2015-2016 EOC Book Spanish.book

GENERALIZACIONES
Este Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y Declaración (Combined
Evidence of Coverage and Disclosure Form, EOC) solamente constituye un resumen del
plan de salud. El contrato del plan de salud debe ser consultado para determinar los
términos y condiciones de cobertura exactas. Usted también puede solicitar vía telefónica o
por correo que IEHP le envíe el Manual paraMiembros y así usted pueda revisarlo antes de
inscribirse a IEHP.
IEHP no se negará a acceder a algún contrato o no cancelará, declinará el renovar o
restablecer algún contrato por motivos de raza, color, origen de nacionalidad, ascendencia,
religión, género, estado civil, orientación sexual, o edad de algún contratante, posible
contratante, o de la persona que espere un beneficio razonable de ese contrato como un
subscriptor, individuo inscrito, Miembro, o de otra manera.
Los términos de cualquier contrato no serán modificados, y los beneficios o el alcance de
cualquier contrato no serán susceptibles a alguna limitación, excepciones, exclusiones,
reducciones, copagos, coseguro, deducibles, reservaciones, o a prima, precio, carga
diferencial, u otras modificaciones a causa de raza, color, origen de nacionalidad,
ascendencia, religión, género, estado civil, orientación sexual, o edad de algún
contratante, posible contratante, o de la persona que espere un beneficio razonable de ese
contrato como un subscriptor, individuo inscrito, Miembro, o de otra manera.
BIENVENIDO
Gracias por convertirse en Miembro de Inland Empire Health Plan (IEHP). Por favor,
sienta plena confianza de comunicarse a Servicios para Miembros de IEHP a:
Inland Empire Health Plan (IEHP)
10801 Sixth Street, Suite 120
Rancho Cucamonga, CA 91730
Sitio de Internet: www.iehp.org
Correo electrónico: [email protected]
Domicilio Postal:
P.O. Box 1800
Rancho Cucamonga, CA 91729-1800
Llamada gratuita: 1-800-440-IEHP (4347)
1-800-718-4347 para usuarios de TTY
Horas hábiles: Lunes a viernes de 8am - 5pm
Proporcionamos este Manual para Miembros de IEHP (conocido como Formulario
Combinado de Evidencia de Cobertura y Declaración [Combined Evidence of Coverage
and Disclosure Form] o “EOC”) a todos los Miembros de IEHP. Este Manual orienta a los
Miembros sobre cómo acceder a los servicios de atención médica. Por favor, léalo y
téngalo a mano. Si necesita copias adicionales del Manual para Miembros, comuníquese a
Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). Este Manual le proporciona:
• Un resumen de sus beneficios de salud y servicios médicos, incluye la cobertura
restringida o excluida de IEHP
• Sus derechos y responsabilidades como Miembro
• Información sobre cómo obtener acceso a su Doctor y a otros Proveedores de servicios
médicos
• Información detallada sobre cómo comunicarse a IEHP
• Instrucciones sobre cómo presentar una reclamación
• Información acerca de Educación para la Salud en relación a cómo mantenerse saludable
Este Manual para Miembros de IEHP, que se actualiza cada año, es parte de nuestro
paquete de bienvenida para los nuevos Miembros. Se actualiza y distribuye cada año. Si
sus beneficios y servicios cambian, le explicaremos los cambios en un boletín para el
Miembro de IEHP o en una versión actualizada de este manual.
ESTA TABLA ES PARA AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y SERVIRLE DE RESUMEN SOLAMENTE. EL FORMULARIO COMINADO DE EVIDENCIA DE COBERTURA Y DECLARACIÓN Y EL CONTRATO DEL PLAN DEBEN SER CONSULTADOS PARA UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA SOBRE LA COBERTURA Y
LAS LIMITACIONES
Beneficios*
Servicios
Montos Máximos de por Vida
No se aplica en este plan límites máximos de por vida para los
beneficios
Montos Máximos de Copago Anual
$250 por año de beneficios.
Costo para el Miembro
(Copago)
Deducibles
No se cargarán deducibles por los beneficios con cobertura.
Pacientes Hospitalizados en Tratamiento para la Salud
Conductual
Para Miembros con trastorno generalizado del desarrollo (PDD) o
autismo, IEHP proveerá servicios de Tratamiento de Salud
Conductual (BHT) para incluir la aplicación de los programas de
análisis de comportamiento y la evidencia de intervención
conductual.
Sin copago
Sangre y Productos Sanguíneos**
Incluye el procesamiento, almacenamiento y administración de la
sangre y productos sanguíneos en condiciones de hospitalización y de
atención para pacientes en consulta externa.
Sin copago
Anteojos y Lentes para Cataratas**
Anteojos y lentes para cataratas, lentes de contacto para cataratas o
lentes intraoculares que reemplazan al cristalino del ojo luego de una
cirugía de cataratas.
Sin copago
Estudios Clínicos para el Cáncer
Cobertura por la participación del Miembro en un estudio clínico
sobre el cáncer, de etapa I a IV, cuando el Doctor del Miembro haya
recomendado la participación en el estudio, y el Miembro cumpla
ciertos requisitos.
Copago de $5 para recetas médicas de acuerdo
a como se describe en la sección de “Programa
de Receta Médicas”.
