceso de quejas del Plan en casos extraordinarios e indispensables. No le exigen que participe en el proceso de la queja con IEHP por más de 30 días; y no le exigen que participe en el proceso de la queja con IEHP por más tres (3) días para casos que involucran una revisión acelerada. Si su caso es elegible para un IMR, la disputa será ingresada ante un Especialista médico quien tomará una determinación independiente si el cuidado médico es necesario. Usted recibirá una copia de la evaluación efectuada en su caso. Si el IMR determina que el tratamiento médico es necesario, IEHP se asegurará de que se proporcione el servicio médico. Revisión Independiente para Terapia Experimental o de Investigación Si usted califica, puede solicitar una revisión independiente debido a que se le negó una terapia o tratamiento experimental o de investigación. Para poder calificar, debe reunir cada uno de estos requisitos: 1. Su Doctor debe hacer constar que usted tiene una condición que amenace su vida o que debilite seriamente su salud. "Amenace su vida" significa ya sea uno o ambos aspectos siguientes: (a) Una enfermedad o condición con la cual la posibilidad de muerte es elevada a no ser que el curso de la enfermedad sea interrumpido; (b) Una enfermedad o condición donde existe el potencial de resultados fatales, donde la finalidad de intervención clínica es la supervivencia. “Seriamente debilitante” significa enfermedades o condiciones que puedan provocar una situación enfermiza irreversible y seria. 2. Su Doctor debe hacer constar que usted tiene una condición que amenace su vida o seriamente debilitante como fue definido anteriormente porque: (a) Terapias normales no han sido efectivas para mejorar su condición; (b) Terapias normales no son medicamente apropiadas para usted; o (c) No hay más beneficios en las normas de terapia cubiertas por IEHP, salvo la terapia propuesta en el parágrafo 3. 3. Cualquiera, (a) su Doctor ha recomendado un medicamento, dispositivo, procedimiento u otra terapia en la que certifica por escrito que es probable que sea más beneficioso a usted que cualquier terapia estándar disponible o (b) usted o su Especialista (elegible o certificado por el comité) ha pedido una terapia que, basado en los dos documentos de la evidencia médica y científica, es probable sea más beneficiosa para usted que cualquier terapia normal disponible. 4. IEHP o uno de sus Proveedores contratados ha negado la solicitud del medicamento, equipo, proceso, u otra terapia. 5. El medicamento, aparato, proceso o terapia en específico recomendado sería un servicio cubierto, excepto en la determinación que la terapia es experimental o de investigación. No se requiere que participe en el proceso de Quejas de IEHP antes de solicitar una revisión independiente para terapia experimental o de investigación. Esta lista le da algunos, pero no todos los requisitos. Si negamos cobertura por algún servicio, IEHP le notificará por escrito dentro de 5 días hábiles sobre la oportunidad de pedir una revisión independiente. Si su Doctor determina que la terapia propuesta podría ser significativamente menos efectiva si no se inicia pronto, la decisión de la revisión independiente será hecha dentro de 7 días de la petición para una revisión urgente. De otra manera, para casos no urgentes, la organización de IMR designada por el DMHC debe ser determinada dentro de 30 días a partir de que se haya recibido su solicitud y los documentos que lo apoyan y, en casos urgentes, la organización de la revisión independiente debe ser determinada dentro de 3 días. Usted puede comunicarse con IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para más información referente al proceso de revisión independiente, o para pedir una solicitud. ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 33 - S. SU COBERTURA S.1. Finalización de su Cobertura Médica con IEHP (Finalización de Beneficios) Si algo de lo siguiente sucede, su cobertura médica con IEHP será canceladada: • Usted cancela automáticamente su afiliación con IEHP — para pedir un formulario para darse de baja, llame a Servicios para Miembros de IEHP o a Opciones de Atención Médica (Health Care Options, HCO) al 1-800-430-4263. Dentro de 15-45 días de haber recibido el formulario para darse de baja, HCO le notificará del cambio. Su cobertura con IEHP se terminará en la fecha determinada por HCO; • Deja de ser elegible para Medi-Cal. Su Departamento local de Servicios Sociales Públicos (Department of Public Social) le avisará si esto sucede. Su cobertura con IEHP se terminará en la fecha determinada por HCO; • IEHP procesará una cancelación expedita si no podemos proporcionarle los servicios médicos debido a su condición o situación de acuerdo a como lo indica el contrato de IEHP con el Departamento de Servicios de Atención Médica (Department of Health Care Services, DHCS) (ejemplo, trasplante mayor de órgano, servicios de cuidado a largo plazo, etc.) IEHP presenta la solicitud de cancelación a DHCS quien tomará una decisión dentro de 72 horas. Al recibir la decisión de DHCS, IEHP le notificará a usted y su Doctor inmediatamente por correo. Su cobertura con IEHP se terminará el primer día del mes en que la solicitud de cancelación fue presentada a DHCS y su cuidado de salud para la condición relacionada se cubrirá por Medi-Cal regular; • Usted reside o se muda a cierto código postal excluidos del área de servicio de IEHP. Consulte la Sección S.2 para información de área de servicio de IEHP. IEHP presenta una solicitud de cancelación a DHCS. Al recibir la decisión de DHCS, IEHP le notificará inmediatamente por correo. Su cobertura con IEHP se terminará en la fecha determinada por DHCS. Niños en Programas de Crianza Temporal o Adopción (Foster Care or Adoption Assistance Programs) o Miembros que ya están inscritos en otro Medi-Cal, Medicare, o un plan de administración de servicios médicos comercial califican para una cancelación expedita. S.2. Áreas de Servicio IEHP brinda atención a la mayoría de las zonas postales de los Condados de Riverside y San Bernardino, excepto: Zonas Postales Excluidas en el Condado de Riverside 92225 Blythe 92226 Blythe 92239 Desert Center Zonas Postales Excluidas en el Condado de San Bernardino 92242 Earp 92267 Parker Dam 92280 Vidal 92323 Cima S.3. 92332 Essex 92363 Needles 92364 Nipton 92366 Mountain Pass 93558 Red Mountain 93562 Trona 93592 Trona Provisiones de Renovación (Revisión de Elegibilidad Anual) Si su inscripción en Medi-Cal ha sido cancelada por haber perdido su elegibilidad, usted puede ser elegible en el futuro para volver a solicitar los beneficios de Medi-Cal. Por favor consulte con su representante de elegibilidad de Medi-Cal de su oficina local asistencia social para obtener más información sobre elegibilidad para el Medi-Cal y sobre recibir beneficios de Medi-Cal. Si pierde su elegibilidad de Medi-Cal, debe, inmediatamente, preguntarle al empleado de elegibilidad de Medi-Cal si califica para el Medi-Cal de Transición (Transitional Medi-Cal - TMC). Esto se llama, a menudo, "Medi-Cal para personas que trabajan". Está disponible a los padres, familiares que ofrecen Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 34 - cuidado, y niños que pierden su elegibilidad, esto debido al incremento de ingresos. El dinero puede proceder de un trabajo, matrimonio, o por un cónyuge que haya regresado a casa. Si recibe Medi-Cal para personas que trabajan, puede continuar con cobertura de Medi-Cal por un periodo máximo de doce meses. También puede continuar siendo un Miembro de IEHP. S.4. ¿Cómo Cancelar su Plan de Salud? Usted puede pedir su cancelación en cualquier momento y por cualquier motivo. Los Miembros que desean cancelar pueden: • Llamar a IEHP y solicitar un formulario para cancelar la inscripción y enviar el formulario de cancelación a: HCO, P.O. Box 989009, West Sacramento, CA 95798-9850; o • Llamar a HCO al 1-800-430-4263. Usted puede ser dado de baja de Medi-Cal si las condiciones indicadas en la Sección S.1 y S.2 son ciertas. Una cancelación se realiza cuando HCO procesa el formulario para completar el proceso de cancelación. Los niños de crianza y los Indios Americanos tienen el derecho de darse de baja del plan en cualquier momento. Llame a HCO al 1-800-430-4263 o a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para recibir información de cómo cancelar. Si usted es un Miembro de Cuidado de Crianza (Foster Care) y está inscrito en el programa de IEHP Open Access, por favor consulte la Sección X.3. S.5. La Cobertura Médica No le Puede ser Cancelada Debido a su Condición de Salud Su cobertura médica no puede ser cancelada debido a su condición de salud. Si considera que su cobertura fue cancelada debido a una cuestión médica, usted puede pedirle al Director del Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (Director of the California Department of Managed Health Care) que revise su caso. Puede solicitar que se revise su caso llamando al 1-800-400-0815. Todos los Miembros de Medi-Cal, además, tienen el derecho a una audiencia imparcial. Si usted considera que su inscripción en Medi-Cal fue cancelada en base a razones médicas, puede llamar a la Unidad de Preguntas y Respuestas Públicas del Departamento de Servicios Sociales del Estado de California (California Department of Social Services’ Public Inquiry and Response) al 1-800-952-5253 y solicitar una audiencia imparcial de Medi-Cal. T. PAGOS POR PARTE DE LOS MIEMBROS DE IEHP (DISPOSICIONES DE REEMBOLSO) Prima Mensual La prima mensual es la cantidad mensual que paga el Miembro o que se paga en nombre del Miembro al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) para cubrir el costo de la cobertura. La prima mensual es de $0 ó $13 por niño (con base en el ingreso anual de su familia) y un máximo de $39 para todos los niños que califiquen en la familia. Si le han dicho que debe pagar una prima y tiene dudas sobre esto, comuníquese a la oficina de su condado o llame al 1-800-880-5305, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. o los sábados de 8 a.m. a 5 p.m. Cuotas Previas - ¿Qué Significan? Las cuotas previas o pagos suplementarios son cargos realizados al Miembro de un plan de seguro médico antes de recibir atención médica. Los Miembros de Medi-Cal de IEHP no tienen que pagar cuotas. Un Doctor en la Red no le puede cobrar por los beneficios de cobertura que usted recibe como Miembro de Medi-Cal. No se le cobrará por los servicios cubiertos bajo Medi-Cal. Los Doctores de IEHP no tomarán pagos suplementarios por parte de los Miembros. De igual manera, no tiene que pagar por servicios si sigue las siguientes reglas: • Ser un Miembro elegible de IEHP cuando recibe los servicios, ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 35 - • • • • El servicio que se le proporciona es un beneficio cubierto por IEHP, Recibe servicios de emergencia o urgentes médicamente necesarios fuera de la red, El servicio es suministrado por un Doctor de la red, o El Comité de Administración de Utilización y/o el Director Médico de su Doctor autoriza servicios o referencias para recibir atención médica en otro consultorio que no sea el de su Doctor o con otra persona que no sea él. Usted pagará por: 1. Servicios que no son de emergencia que han sido negados por su Doctor o su Comité de Administración de Utilización y o Director Médico (Consulte la Sección D.4 para más información sobre Comité de Administración de Utilización) a menos que sean médicamente necesarios. 2. Los servicios de un Doctor fuera de la red o Proveedor, para el tratamiento rutinario, no autorizado por Comité de Administración de Utilización y/o del Director Médico, excluyendo la planificación familiar. Si IEHP no le paga al Proveedor de IEHP, usted no tiene que pagarles. La ley de California exige que esta declaración aparezca en todos los contratos de Proveedores. Usted no cuenta con este tipo de protección con otros Proveedores no contratado por IEHP. Qué Hacer si Recibe una Factura o Paga por un Servicio Cubierto o una Receta Médica Si usted recibe una factura o paga por un servicio cubierto aprobado o por una receta médica, y fue elegible en la fecha del servicio proporcionado o cuando pago por la receta médica, usted puede obtener un reembolso. Es necesario tener una copia del recibo y una copia de la factura que muestre cuáles son los servicios que usted recibió. Si se trata de una receta médica, además de una copia del recibo y una copia de la factura, usted debe tener una copia de la etiqueta del medicamento. Envíe esta información al Departamento de Reclamaciones de IEHP. El domicilio aparece en la primera página de este Manual para Miembros. El Departamento de Reclamos tiene 30 días para revisar y enviar una carta a usted si el reclamo es aceptado, Usted recibirá un cheque por correo. Si el reclamo es negado, recibirá una carta explicando la razón. Si no está de acuerdo con la decisión, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP y presentar una queja. Los Miembros de IEHP tienen hasta un año a partir de la fecha en que recibieron servicios para enviarle una factura a IEHP, para que puedan recibir un reembolso. U. SUS BENEFICIOS Y SERVICIOS CON IEHP U.1. 1. Servicios de Salud y de la Vista IEHP proporciona amplios beneficios y cobertura médica a sus Miembros. Sus beneficios como Miembro de IEHP incluyen los siguientes servicios. Si tiene Medi-Cal con IEHP y Original Medicare (o llamado Straight Medicare), usted obtendrá la mayoría de los beneficios que se mencionan a continuación a través de Original Medicare. Si tiene un Costo Compartido (Share-of-Cost, SOC) de Medi-Cal, usted obtendrá los beneficios que se mencionan a continuación a través de IEHP después de alcanzar su monto de SOC. Para obtener más información sobre el SOC, por favor llame a su Trabajador de Elegibilidad de Medi-Cal.Servicios del Doctor • Visitas al consultorio • Atención médica preventiva • Análisis de laboratorio • Exámenes físicos • Diagnósticos médicos sistemáticos - incluyendo pruebas privadas de VIH • Servicios de planificación familiar • Cuidados prenatales • Visitas de rutina para promover la salud del bebé y niño • Vacunas Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 36 - Cuidados urgentes para todas las edades • Recetas para fármacos médicamente necesarios • Coordinación de servicios • Bienestar • Visitas al Doctor Especialista como sea médicamente necesario • Salud Conductual dentro del área de su PCP 2. Servicios de Hospitalización Servicios de hospitalización que pueden incluir: • Salas para ser hospitalizado cuando sea necesario • Alimentos, incluyendo dietas especiales, cuando sean médicamente necesarias • Servicios y pabellón de cuidado intensivo • Medicamentos • Servicios de Rayos X • Enfermeras para cuidado especial cuando sea médicamente necesario • Estudios biológicos • Servicios de anestesia y oxígeno • Servicios de diagnóstico a base de análisis de laboratorio • Administración de sangre y productos relacionados • Servicios de diagnósticos, terapia, y rehabilitación cuando sean médicamente necesarios. 3. Servicios de Atención Médica Ambulatoria Servicios de hospital que no requieren hospitalización y otros servicios en las instalaciones, los cuales incluyen: • Cirugía sin hospitalización • Servicios de diagnósticos y tratamiento • Fisioterapia • Terapia de lenguaje (solamente para mujeres embarazadas y niños menores de 21 años de edad. Para adultos de 21 años de edad o mayores, éste servicio será proveído basado en cada caso y solamente si es medicamente necesario.) • Terapia ocupacional cuando sea médicamente necesaria • Servicios de hospital para los pacientes que no requieren hospitalización Los servicios de atención médica ambulatoria pueden ser proporcionados en un hospital o una instalación acreditada que haya sido aprobada. Su Doctor coordinará su cuidado en una instalación de cuidados ambulatorios. 4. Servicios de Laboratorio para Diagnósticos y Terapia • Todos los servicios de laboratorio especializados en diagnósticos y terapia cuando sean médicamente necesarios. 5. Servicios Médicos en el Hogar Cuando su Doctor decida que existe la necesidad de servicios médicos en el hogar, sus servicios incluyen: • Servicios de diagnósticos y tratamiento que puedan proporcionarle en casa; • Cuidado de corto plazo por parte de una enfermera registrada, una enfermera de salud pública, una enfermera con licenciatura vocacional, o un asistente acreditado en servicios médicos del hogar; y • Equipo médico duradero – equipo médico para fines médicos, fabricado para uso constante. Estos son algunos ejemplos: oxígeno y equipo para el oxígeno, monitor de glucosa en la sangre, monitores para el apnea, máquinas nebulizadoras, tubos, y materiales relacionados, inhaladores con medidores de dosis, bombas de insulina, sillas de ruedas, y muletas. ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 37 - 6. Servicios de Cuidado Médico Preventivo Servicios proporcionado por Su Doctor Primario, los cuales incluyen: • Exámenes físicos realizados periódicamente, si son necesarios • Servicios de planificación familiar voluntarios • Cuidado prenatal — esto puede incluir los servicios en obstetricia y ginecología, los servicios de un practicante de salud familiar o general o una enfermera partera acreditada. • Exámenes de la vista y el oído • Inmunizaciones para niños y conforme a la Academia de Pediatras de América de los EE. UU. (American Academy of Pediatrics) y para adultos conforme al Comité Consejero Federal de Servicios de Salud y Prácticas de Inmunizaciones de los EE. UU. (U.S. Public Health Service Advisory Committee of Immunization Practices) • Análisis para la detección de las enfermedades transmitidas sexualmente • Exámenes de Papanicolaou • Exámenes de mamografías para detección • Pruebas de detección de cáncer generalmente aceptadas, incluyendo la prueba de detección del Virus del Papiloma Humano y las de cáncer de próstata mediante la prueba específica de antígeno prostático y/o exámenes digitales del recto. • Exámenes de citología 7. Servicios Preventivos para Niños (Servicios de bienestar para Niños) Su hijo o hijos pueden recibir servicios de su Doctor para prevenir enfermedades. A esto se le llama servicios preventivos y estos pueden incluir: • Exámenes de rutina • Vacunas • Enseñanza y Asesoría • Exámenes auditivos y de la vista Su hijo necesita de todos estos servicios y especialmente en ciertas ocasiones, dependiendo de su edad. Las tablas que están en las Secciones L y M le indican cuándo debe llevar a su hijo a recibir servicios preventivos y vacunas. 8. Servicios Médicos de Emergencia Este servicio incluye Cuidados de Emergencia y servicios de ambulancia las 24 horas que se proporcionan en respuesta a una llamada al "911" cuando un Miembro cree razonablemente que una situación médica es una "condición médica de emergencia". Usted no necesita autorización cuando se trata de servicios de emergencia. La condición médica de emergencia se explica en la Sección F. Puede ser que IEHP no pague cuando el Miembro reciba servicios médicos o de hospital para servicios que no sean de emergencia. 9. Programas de Educación para la Salud IEHP ofrece varios programas que le ayudan a aprender más sobre cómo cuidarse usted mismo y a su familia. Consulte la Sección D.10 para más información sobre nuestros Programas de Educación para la Salud de los Miembros o llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). 10. Cuidados de Maternidad Los cuidados de maternidad incluyen: • Visitas periódicas a su Obstetra • Servicios de atención prenatal • Hospitalización • Nacimiento, inclusive cesárea, si es necesario • Servicios de planificación familiar después de dar a luz, y • Cuidados después del embarazo (postnatal) Las niñas de 12 años de edad o mayores y las adolescentes tienen el derecho de acceso a tratamiento y/o ser referidas para servicios de embarazo sin el consentimiento de los padres. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 38 - Cuando usted tiene a su bebé, puede permanecer en el hospital hasta 48 horas después del nacimiento. Si el bebé ha nacido por cesárea, usted puede permanecer en el hospital hasta 96 horas. El hospital no puede darle de alta antes a menos que usted y su Doctor estén de acuerdo. Si usted deja el hospital antes de las 48 ó 96 horas, usted puede recibir una visita de un profesional de cuidados de salud en casa para revisar la salud de usted y de su bebé. 11. Mastectomías y Disecciones de Ganglio Linfático La duración de permanencia en un hospital después de estos procedimientos será determinada por el Doctor que le atiende. El Doctor también consultará con usted. La decisión lograda seguirá los principios clínicos legítimos. 12. Servicios de Enfermera Partera Certificada Si usted se embaraza, puede recibir servicios completos de embarazo mediante un Obstetra, o puede elegir recibir su atención de embarazo de una enfermera partera certificada de IEHP. Comuníquese con su Doctor o a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para obtener más información sobre los servicios de enfermera partera certificada. 13. Servicios de Enfermera con Práctica Médica Algunos Doctores en la Red de trabajo de IEHP usan a Enfermeras con Práctica Médica para atender a los pacientes de IEHP. Si usted desea atenderse con una Enfermera con Práctica Médica, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). Un Representante de Servicio para Miembros de IEHP le puede proporcionar una lista de los Doctores registrados con IEHP que recurren a Enfermeras con Práctica Médica. 14. Atención de Recién Nacido Se proporciona atención médica a los recién nacidos por el mes del nacimiento y el mes que sigue bajo la cobertura de la madre. La madre ahora debe solicitar Medi-Cal para una posterior cobertura del niño. 15. Servicios de Planificación Familiar Los Miembros en edad fértil reciben los Servicios de Planificación Familiar para que puedan decidir el número de hijos que deseen tener, así como el lapso de tiempo entre cada uno de ellos. Estos servicios incluyen todos los métodos del control de la natalidad aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (US Food and Drug Administration, FDA). Como Miembro, usted selecciona un Doctor que esté localizado cerca de usted y que le brinde los servicios que usted necesita. Nuestros Doctores y Especialistas en obstetricia y ginecología están disponibles para cualquier servicio de planificación familiar. Usted puede elegir un Doctor o clínica no relacionada con IEHP para sus servicios de planificación familiar sin tener que obtener permiso de parte de IEHP. A usted no se le cobrará por los servicios de planificación familiar que usted reciba. Los Servicios de Planificación Familiar incluyen: • Pruebas de embarazo y orientación • Métodos de control de natalidad aprobados por la FDA, incluyendo Norplant Lunelle, Depo Provera, aparatos intrauterinos tales como Mirena y Paragard, anticonceptivos orales, y parches anticonceptivos • Anticonceptivos de emergencia cuando son despachados por algún farmaceuta. Los anticonceptivos de emergencia pueden ser despachados por un farmaceuta sin una receta de su Doctor, y • Procedimientos de esterilización, tales como ligadura de trompas o vasectomías. Los Servicios de Planificación Familiar no incluyen: • Estudios de esterilidad • Histerectomía como método de esterilización • Reversión a la esterilización voluntaria ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 39 - Menores de 12 años de edad o mayores y los adolescentes tienen el derecho de acceso a tratamiento y/o ser referidos para los servicios de Planificación Familiar sin el consentimiento de los padres. Hable con su Doctor o llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para obtener más información sobre los servicios de planificación familiar. 16. Servicios para las Enfermedades Transmitidas Sexualmente (Sexually Transmitted Disease – STD) Los servicios de STD incluyen: • Análisis para detectar si un Miembro padece una STD; • Tratamiento y seguimiento sobre el estado de los Miembros con STD´s; y • Educación y asesoramiento para evitar el contraer una STD. Usted puede seleccionar un Doctor o clínica no relacionada con IEHP para los servicios sobre las STD´s sin tener que obtener permiso de parte de IEHP. Los menores de 12 años de edad y mayores, así como los adolescentes, tienen derecho a tratamiento y/o a ser referidos a los Servicios de Planificación Familiar sin el consentimiento de los padres. 17. Servicios de Clínicas de Reposo Si su Doctor considera que usted necesita los servicios de una clínica de reposo, usted podría reunir los requisitos para permanecer en una clínica de reposo por un máximo de dos meses bajo la cobertura de IEHP. 18. Cobertura para la Diabetes IEHP proporciona cobertura sobre el equipo y materiales siguientes cuando son médicamente necesarios: • Monitores para la glucosa en la sangre y tiras para la prueba de glucosa (cubierto por el Beneficio de Suministros Médicos Duraderos, la marca cubierta está sujeta a cambios en los formularios) • Monitores para la glucosa diseñados para las personas con deterioros de la vista (cubierto por Suministros Médicos Duraderos) • Bombas de insulina y todos los materiales relacionados con éstas • Tiras para la prueba de orina para la detección de cuerpos cetónicos • Lancetas e instrumentos para pinchar tipo lancetas • Sistema para la administración de insulina con instrumentos tipo lapicero • Jeringas para la insulina • Asistentes visuales, sin incluir los anteojos, para asistir a las personas con deterioro de la vista, con la dosis correcta de insulina • Insulina • Medicamentos recetados para el tratamiento de la diabetes • Glucagón IEHP también ofrece un Programa para el Autocontrol de la Diabetes para los Miembros con diabetes. Consulte la Sección D.10, para más información, o llame a Servicios para Miembros al 1-800-440-IEHP (4347). 19. Medicamentos con Receta • Todos los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP que sean médicamente necesarios y recetados por su Doctor, hospital u otro Proveedor, serán proporcionados. • Si su receta no se encuentra en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP, y es médicamente necesario, su Doctor o farmacia iniciará una Petición para una Excepción de Farmacia (Pharmacy Exception Request PER). Una vez que su PER haya sido presentado a IEHP, la decisión sobre éste se efectúa dentro de las 24 horas, de lunes a viernes. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 40 - Si tiene alguna pregunta acerca de su PER, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440IEHP (4347). Exclusiones • Las drogas o medicamentos recetados únicamente para propósitos cosméticos • Medicamentos sin receta (a menos que estén aprobados por IEHP) • Medicamentos no aprobados por la FDA • Medicamentos en investigación • Medicamentos excluidos de la cobertura federal (por ejemplo, los que se usan para tratar la disfunción eréctil) Si IEHP le niega su petición de medicamentos recetados basándose en una determinación de que el medicamento es experimental o investigativo, usted puede pedir una Revisión Médica Independiente (IMR). Para más información sobre el proceso de la IMR, por favor consulte el Proceso de Quejas y Apelaciones de IEHP en la Sección R. El Plan no debe excluir cobertura para un medicamento en base a que el medicamento es recetado para un uso diferente al uso para el cual ese medicamento ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA), siempre que todas las siguientes condiciones se hayan cumplido: • El medicamento es aprobada por la FDA, • El medicamento es recetado por un profesional autorizado de atención a la salud que participa en el plan para el tratamiento de una condición médica, • El medicamento es recetado por un profesional autorizado de atención a la salud que participa en el plan, para el tratamiento de una condición crónica y seriamente debilitante, el medicamento es médicamente necesario para tratar esa condición, y el medicamento está en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan y su farmacia o Doctor indican que no debe ser sustituida por medicamento genérico, su farmacia debe presentar un PER a IEHP para revisión. 20. Servicios de Transportación • La cobertura incluye transportación a la instalación de emergencia más cercana y no requiere una petición de un Proveedor ni previa autorización. Esto incluye servicios de ambulancia proporcionados a través del "911". • El transporte médico que no es de emergencia a instituciones médicas e instituciones o proveedores de salud conductual está cubierto cuando el transporte público (taxi, autobús, servicio a la puerta) es medicamente inseguro y la transportación es requerida para recibir cuidado médico. • La cobertura incluye servicios de transportación, cuando no se trata de una emergencia, debe cumplir ciertos criterios para calificar y requiere autorización. IEHP revisa y aprueba las solicitudes de manera individual, basándose en caso por caso. Llame al menos 5 días antes de su cita para coordinar la transportación. Exclusiones • Cobertura para transportación que no es para una necesidad médica como por avión, carro pasajero, taxi, u otra forma de transporte. 21. Servicios del Cuidado de la Vista • Su Doctor realiza exámenes de la vista y refiere a los Miembros con el Optometrista u Oftalmólogo de IEHP para recibir atención adicional cuando sea médicamente necesario. • Usted puede elegir del Directorio de Doctores de IEHP a un Optometrista de IEHP que se encuentre ubicado cerca de usted. ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 41 - • Su beneficio para el cuidado de sus ojos incluyen: un examen de vista cada 24 meses. Si su vista empeora, o si se suscitan otras cuestiones médicas, usted podría recibir servicios adicionales de la vista. • Exámenes de retina por diabetes son cubiertos para Miembros con diabetes. • Los Miembros de IEHP que sean menores de 21 años o se encuentran en un centro de enfermería con licencia como un establecimiento de enfermería especializada, o las mujeres embarazadas que tengan una enfermedad que lo haga médicamente necesario, pueden obtener anteojos o lentes de contacto (si es médicamente necesario) cada 24 meses a través de los Proveedores de atención de la vista de IEHP listados en su Directorio de Doctores. Para enterarse cuándo están disponibles sus servicios de la vista, o como reemplazar anteojos extraviados, rotos, o dañados, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). 22. Instrumentos de Prótesis (Extremidades artificiales/Férulas) y Aparatos para Escuchar Cuando sean médicamente necesarios, su Doctor le ayudará a obtener estos aparatos. 23. Beneficios por Fenilcetonuria (PKU) Se cubre el diagnóstico y tratamiento de Fenilcetonuria (PKU) inclusive leche de fórmula y productos alimenticios especiales. La receta debe ser médicamente necesaria. Esta prestación cubre el costo de fórmulas y productos especiales de alimento al nivel de que el costo esté por encima del costo de una dieta normal. Todos los servicios para niños con PKU los provee y cubre la oficina CCS local. Consulte la Sección de Exclusiones y Limitaciones para más información. 24. Ensayos Clínicos de Cáncer Si a usted se le diagnostica cáncer y reúne cierto criterio, puede participar en un ensayo clínico calificado de cáncer. Si un Doctor considera que la participación en un ensayo clínico calificado de cáncer sería beneficiosa para usted, para asegurarse esto debe ser analizarlo totalmente con su Doctor y llamar a IEHP al 1-800-440-IEHP (4247). 25. Clínicas de Salud Acreditadas por el Gobierno Federal y Clínicas de Salud para Indios Usted puede recibir atención médica en cualquier Clínica de Salud Acreditada por el Gobierno Federal y en Clínicas de Salud para Indios en los Condados de Riverside y San Bernardino. Para más información, llame al Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). 26. Cirugía Reconstructiva Los servicios de cirugía reconstructiva médicamente necesaria efectuada en estructuras anormales del cuerpo provocado por defectos congénitos, anomalías de desarrollo, trauma, infección, tumores, o enfermedad y que efectúan para mejorar la función, o crear una apariencia normal hasta la extensión posible. Este beneficio incluye cirugía reconstructiva y aparatos protésicos si son médicamente necesarios para restablecer y lograr simetría relacionada con mastectomía, y todas las complicaciones de una mastectomía incluyendo linfedema. Es posible que se requiera autorización previa. 27. Former Lanterman Development Center Residents Un paquete único de servicios está disponible para quienes fueron residentes de Lanterman Development Center. Para información adicional llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800440-IEHP (4347). 28. Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (Community-Based Adult Services, CBAS)CommunityBased Adult Services (CBAS) Program CBAS es un servicio que usted puede obtener si tiene problemas de salud que le hacen difícil cuidarse a usted mismo, y por lo tanto necesita ayuda adicional. Si califica para obtener CBAS, IEHP lo referirá al centro que mejor se adapte a sus necesidades. Si no existe algún centro en su condado, IEHP se asegurará que usted obtenga los servicios que necesita, por parte de otros proveedores.Los Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS) son servicios para los que es posible que reúna los requisitos si es mayor de 18 años y tiene problemas de salud que le impiden cuidarse y necesita ayuda adicional. Si reúne los requisitos para obtener los CBAS, lo enviaremos al centro que cubra mejor sus necesidades. Si Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 42 - no hay un centro en su área, nos aseguraremos de que obtenga los servicios que necesita de parte de otros proveedores. En un centro CBAS usted puede obtener diferentes servicios. Esto Incluye: • Atención especializada de enfermería • Servicios sociales • Alimentos • Terapia física • Terapia del habla • Terapia ocupacional Los centros de CBAS también ofrecen capacitación y apoyo a su familia o cuidador. Usted puede obtener CBAS si: • Usted recibe estos servicios de un Centro de Atencion para Adultos (ADHC) y fue aprobado para obtener CBAS. • Su Doctor de Cuidado Primario lo refiere a CBAS y usted obtiene la aprobación para CBAS a través de IEHPuna evaluación en persona. • Usted obtiene una referencia para CBAS de un hospital, centro instalación de enfermería especializada y al darlo de alta se indica que usted puede obtener CBASo agencias de la comunidad y es aprobado para obtener CBAS a través de IEHP. 29. Servicios de Apoyo en el Hogar (In-Home Supportive Services, IHSS) Si tiene una discapacidad, es ciego o es mayor de 65 años y no puede vivir en su hogar sin recibir ayuda, es posible que reúna los requisitos para recibir los beneficios de los Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS). IHSS le permite permanecer en su hogar de forma segura. Usted no reúne los requisitos si vive en una institución de enfermería o en un centro de atención a la comunidad. Los beneficios de los IHSS pueden incluir los siguientes servicios: • Preparación de comidas y limpieza • Lavandería • Servicios cuidado personal (como asistencia con las evacuaciones intestinales y urinarias, los baños, el aseo y los servicios paramédicos) • Compra de alimentos y encargos • Transporte a citas médicas • Limpieza de la vivienda y el jardín • Acompañamiento a citas médicas • Supervisión de protección 30. Programa de Servicios Múltiples para Personas Mayores (Multipurpose Senior Services Program, MSSP) Es posible que usted reúna los requisitos para obtener servicios del Programa de Servicios Múltiples para Personas Mayores (MSSP) si tiene 65 años o más y una discapacidad, y es elegible para residir en una institución de enfermería pero desea permanecer en su hogar. Los servicios del MSSP le permiten permanecer de forma segura en su hogar en lugar de que esté en una institución de enfermería. Los servicios ofrecidos por el MSSP pueden incluir: • Centro de apoyo y cuidado durante el día para adultos • Ayuda para la vivienda • Ayuda para las tareas y el cuidado personal • Supervisión de protección • Administración de la atención médica • Descanso • Transporte ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 43 - • Servicios de comida • Servicios sociales • Servicios de comunicación 31. Atención en un Centro de Enfermería Especializada o “SNF” (Atención en un Centro de Cuidados Subagudos o Intermedios) IEHP cubre los Servicios en un Centro de Atención de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Usted podría tener acceso a los Servicios de un SNF si tiene una discapacidad física y necesita un alto nivel de cuidado. Los Servicios de un SNF deben ser indicados por un Doctor del Plan o por una enfermera con práctica médica certificada y brindados en un Centro de Enfermería Especializada (SNF) con licencia. Los Servicios Cubiertos incluyen: • Atención de enfermería especializada las 24 horas del día • Pensión completa (comidas diarias) • Administración de casos • Procedimientos de laboratorio y radiografías • Fisioterapia, Terapia del Habla y Terapia Ocupacional. Consulte también • Medicamentos recetados y fármacos • Material médico, dispositivos y equipamiento generalmente brindado por los SNF AVISO IMPORTANTE: Si considera que necesita alguno de los servicios anteriormente mencionados en la secciones U.29 a U.31 o si desea obtener información más detallada acerca de su elegibilidad para recibir estos servicios, por favor comuníquese con su Doctor de Cuidado Primario (Primary Care Physician, PCP) o con Servicio para Miembros de IEHP. 32. Servicios para Personas Transgénero Estos servicios se refieren al tratamiento de los “trastornos de identidad de género”, que podrían incluir: • Psicoterapia • Terapia hormonal continua • Análisis de laboratorio para supervisar la terapia hormonal • Cirugía de reasignación de género que no sea de naturaleza cosmética. Estos servicios requerirán autorización previa; por favor comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP para obtener más información. U.2. Servicios de Salud Mental/Conductual Su Doctor de Cuidado Primario lo atenderá para condiciones de salud conductual que estén dentro de su alcance de práctica. Comenzando el 1 de enero de 2014, los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios son ahora un beneficio cubierto por IEHP. Usted puede llamar a IEHP o preguntar a su Doctor de Cuidado Primario (PCP) para que lo remitan al equipo de salud conductual de IEHP. Los servicios enumerados a continuación son para el tratamiento de leve a moderado en condiciones de salud mental*: • Prueba y tratamiento (psicoterapia) de salud mental individual y grupal; • Pruebas psicológicas para evaluar una condición de salud mental; • Servicios para pacientes ambulatorios que incluyen análisis de laboratorio, medicamentos y suministros; • Servicios para pacientes ambulatorios para monitorear la terapia con medicamentos; y • Consulta psiquiátrica. Para las condiciones de salud mental más severas, o un tratamiento hospitalario usted seguirá recibiendo los servicios especializados del departamento de salud conductual/mental del condado: Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 44 - En el Condado de Riverside: Departamento de Salud Mental Equipo de Acceso Central: 1-800-706-7500 En el Condado de San Bernardino: Departamento de Salud Conductual Unidad de Acceso: 1-888-743-1478 Si actualmente recibe tratamiento de un departamento de salud mental o del comportamiento de un condado, usted seguirá recibiendo esos servicios. Si necesita servicios que no se encuentran disponibles a través del condado, su proveedor de salud mental o del comportamiento lo pondrá en contacto con IEHP para ayudarle a obtener los servicios para pacientes ambulatorios que necesita. No Cubierto Los servicios de salud mental para problemas en las relaciones no están cubiertos. Esto incluye la asesoría para parejas o familias por las condiciones descritas como problemas en las relaciones*. * Como lo define el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, DSM IV), Revisión del Texto. Si tiene alguna pregunta por favor comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440- IEHP (4347) o al 1-800-718 4347 para usuarios de TTY, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. U.3. Servicios Preventivos para los Trastornos por Abuso de Sustancias Costo para el Miembro No tienen ningún costo para el Miembro. Descripción A partir del 1 de enero de 2014, IEHP cubre los servicios de evaluación del uso indebido del alcohol para todos los Miembros que sean mayores de 18 años. Los servicios cubiertos para el uso indebido del alcohol son*: • Una evaluación ampliada del uso riesgoso del alcohol por año • Tres sesiones de intervención breve de 15 minutos por año para tratar el uso riesgoso del alcohol * Evaluación, Intervención Breve y Referencia para Tratamiento (Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment, SBIRT) No Cubierto Servicios para problemas graves con el alcohol, pero lo pueden referir al Programa de Alcohol y Drogas del Condado (County Alcohol and Drug Program). U.4. Información Acerca de la Nueva Tecnología IEHP está siempre en busca de maneras para mejorar el cuidado médico de nuestros Miembros. Es por eso que IEHP cuenta con un proceso para evaluar la nueva tecnología de procedimiento médico o de comportamiento, medicamentos, y aparatos para posibles beneficios adicionales. Nuestros Directores Médicos periódicamente identifican nuevos procedimientos médicos o de comportamiento, tratamientos, medicamentos, y aparatos. Ellos presentan información sobre investigación médica al Subcomité de Administración de Utilización (UM) de IEHP o al Subcomité Farmacéutico y de Terapia (P&T) de IEHP, donde los Doctores revisan la tecnología y sugieren que se agregue o no esa tecnología como Nuevo beneficio. Si está aprobado por el Subcomité de Administración de Utilización (UM) o al Subcomité Farmacéutico y de Terapia (P&T), la nueva tecnología luego se presenta al Comité de Administración de Calidad para la aprobación final. Una vez aprobado por el Comité de Control de Calidad de IEHP, IEHP agregará la nueva tecnología como beneficio cubierto para nuestros Miembros. Para más información sobre la evaluación acerca de la nueva tecnología, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 45 - U.5. Donación de Órganos La donación de órganos y tejidos proporciona múltiples beneficios a la sociedad. La donación de órganos y tejidos permite a los receptores de trasplantes continuar una vida más plena y significativa. En la actualidad, la necesidad de trasplante de órganos excede notablemente a la disponibilidad. Si usted tiene interés en la donación de órganos, por favor hable con su Doctor. La donación de órganos se inicia en el hospital, cuando a un paciente se le declara muerte cerebral y se le identifica como un donante potencial de órganos. Una organización para la obtención de órganos se involucrará para coordinar las actividades. El sitio de Internet del Departamento de Servicios Humanos y de Salud (http://www.organdonor.gov) tiene información adicional acerca de la donación de órganos y tejidos. Usted también puede llamar al 1-800-355-7427 (7427) para adquirir una tarjeta de donante y obtener más información acerca de la donación de órganos. V. SERVICIOS PARA EL BIENESTAR DE LOS ADULTOS Siendo Miembro de IEHP, promovemos mejorar su salud. Usted puede hacerlo aprovechando los servicios que le ofrecemos. Llame al 2-1-1 el número del directorio de recursos en la comunidad para los Condados de San Bernardino y Riverside. Si necesita ayuda para encontrar un servicio de la comunidad puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o preguntar a su Doctor. IEHP también ofrece Programas de Educación para la Salud en temas como asma, control de peso, dejar de fumar, corazón saludable, control de la presión arterial, viviendo bien con una discapacidad y diabetes. Estos programas le enseñan cómo controlar la condición de la enfermedad y cómo prevenir que sucedan problemas más serios. Usted también puede mantener a sus hijos protegidos participando en nuestros programas de seguridad en asientos infantiles y del casco para andar en bicicleta. Llame a IEHP para obtener mayor información sobre estos y otros programas. Las siguientes recomendaciones le ayudarán a programar citas con su Doctor con el propósito de mejorar su salud. Recomendaciones de exámenes para adultos Presión arterial Clamidia u otro STD Colesterol Cuidado Dental Uso de Tabaco Abuso de Alcohol Depresión Examen de sangre en heces Examen de la flexura sigmoide Colonoscopia Estatura, Peso e Índice de Masa Corporal 18-64 años 65 o más Pruebas de detección cada años o según lo indique su Doctor Exámenes para mujeres sexualmente activas en cada visita médica de salud para la mujer Pruebas de detección cada o según lo indique su Doctor Como sea recomendado por su Doctor Exámenes para hombres cómo sea recomendado por su Doctor Hombres de 35 años en adelante Mujeres de 45 años en adelante Como sea recomendado por el Doctor para pacientes de alto riesgo Todos los años en cada consulta de salud preventiva Cada año Cada año Como lo recomiende su Doctor A partir de los 50 años en adelante Cada 5 años, a partir de los 50 años en adelante como sea recomendado por su Doctor Cada 10 años para personas de 50 años o mayores, según lo recomiende su Doctor Cada año; referir adultos con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 a intervenciones. Como sea recomendado por su Doctor para pacientes de alto riesgo Todos los años en cada consulta de salud preventiva Cada año Cada año Cuando sea recomendado por su Doctor Cada año o cuando sea recomendado por su Doctor Cada 5 años hasta los 75 años de edad Cada 10 años, hasta cumplir 75 años de edad Cada año; referir adultos con un IMC mayor de 30 a intervenciones. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 46 - Examen en ayunas para determinar el nivel de glucosa en plasma Recomendado por los Doctores para los Miembros de 45 años en adelante y para aquellos menores de 45 años que presenten factores de riesgo como presión arterial alta e hiperlipidemia Se recomienda una prueba de detección por única vez para los Miembros nacidos entre 1945 y 1965. Los Miembros que tienen un alto riesgo de infección. Cuando sea recomendado por su Doctor Para Mujeres* 18-64 años 65 y más Examen Clínico de los Senos Anualmente, de los 40 años en adelante Cada año Mamografía Anualmente, de los 40 años de edad en adelante Según lo recomiende su Doctor si considera que existe riesgo Cada 3 años para mujeres de 21 a 65 años de edad para el Examen de Papanicolau, o cada 5 años para mujeres de 30 a 65 años de edad para el Examen de Papanicolau y la prueba del VPH juntos Cada año, hasta los 75 años Hepititis C Se recomienda una prueba de detección por única vez para los Miembros nacidos entre 1945 y 1965. Los Miembros que tienen un alto riesgo de infección. Cáncer Pulmonar Prueba de detección anual para los Prueba de detección anual para los Miembros que tienen entre 55 y 64 años y Miembros que tienen entre 65 y 80 años fuman, tienen antecedentes de fumar 30 y fuman, tienen antecedentes de fumar cajetillas al año o hayan dejado de fumar en 30 cajetillas al año o hayan dejado de los últimos 15 años. fumar en los últimos 15 años. Las instrucciones anteriores son recomendadas por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF). Para obtener mayor información puede acceder a su sitio web en http:// www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsabrecs.htm. Osteoporosis Pruebas de detección del cáncer aceptadas desde el punto de vista médico, incluidas la prueba de detección del Virus del Papiloma Humano (VPH) y el Examen de Papanicolau Abuso por Parte de la Pareja Comience con los exámenes de detección a los 65 años Cada 3 años para mujeres de 65 años de edad para el Examen de Papanicolau, o cada 5 años para mujeres de 65 años de edad para el Examen de Papanicolau y la prueba del VPH juntos Según lo recomendado por el Doctor para mujeres mayores de 65 años de edad. Realizar pruebas de detección a mujeres en edad de procrear y referirlas a los servicios Se recomienda la prueba de detección para mujeres que tengan familiares con cáncer de senos, de lovarios, de trompas de Falopio o peritoneal. Se recomienda la prueba de detección para mujeres que tengan familiares con cáncer de senos, de ovarios, de trompas de Falopio o peritoneal. Para Hombres* 18-64 años 65 y más Examen de la Próstata Orientación y evaluación de la prueba del antígeno prostático específico (Prostate Specific Antigen, PSA), según lo recomiende el Doctor para todos los hombres de 40 años en adelante Orientación y evaluación de la prueba del antígeno prostático específico (Prostate Specific Antigen, PSA), según lo recomiende el Doctor Cáncer relacionado con el cáncer de senos (Breast Cancer, BRCA) Aneurisma aórtico Examen único para Miembros que han abdominal fumado *Si son medicamente necesarios, los servicios médicos serán cubiertos sin importar el género. Por favor, llame a Servicios para Miembros de IEHP si tiene alguna pregunta. AVISO: Las instrucciones anteriores son recomendadas por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF). Para obtener mayor información puede acceder a su sitio web en http:// www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsabrecs.htm. ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 47 - Recomendaciones de exámenes para adultos 18-64 años 65 o más Dieta y Ejercicio Limitar la grasa y el colesterol Limitar la grasa y el colesterol Ingerir la cantidad de calcio adecuada (mujeres) Ingerir la cantidad de calcio adecuada (mujeres) Dieta rica en ácido fólico para las mujeres en edad reproductiva Realizar activad física regularmente Realizar activad física regularmente Uso de Substancias Prevención de Lesiones Comportamiento Sexual Dejar de fumar Dejar de fumar Medidas contra el uso del alcohol y las drogas; cuidado en la operación de uso de maquinaria Medidas contra el uso del alcohol y las drogas; cuidado en la operación de uso de maquinaria Usar cinturones de seguridad para piernas y hombros Usar cinturones de seguridad para piernas y hombros Bicicleta/motocicleta/Cascos de ATV Bicicleta/motocicleta/Cascos de ATV Detector de Humo Detector de Humo Guardar/remover las armas de fuego en/a un lugar seguro Guardar/remover las armas de fuego en/ a un lugar seguro Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual Control de natalidad Se recomienda el ejercicio o la fisioterapia, y los suplementos de vitamina D para evitar caídas en los adultos de 65 años o mayores. Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual Infecciones de Enfermedades de Transmisión Sexual -- Cáncer de Piel Exposición a la radiación ultravioleta, especialmente para los miembros de 21 a 24 años que tienen la piel clara Vacunas (Inmunizaciones) 18-64 años 65 o más Vacuna contra la Hepatitis A Según el riesgo determinado y los adultos no vacunados con diabetes menores de 60 años Vacuna contra la Hepatitis B Vacuna contra la influenza Según el riesgo determinado Según el riesgo determinado; una dosis por año 1 - 2 dosis para los que tienen factores de riesgo; Según el riesgo determinado; volverse a vacunar puede ser necesario 1 - 2 dosis para personas que nacieron despues de 1957 que tengan factores de riesgo o con evidencia de baja inmunidad Cada 10 años, o antes si hay una herida contaminada 2 dosis para los que no tienen evidencia de inmunidad y que no están embarazadas Miembros femeninos de 26 años o menores; Miembros masculinos de 22 a 26 años que tienen ciertos problemas de salud Según el riesgo determinado; opcional para adultos de 60 años o más con diabetes Según el riesgo determinado 1 dosis por año Meningocócico Vacuna neumocócica Tétano y la difteria (Td) Varicela Virus de Papiloma Humano 1 dosis Según el riesgo determinado; volverse a vacunar puede ser necesario 1 dosis para personas con factores de riesgo Cada 10 años, o antes si hay una herida contaminada Según el riesgo determinado -- Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 48 - Zoster 1 dosis para Miembros de 60 años o mayores Refuerzo contra la tos ferina (Tdap) Sarampión/Paperas/Rubéola 1 dose 1 dosis si no existen evidencias de la vacuna 1 dosis 1 ó 2 dosis para los adultos que no estén vacunados Según se determine por el riesgo 1 ó 2 dosis para los adultos que no estén vacunados Según se determine por el riesgo Haemophilus Influenza Tipo B (Hib) Las instrucciones anteriores son recomendadas por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Para obtener más información sobre inmunizaciones, visite http://www.cdc.gov/ vaccines/recs/schedules/adult-schedule.htm W. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES W.1. Exclusiones • Cualquier servicio que obtuvo fuera de los EE. UU. salvo servicios de emergencia médicamente necesarios. • Los servicios que NO son cubiertos bajo su programa de inscripción, incluso si su Doctor lo ha referido. Existen ciertos servicios no cubiertos por IEHP. La siguiente es una lista de ellos. Si necesita alguno de estos servicios, usted será dado de baja como Miembro de IEHP, por motivo de reglamentos de Medi-Cal. No obstante, usted continuará recibiendo sus beneficios de Medi-Cal, aunque no será a través de IEHP. • Trasplante Mayor de Órgano – El Doctor de IEHP decide cuándo un Miembro necesita este servicio. De ser así, el Doctor, se asegura que los pacientes reciban el cuidado que necesitan. Los procedimientos de trasplantes de órganos importantes incluyen: trasplante de médula ósea, trasplante de corazón, trasplante de hígado, trasplante de pulmón, trasplante de corazón y pulmón, combinación de trasplante de hígado y riñón, y combinación de trasplante de hígado e intestino. • Programas de Exención Basados en la Comunidad y en el Hogar de Medi-Cal • Exención para Pacientes con SIDA • Exención Modelo El Doctor de IEHP refiere y ayuda a los Miembros de Medi-Cal a obtener los servicios si reúnen los requisitos para los programas de exención. Si usted reúne los requisitos para el programa de exención, su Doctor de IEHP lo referirá y le ayudará a obtener estos servicios. W.2. Limitaciones Existen ciertos servicios que pueden no estar cubiertos por IEHP. Usted continúa siendo un Miembro de IEHP aún cuando esté recibiendo servicios médicos excluidos de parte de un Proveedor que no se encuentre en el plan. Su Doctor lo referirá a uno de los siguientes Proveedores de Medi-Cal. • Agencia Local de Servicios Educativos (Local Education Agency [LEA] Services) – Servicios de evaluación proporcionados al Miembro que reúna los requisitos para los servicios de LEA. Todos los servicios que LEA proporciona de acuerdo con un Plan de Educación Individualizada (Individualized Education Plan, IEP) o un Plan de Servicio Familiar Individualizado (Individualized Family Service Plan, IFSP) o los servicios prestados en virtud a LEA en relación al Plan de Apoyo Individualizado (Individualized Health and Support Plan IHSP). • Programa Estatal de la Prueba de Suero Alfafetoproteína (State Serum Alphafetoprotein Testing Program) – Servicios de laboratorio proporcionados bajo el Programa Estatal de la Prueba de Suero Alfafetoproteína administrado por la División de Enfermedades Genéticas del Departamento de Salud de California (Genetic Disease Branch of California Department of Public Health). ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 49 - • Administración de Servicios Específicos (Targeted Case Management, [TCM] Services) – Si se determina que es elegible, el Miembro se referirá a un centro regional o a un programa gubernamental local de servicios médicos, como sea apropiado por la previsión de la administración de servicios. • Intoxicación de Plomo en Niños (Childhood Lead Poisoning) – Administración de casos proporcionados por los departamentos de salud del condado. • Medicamentos Psicoterapéuticos (Psychotherapeutic Drugs) – Los medicamentos están listados en la secciones del Manual de Proveedores de Medi-Cal Provider Manual, (MCP): Two-Plan Model, Capitated/ Noncapitated Drugs, de las listas que excluyeron fármacos de Medicamentos Psicoterapéuticos. • Atención Médica Pediátrica de un Día (Pediatric Day Health Care, PDHC) – Programa de un día donde por menos de 24 horas se brinda atención individualizada y familiar. • Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (Human Immunodeficiency Virus [HIV]) and AIDS) y Fármacos de HIV — Los medicamentos están listados en la secciones del Manual de Proveedores de Medi-Cal, (MCP): Two-Plan Model, Capitated/Noncapitated Drugs, de las listas que excluyeron fármacos de HIV/ AIDS. • Servicios para Niños en California (California Children's Services - CCS) – El programa de Servicios para Niños en California es un programa por separado al de IEHP. El programa paga por los servicios médicos de niños con necesidades médicas especiales. He aquí unos ejemplos: paladar hendido o labio leporino; incapacidades físicas, como la parálisis, graves problemas de los ojos, VIH, parálisis cerebral, enfermedades de células falciformes, y cáncer. Su Doctor le ayudará a solicitar el programa si parece reunir los requisitos. La oficina de CCS del condado decidirá si usted es elegible. Usted puede también presentar su solicitud directamente al programa de CCS. En los Condados de Riverside y San Bernardino, comuníquese a: San Bernardino CCS 515 N. Arrowhead Ave. San Bernardino, CA 92415 (909) 387-8400 Riverside CCS 10769 Hole Ave., Ste. 200 Riverside, CA 92505 (951) 358-5401 Usted puede llamar a IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para obtener ayuda del programa de CCS. Cuando usted está inscrito en el programa de CCS, usted permanece como Miembro de IEHP. No obstante, IEHP debe referirlo al programa de CCS para las necesidades particulares de CCS. IEHP continuará brindándole los demás servicios médicos. Una vez que se haya inscrito para el programa de CCS, usted puede recibir ayuda de los Doctores de CCS para su condición relacionada con CCS. Su Doctor de IEHP no autoriza servicios cubiertos por el programa de CCS. • Salud Mental/Conductual – Si tiene un problema de salud mental que su Doctor de IEHP no pueda atender, será dirigido a su Sistema de Salud Conductual del Condado. • Servicios de Tratamiento para el Alcohol y las Drogas – Su Doctor de IEHP es quien decide quién requiere servicios para el tratamiento para controlar el alcohol y las drogas. Su Doctor lo derivará a algún Hospital si cree que es necesario que se elimine el alcohol o las drogas del sistema. Si usted necesita servicio fuera del hospital, su Doctor trabajará con los dos Proveedores locales de Medi-Cal de servicios para el tratamiento para el control de alcohol y drogas. Estos servicios son proporcionados por la red de salud del departamento local de Salud Mental Medi-Cal. Todo esto se realiza bajo la más estricta confidencialidad. • Servicios Dentales – Su Doctor de IEHP realiza exámenes dentales para detectar irregularidades y lo refiere a Proveedor de Servicios Dentales de Medi-Cal si necesita cuidado dental. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios dentales, llame a Denti-Cal al 1-800-322-6384. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 50 - IEHP deberá cubrir la anestesia general y los cargos asociados en la instalación para los procedimientos dentales suministrados en un ambiente de hospital o centro quirúrgico, cuando el estado clínico o la condición médica fundamental del Miembro requiere del procedimiento dental que normalmente no requeriría que se suministre anestesia general en un ambiente de hospital o centro quirúrgico. La cobertura estará limitada a: • Los Miembros que son menores de siete años de edad, • Los Miembros que tienen discapacidad de desarrollo sin importar la edad, y • Los Miembros cuya salud está comprometida y para quienes es médicamente necesaria la anestesia general sin importar la edad. IEHP requiere autorización previa para anestesia general y los cargos asociados requeridos para los procedimientos de cuidados dentales de la misma manera en que se requiere previa autorización para otras enfermedades o condiciones cubiertas. El plan cubrirá los servicios dentales u ortodóncicos médicamente necesarios que formen parte fundamental de un procedimiento de cirugía reconstructiva de paladar hendido. • Tratamiento para la Tuberculosis – Su Doctor de IEHP decidirá si usted necesita ser atendido para la tuberculosis. Si necesita ser atendido, se le enviará al departamento de salud local. Su Doctor es responsable de su cuidado posterior. • Programa de Suplementos Alimenticios para Mujeres, Bebés, y Niños (Women, Infants, and Children (WIC) Supplemental Food Program) – Su Doctor de IEHP revisará las necesidades alimenticias de las mujeres embarazadas, las que están en periodo de lactancia, y las que acaban de dar a luz, así como a los bebés y niños. Los Miembros que reúnan los requisitos, serán referidos al programa local de WIC. WIC proporciona cupones de comida y brinda educación para la nutrición. Su Doctor mantendrá un récord y un plan de los pacientes referidos al programa de WIC, y se mantendrá al tanto de éstos. • Programa de Consentimiento de Menores – Existen servicios de índole delicada que los menores de edad (personas de 12 años de edad en adelante) pueden recibir sin el consentimiento de los padres. Vea los servicios de índole delicada a continuación. • Servicios de Índole Delicada – Los Servicios de Índole Delicada incluyen tratamiento de: agresión sexual, planificación familiar, servicios de tratamiento para alcoholismo y drogadicción, aborto, tratamiento para los problemas de salud mental, diagnóstico y tratamiento de Enfermedad de Transmisión Sexual (Sexually Transmitted Disease, STD), pruebas del VIH, y cuidado prenatal. Los Miembros de IEHP pueden recibir servicios de índole delicada por parte de su Doctor o de otros Proveedores. Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para ayudarle a obtener los servicios que necesita. Los Miembros adolescentes, de 12 años en adelante, de IEHP pueden obtener servicios de índole delicada sin el consentimiento de sus padres. Pueden y deben llamar a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para recibir ayuda. • Beneficios No Cubiertos por la Administración de Servicios Médicos de Medi-Cal ni por IEHP – IEHP no paga los siguientes beneficios y servicios. El Programa de Medi-Cal denominado Pago por Servicios (Fee-For-Service, FFS) cubre un limitado número de estos servicios. Los Miembros de IEHP podrían recibir estos servicios a través de Medi-Cal regular: • Acupuntura (FFS) • Quiropráctica (FFS) • Servicios de Infertilidad • Método usado para monitorear el proceso involuntario del cuerpo (FFS) • Consulta externa para desintoxicación • Asesoría Espiritual (FFS) (FFS) ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 51 - W.3. Cómo Acceder a Servicios Excluidos y Limitados Para acceder a los servicios excluidos y limitados que están cubiertos por Medi-Cal regular, usted puede encontrar un Proveedor de Medi-Cal que ofrece estos servicios y llevar su tarjeta de identificación de MediCal cuando usted acuda a ese Proveedor. Si tiene preguntas sobre cómo conseguir los servicios que están cubiertos por Medi-Cal regular, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o TTY 1-800-718-4347. X. SECCIÓN SUPLEMENTARIA PARA NIÑOS DE CRIANZA TEMPORAL INSCRITOS EN OPEN ACCESS DE IEHP X.1. ¿Cuándo Puedo Empezar a Recibir Atención? (Suplemento a la Sección A.1) Usted recibirá su Tarjeta de Identificación de Miembro de IEHP a través del correo. La tarjeta de Identificación de Miembro de IEHP indicará “Open Access". Esto significa que usted puede acudir a cualquier Doctor que está en el Directorio de Doctores para Open Access. X.2. ¿Cómo Cambiar de Doctor (Suplemento a la Sección B.3)? A pesar de que le sugerimos que se quede con un Doctor que se adapte a las necesidades de su familia, usted puede cambiar de Doctor cuando sea necesario. Sólo llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800440-IEHP (4347) y nosotros le haremos el cambio el mismo día que usted llame. Recuerde que su Doctor está vinculado con un hospital, así que su hospital podría cambiar cuando usted cambie de Doctor. X.3. ¿Cómo Cancelaré el Plan de Salud? (Suplemento a la Sección S.4) Los Miembros que deseen cancelar su inscripción pueden llamar a su trabajador social para conversar sobre las opciones existentes Y. DEFINICIONES Las siguientes definiciones se usan en el Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y de Declaración o en el contracto del Plan, el cual se encuentra archivado en las oficinas de IEHP. Active Labor (Parto Activo): Parto donde no hay tiempo adecuado para transferir con seguridad al Miembro hacia otro hospital antes de dar a luz o cuando la transferencia del Miembro podría presentar una amenaza a la salud y seguridad del Miembro o del hijo nonato. Acute Condition (Condición Grave): Una condición médica que involucra un acontecimiento repentino de síntomas debido a alguna enfermedad, lesión u otro problema médico que requiere pronta atención médica y que tiene una duración limitada. Aid Code Categories (Categoría de los Códigos de Asistencia): Los códigos usados por el Estado de California para saber qué personas pueden estar en Medi-Cal. Appropriately Qualified Health Care Professional (Profesional Apropiadamente Calificado en Atención Médica): Un Doctor de Cuidado Primario, Proveedor de nivel medio o especialista que actúa dentro del alcance de su práctica y que tiene antecedentes clínicos, incluidas la capacitación y la experiencia, relacionados con una enfermedad, condición o condiciones en particular (Sección 1383.15[b]). Authorization or Authorized (Autorización o Autorizada): Una decisión tomada para aprobar la atención médica especializada o necesaria para el cuidado de un Miembro por parte de un Doctor, IPA, o IEHP. Basic Health Care Services (Servicios Básicos del Cuidado de la Salud): 1. Servicios brindados por un Doctor, incluyendo consultas y referencias 2. Servicios de hospitalización sin internar y otros servicios de cuidado fuera del hospital Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 52 - 3. Diagnósticos mediante pruebas de laboratorio y servicios de diagnóstico y terapia mediante radiología 4. Servicios de atención médica en el hogar 5. Servicios médicos de prevención 6. Servicios médicos de emergencia, incluyendo servicios de ambulancia y cobertura fuera del área 7. Cuidados en hospicio Benefit Year (Año de Beneficios): El periodo de doce meses que inicia el 1 de julio de cada año a las 12:01 a.m. Benefits and Coverage (Beneficios y Cobertura): Aquellos servicios, suministros y medicamentos que un Miembro tiene derecho a recibir con base en este Acuerdo. Un servicio no es un beneficio, aun si se le describe como un servicio o beneficio cubierto en este folleto, si no es necesario desde el punto de vista médico o si no es proporcionado por un Proveedor de IEHP con autorización conforme a lo requerido. Case Management (Administración de Casos): Los Doctores y las enfermeras aseguran que usted esté recibiendo los servicios de atención médica adecuados cuando los necesita. Esto incluye exámenes médicos, planes para que se sienta mejor; proporcionarle los Doctores adecuados y coordinar la atención para satisfacer su necesidades de atención médica. Complaint (Agravio): una queja, también se llama queja formal o apelación. Ejemplos de quejas pueden ser cuando: • Usted no puede recibir un servicio, tratamiento o medicamento que necesita. • Su plan niega un servicio y argumentando que no es médicamente necesario. • Tiene que esperar demasiado tiempo para una cita. • Recibió cuidados de baja calidad o fue tratado de forma descortés. • Su plan no lo reembolsa por cuidados de emergencia o urgencia que usted tuvo que pagar. • Recibe una factura que piensa que no debería pagar. Copayments (Copago, pagos suplementarios): Cualquier cargo o cantidad adicional que se le cobre a un Miembro del un plan médico al momento de recibir servicios. Custodial or Maintenance Care (Cuidado de Custodia o Mantenimiento): Cuidado proporcionado principalmente para proveer cuarto y comida o para cumplir con las necesidades cotidianas, (puede incluir cuidado de enfermería, entrenamiento en la higiene personal y otras formas de cuidado en sí mismo o cuidado supervisado por un Doctor); o cuidado proporcionado a un Miembro discapacitado físicamente o mentalmente, y que: (1) No está recibiendo específico tratamiento médico, quirúrgico o psiquiátrico para reducir la discapacidad hasta el grado necesario para permitirle al paciente vivir fuera de una institución que proporciona tal cuidado, (2) No tiene posibilidad de reducir la discapacidad aun cuando recibe el tratamiento. Doctor (Doctor): El Doctor de Cuidado Primario (Primary Care Physician, PCP) u otro profesional del cuidado de la salud que seleccionó como su Doctor personal. Su Doctor lo atenderá y coordinará la atención de otros Proveedores de atención médica a quienes podrían referirlo o que podría consultar en una situación urgente o de emergencia. Doctor Directory (Directorio de Doctores): Es el directorio de todos los Proveedores contratados con IEHP para proporcionarle servicios a usted. Domiciliary Care (Cuidado Domiciliario): Cuidado proporcionado en un hospital u otro establecimiento que tiene licencia, cuando el cuidado en el domicilio del paciente no está disponible o no es apropiado. Durable Medical Equipment (Equipo Médico Duradero): Equipo médico que sirve con un propósito médico y se fabrica para volver a ser utilizado. Algunos ejemplos incluyen: oxígeno y equipos de oxígeno, monitores de la glucosa en la sangre y tiras de prueba, monitores de la apnea, máquinas nebulizadoras, tubos y artículos relacionados, bombas de insulina, sillas de ruedas y muletas. ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 53 - Emergency Care/Emergency (Atención de Emergencia y Emergencia): Una emergencia es una condición médica o psiquiátrica, incluida la activa labor de parto o el dolor severo, que se manifiesta mediante síntomas agudos de suficiente gravedad de tal forma que podría esperarse que la ausencia de atención médica inmediata derivara razonablemente en cualquiera de los siguientes: • Poner en serio peligro la salud del Miembro, o • Causar daño serio a las funciones corporales del Miembro, • Causar mal funcionamiento serio a cualquiera de los órganos o partes corporales del Miembro. Evidence of Coverage and Disclosure Form (EOC) (Formulario de Evidencia de Cobertura y Declaración [EOC]): Este Manual para Miembros de IEHP es la Evidencia de Cobertura y el Formulario de Información combinados. Tiene información sobre los beneficios, los servicios y los términos del contrato de IEHP. Exception (Excepción): Existen ciertos beneficios que un Miembro no puede obtener a través de IEHP. Una lista de éstos se encuentra en el contrato de IEHP. Exclusion (Exclusión): Cualquier tratamiento médico, quirúrgico u hospital para el cual el programa no ofrece cobertura. Expedited Review (Revisión Acelerada): Una vez que se haya presentado una queja a IEHP, los Servicios Médicos revisan el caso para ver si se trata de una amenaza seria e inminente a su salud, incluyendo pero no limitado a dolor fuerte, o perdida potencial de vida, Miembro o función mayor del cuerpo. Si su caso califica para un Revisión Acelerada, IEHP resolverá la queja en cuanto la condición médica lo requiera, pero nunca tardará más de 72 horas. Usted recibirá aviso sobre la resolución dentro de 72 horas. Experimental or Investigational Service (Servicio de Experimentación o Investigativo): Cualquier tratamiento, terapia, procedimiento, medicamento o uso de medicamento, instalación o uso de instalación, equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo, o provisiones que no son reconocidos de estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la profesión médica, o si la seguridad o eficacia no se han determinado para el uso en el tratamiento de una enfermedad, lesión o condición médica en particular para la cual sea recomendada o recetada. Family Planning (Planificación Familiar): Servicios brindados a las personas con edad suficiente para tener hijos, pero que no desean tenerlos en ese momento, o que no desean tener más hijos. Federal Poverty Income Guideline (Pautas Federales de Pobreza de Acuerdo al Ingreso): El Departamento de Salud y de Servicios Humanitarios (Department of Health and Human Services, HHS) de los EE. UU. cada año establece las pautas federales de pobreza según el ingreso. Las pautas determinan la elegibilidad a algunos programas, como Medi-Cal. Las pautas de pobreza también se conocen como “nivel federal de pobreza” (Federal Poverty Level, FPL). Formulary (Lista de Medicamentos Cubiertos [Formulary]): Una lista de medicamentos recetados de marca y genéricos aprobados para cobertura y disponibles sin previa autorización de IEHP. La presencia de un medicamento recetado en la Lista de Medicamentos Cubiertos no garantiza que será recetado por su Doctor para alguna condición en particular. Foster Children (Niño de Crianza): Niños que están bajo el cuidado de individuos que no son sus padres y cuyas necesidades son cubiertas, en parte, por fondos públicos. Fraud (Fraude): Cualquier acción intencional cuyo propósito sea falsear o tergiversar información que pudiera traer como consecuencia que el Miembro obtenga un beneficio no autorizado para sí mismo. Cualquier acción que constituya un fraude según las leyes federales o estatales. Si usted sospecha que se está realizando un fraude o identifica alguno, llame a la Línea directa de Cumplimiento al (866) 355-9038 para reportarlo de manera anónima si así lo desea. Grievance (Queja): Una expresión oral o escrita de insatisfacción con respecto al plan y/o proveedor, incluyendo la calidad del servicio médico, ésta deberá incluir un reclamo, disputa, solicitud de Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 54 - reconsideración o apelación interpuesta por un Miembro o representante del Miembro. Cuando el plan es incapaz de distinguir entre un reclamo y una consulta, esto se considerará un queja. Health Care Options (HCO) (Opciones para el Cuidado de la Salud): Un grupo dentro del Departamento de Servicios Públicos a cargo del programa de elección de Medi-Cal. Health Care Services (Servicios del Cuidado Médico): Toda la atención médica necesaria que los Miembros de IEHP reciben conforme al programa, incluyendo servicios de prevención y para Bienestar, servicios médicos, hospitalización y servicios de emergencia. Hospital (Hospital): Una instalación de atención a la salud autorizada por el Estado de California, y acreditada por la Comisión Conjunta sobre la Acreditación de Organizaciones de Atención Médica, ya sea como: (a) un hospital de cuidados intensivos; (b) un hospital psiquiátrico; o (c) un hospital que opera principalmente para tratar casos de alcoholismo y/o abuso de sustancias. Una instalación que opera primordialmente como una casa de reposo, una asistencia auxiliar domiciliaria o un hogar para ancianos, o una porción de una instalación distintiva de cuidados profesionales parciales de enfermería de un hospital, no está incluido. IEHP (IEHP): Inland Empire Health Plan, un plan médico prepagado con licencia del Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (California Department of Managed Health Care) y contratado con el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (California Department of Health Care Services). IEHP Facilities (Instalaciones de IEHP): Los consultorios de los Doctores, clínicas, hospitales, y otras instalaciones médicas que se contratan con IEHP para proveer servicios y beneficios según la cobertura. IEHP Identification Card (or Member ID Card or IEHP Member ID Card) (Tarjeta de Identificación de IEHP [o Tarjeta de Identificación del Miembro o Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP]): La tarjeta de identificación que proporciona IEHP a sus Miembros. La tarjeta incluye el número del Miembro, información sobre el Proveedor de cuidados primarios y los números de teléfono importantes. IEHP Medi-Cal Plan (Plan de Medi-Cal de IEHP): El plan de salud pre-pagado administrado por IEHP para brindar cuidados médicos de prevención, bienestar, y servicios médicos y hospitalarios a los Miembros como parte de un contrato con IEHP. IEHP Provider (Proveedor de IEHP): Un Profesional Calificado del Cuidado a la Salud, incluyendo Doctores, hospitales, fisioterapeutas, etc., los cuales tienen contrato con IEHP u ofrecen servicios y beneficios a las personas registradas con IEHP. In-Network IEHP Providers (Proveedores en la Red de IEHP): Los Proveedores que son directamente o indirectamente contratados (a través de su IPA) con IEHP. Independent Physician Association (IPA) (Asociación de Médicos Independientes): Una IPA es una compañía que organiza a un grupo de Doctores, Especialistas y otros Proveedores de servicios de salud para atender a Miembros de IEHP. El Doctor, junto con IPA, proporciona su atención médica. Esto incluye obtener autorización para que acuda con Doctores Especialistas o para que reciba servicios médicos como pruebas de laboratorio, rayos X y admisión hospitalaria. En algunos casos, IEHP es su IPA. Inpatient (Paciente Hospitalizado): Una persona que ha sido ingresada a un hospital como paciente en una cama registrada y recibe servicios cubiertos bajo la dirección de un Doctor. Limitation (Limitación): Cualquier reglamento, salvo una excepción o reducción, que limita la atención médica que usted reciba conforme a IEHP. Medi-Cal (Medi-Cal): El nombre que se le asigna a Medicaid en California, el programa federal y estatal que brinda asistencia médica a personas necesitadas y de bajos recursos. Medically Necessary Medical Services (Servicios de Salud Necesarios Médicamente): Son aquellos servicios de atención médica o productos que son (a) proporcionados de acuerdo a las normas de práctica ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 55 - reconocidas profesionalmente; (b) determinados por el Doctor que trata y que sean consistentes con la condición médica; y (c) proporcionados en el más adecuado tipo, provisión y nivel de servicio que considera el potencial de riesgos, beneficios y alternativas. Member (Miembro): Persona que está inscrita en, cubierta por, y es elegible para los servicios de atención médica de IEHP. Member Handbook (Manual para Miembros): El Manual para Miembros de IEHP, el cual contiene información sobre los beneficios, servicios, y condiciones del contrato con IEHP. También lleva por nombre el Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y Declaración (EOC). Mental/Behavioral Health Services (Servicios de Salud Mental/Conductual): Servicios de psicoanálisis, psicoterapia, asesoramiento, administración médica u otros servicios proporcionados generalmente por un psiquiatra, psicólogo, trabajador social clínico con licencia, o terapeuta de matrimonios y familia, para diagnóstico o tratamiento de trastornos mentales o emocionales o los problemas mentales o emocionales asociados con una enfermedad, lesión, o cualquier otra condición. Mental/Behavioral Health Specialist (Especialista de Salud Mental/Conductual): Un profesional de salud mental calificado para tratar a los Miembros con condiciones de salud mental más allá del alcance de los servicios de salud conductual efectuados por un PCP. Network (Red): Sistema de servicios de cuidado de salud dentro del Área de Servicio. Non-formulary Drug (Medicamentos que no están en la Lista de Medicamentos Cubiertos): Un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP y que requiere una autorización de IEHP para poder cubrirlo. Non-Participating (Contracted) Provider (Proveedor No-Participante [Contratado]): Un Proveedor que no ha sido contratado con IEHP para brindar servicios a los Miembros de IEHP. OB/GYN (Obstetra/Ginecólogo): Un Doctor u otro Profesional Calificado del Cuidado de la Salud que se especializa en la salud femenina y el cuidado de la maternidad. On-call Doctor (Doctor de Turno): Un Doctor que se hace cargo de su atención médica cuando su Doctor de Cuidado Primario no está disponible. Open Access (Open Access): Una red dentro del área de servicios específicamente creada para Miembros que necesitan una gran flexibilidad para acceder a los Proveedores. “Open Access”, además es el nombre otorgado a un programa diseñado especialmente para niños en cuidado de crianza temporal. Orthotic Device (Dispositivo Ortótico): Un apoyo o aparato ortopédico diseñado para el apoyo de una articulación o músculo débil o ineficaz, o para mejorar la función de las partes movibles del cuerpo. Out-Of-Area Services (Servicios Fuera del Área): Atención médica de emergencia o atención de urgencia proporcionada fuera del área de servicio de IEHP que no podría retrasarse hasta que el Miembro regresara al área de servicio. Out-Of-Network Providers (Proveedores Fuera de la Red): Los Proveedores que no son directamente o indirectamente contratados con IEHP. Outpatient (Paciente Ambulatorio): Servicios, bajo la dirección de un Doctor, que no incurren en gastos durante la noche en las instalaciones donde se proporciona la atención médica. Over-The-Counter (OTC) Drugs (Medicamentos de Venta Libre/sin receta): Los medicamentos que se pueden comprar sin una receta de su Doctor. Participating Medical Group (Grupo Médico Participante): Cualquier asociación de Doctores (IPA) o grupo de Doctores acreditados que tengan un contrato escrito con IEHP para dar servicios a los Miembros. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 56 - Participating Provider or Plan Provider (Proveedor Participante o Proveedor del Plan): Un Doctor, hospital, instalación con cuidados profesionales de enfermería u otro profesional de salud con licencia, instalación con licencia o agencia con licencia de atención en casa que, al momento en que se atiende al Miembro, tiene contrato establecido con IEHP para proporcionar servicios de cobertura a sus Miembros. Plan (Plan): IEHP Plan Contract (Contrato del Plan): El contrato de Medi-Cal entre el Departamento de Servicios de Salud del Estado y IEHP a favor de las personas inscritas antes de brindarse los servicios médicos, incluyendo los servicios medicos básicos. Premium Payments/Monthly Premium (Pagos de Prima y Prima Mensual): El aporte familiar mensual que hace un miembro o se hace en nombre de un miembro al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) para cubrir el costo de la cobertura. Prescriptions (Recetas): Medicamentos médicamente necesarios, para los cuales, por ley, un Doctor le ha dado una receta. Preventive Health Care (Atención Médica Preventiva): Exámenes médicos o servicios brindados durante ciertos plazos debido a la edad, género, y antecedentes médicos de una persona. La atención médica preventiva también incluye averiguar los aspectos que constituyen un riesgo para la salud de la persona y eliminar tal riesgo. Primary Care Doctor (PCP) (Doctor de Cuidado Primario): Un Doctor contratado por IEHP, con capacitación en medicina interna, medicina general, medicina familiar, pediatría, o en casos limitados, obstetricia/ginecología. Un PCP es un Doctor que usted selecciona para que se haga cargo de sus necesidades médicas. Un PCP es su Doctor. Su Doctor le da atención médica inicial a usted y a los Miembros de su familia, se cerciora que usted reciba el cuidado adecuado, y lo refiere a un Especialista cuando es médicamente necesario. Prosthetic Device (Dispositivo Protético): Un dispositivo artificial que se usa para reemplazar una parte del cuerpo. Provider (Proveedor): Cualquier persona, organización, o instalación médica profesional, u otra persona o institución acreditada por el Estado para brindar servicios médicos. Psychiatric Emergency Medical Condition (Enfermedad Psiquiátrica de Emergencia): Las enfermedades psiquiátricas en las que los Miembros constituyen un peligro inminente para sí mismos o para otras personas, o que están severamente discapacitados y que por lo tanto no pueden mantenerse a salvo en el entorno en que viven. Quality Management Committee (Comité de la Administración de Calidad): Un grupo de personas con las que IEHP o un grupo médico se cercioran que los PCPs y los IPAs realicen las actividades de Administración de Calidad, tales como vigilar su disponibilidad de poder conversar con su PCP o un Profesional Médico capacitado en horas no hábiles, para así mejorar la Calidad del cuidado médico que usted y su familia merecen. Reduction (Reducción): Cualquier reglamento en el contrato de IEHP que elimina parte de los beneficios de IEHP que los Miembros regularmente reciben. Referrals (Referencias): Los Doctores envían a los Miembros con otros Doctores, incluyendo Especialistas y consultores o Proveedores de servicios como lo son: laboratorio, radiografías, y fisioterapia, electrocardiogramas, electroencefalogramas, Bienestar, servicios médico-sociales, atención médica en el hogar, salud mental, y servicios para casos graves por el abuso de las drogas y el alcohol, para que los Miembros puedan recibir la atención médica adecuada. Serious Chronic Condition (Condición Crónica Grave): Una condición médica debido a un padecimiento, enfermedad u otro problema médico o trastorno médico que es grave de naturaleza y que persiste sin una ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 57 - curación completa o empeora durante un periodo prolongado de tiempo o requiere de continuo tratamiento para mantenerlo en remisión o prevenir su deterioro. Service Area (Área de Servicio): Códigos postales en los Condados de Riverside y San Bernardino en los que IEHP puede proporcionar servicios. Skilled Nursing Facility (Centro de Enfermería Especializada): Una instalación licenciada por el Departamento de Servicios de Salud del Estado de California como una "Centro de Enfermería Especializada" para proporcionar un nivel de cuidados de internado de enfermería que no es de la intensidad requerida de un hospital. Specialist (Especialistas): Los Doctores o Profesionales Calificado del Cuidado de la Salud que tienen un convenio escrito con IEHP o un Grupo Médico (IPA) para brindar servicios médicos especializados a los Miembros cuando lo soliciten. Standing Referral (Referencia Continua): Una referencia hecha por un Doctor por más de una consulta a un Especialista. Terminal Illness (Enfermedad Mortal): Una condición incurable o irreversible que tiene una gran probabilidad de causar la muerte dentro de un (1) año o menos. Triage or Screening (Acceso a clasificación [examinación] o evaluación): La evaluación de la salud de un niño por parte de un Doctor o una enfermera capacitada determina la urgencia con la que necesita recibir su hijo la atención médica. Triage or Screening Waiting Time (Tiempo de espera para tener acceso a la clasificación [exanimación] o a la evaluación): El tiempo de espera para hablar por teléfono con un Doctor o una enfermera capacitada para realizar una evaluación a su hijo, que podrían necesitar atención. Urgent Care (Cuidado Urgente): (Algunas veces llamado Servicios de Necesidad Urgentemente) es un cuidado para prevenir el deterioro de su salud siguiendo una condición o daño no previsto (como un dolor de garganta, fiebre, o cortadas menores, etc.) Urgent Grievance/Appeal (Queja/Apelación Urgente): Usted tiene una queja o apelación que necesita ser resuelta cuanto antes debido a la condición médica que se trata de una amenaza seria e inminente a su salud, incluyendo pero no limitado a dolor fuerte, o perdida potencial de vida, Miembro o función mayor del cuerpo. Utilization Management Committee (Comité de Administración de Utilización): Un grupo de personas y/ o el Director Médico usados por IEHP o un grupo médico para cerciorarse que los Miembros estén recibiendo la atención médica adecuada. Cada vez que se requiere una referencia, este grupo o Doctor individual revisa y decide los servicios que deben proporcionarse. Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 58 - NOTAS ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 59 - NOTAS Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org - 60 - NOTAS ¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY - 61 - OFICINA 10801 Sixth Street, Suite 120 Rancho Cucamonga, CA 91730 Manual para Miembros Todo Lo Que Usted Debe Saber Sobre Sus Beneficios DIRECCIÓN POSTAL P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA 91729-1800 formulario combinado de evidencia de cobertura y declaraciÓn para nuestros miembros de Medi-cal para el aÑo de beneficios 1 de Julio de 2014 - 30 de Junio de 2015 2014 Inland Empire Health Plan Todos Los Derechos Reservados. MK-14-00879S 2014-2015 Formato Alternativo Disponible al Solicitarlo