Atención de Diabetes**
Equipos y suministros para el manejo y tratamiento de la diabetes
dependiente de insulina, la diabetes no dependiente de insulina, y la
diabetes gestacional según sean médicamente necesarios, incluso si
los artículos se encuentran disponibles sin receta médica.
Copago de $5 por visita al consultorio
Radiografías de Diagnóstico y Servicios de
Laboratorio**
Servicios de laboratorio, y servicios radiológicos de diagnóstico y
tratamiento necesarios para evaluar, diagnosticar y tratar a los
Miembros de modo adecuadamente.
Sin copago
Equipo Médico Durable**
Equipo médico adecuado para utilizar en casa, con un fin médico
primordialmente, que se planee utilizar varias veces, y que
generalmente no es útil para una persona que no tenga una
enfermedad o lesión.
Sin copago
Copago de $5 por recetas médicas de acuerdo a
como se describe en la sección de “Programa
de Receta Médicas”.
Costo para el Miembro
(Copago)
Beneficios*
Servicios
Servicios de Atención Médica de Emergencia**
Los servicios de emergencia tienen cobertura tanto dentro como fuera
de la zona de servicio del plan, y dentro y fuera de las instalaciones
participantes del plan.
Copago de $5 por visita (exento si el Miembro
es hospitalizado).
Servicios de Planificación Familiar
Servicios de planificación familiar voluntaria.
Sin copago
Educación para de Salud
Incluye la educación conductual concerniente a la conducta de salud
personal y la atención médica, y recomendaciones para el uso óptimo
de los servicios de atención médica.
Sin copago
Servicios de Atención Médica a Domicilio
Servicios prestados en el domicilio por el personal de atención médica. Sin copago, excepto:
• $5 por visita de terapia física, ocupacional y de
lenguaje.
Hospicio para Enfermos Terminales
Para Miembros que tienen diagnóstico de enfermedad terminal y que
optan por atenderse en un centro de cuidados paliativos en lugar de
los servicios tradicionales de atención médica.
Sin copago
Servicios de Hospitalización para tratar el Abuso de
Alcohol/Drogas
Hospitalización para eliminar las sustancias del sistema.
Sin copago
Servicios de Hospitalización
Habitación y alimentación, atención de enfermeras y todos los
servicios auxiliares médicamente necesarios.
Sin copago
Servicios de Salud Mental para Pacientes
Hospitalizados
Es cubierto el confinamiento en un hospital participante.
Sin copago
Servicios de salud mental cuando son ordenados y brindados por un
profesional de salud mental. Esto incluye el tratamiento para niños
que han experimentado disfunción o trauma, incluyendo abuso
infantil o negligencia, violencia doméstica, abuso de sustancias en la
familia, divorcio o duelo. Los miembros de la familia pueden
involucrarse en el tratamiento si el proveedor lo considera adecuado
para la salud y recuperación del Miembro.
Para Miembros admitidos con base a
hospitalización debido a un trastorno
generalizado del desarrollo (PDD) o autismo
en el Condado de San Bernardino, IEHP
cubrirá el servicio proporcionado. Si usted
reside en el Condado de Riverside, su Doctor
lo dirigirá al Departamento de Salud Mental
del Condado de Riverside.
Atención de Maternidad
Servicios profesionales y hospitalarios que se relacionen a la atención
de maternidad.
Sin copago
Servicios de Transporte Médico**
Transporte en ambulancia de emergencia y transporte en casos sin
emergencia para trasladar al Miembro de un hospital a otro o hacia
algún centro, o del centro de salud a su domicilio.
Sin copago
Transplantes de Órganos**
Cobertura de transplantes de órganos y transplantes de médula ósea
que no sean experimentales ni relacionados con investigaciones.
Sin copago
Ortopedia y Prótesis**
Dispositivos originales y de reemplazo según las indicaciones de un
Especialista con licencia.
Sin copago
Beneficios*
Servicios
Servicios de Abuso de Alcohol/Drogas para Pacientes en Intervención y tratamiento de crisis de abuso de alcohol o drogas.
Consulta Externa
Servicios de Salud Conductual para Pacientes de
Consulta Externa
Para los Miembros con trastorno generalizado del desarrollo (PDD) o
autismo, IEHP proporcionará servicios de Tratamiento de Salud
Conductual (BHT) para incluir un análisis del comportamiento
aplicado y programas de intervención del comportamiento basados en
la evidencia.
Servicios de Consulta Externa Relacionados con
Salud Mental
Servicios de salud mental ordenados y brindados por un profesional
de salud mental participante.
Costo para el Miembro
(Copago)
$5 por visita
El beneficio se limita a 20 visitas por año de
beneficio.
Sin copago
Sin copago
Cuidado a Miembros con una condición de Trastornos Emocionales
Graves (SED) o Enfermedades Mentales Graves (SMI) será
proporcionado. El Miembro quedará registrado en el plan y
continuará recibiendo cuidado médico de proveedores del plan para
servicios no relacionados a la condición SED o SMI.
Fenilcetonuria (PKU) **
Pruebas y tratamiento de PKU.
Sin copago
Terapia del Lenguaje, Terapia Ocupacional y Terapia
Física**
Se ofrecerá terapia en un consultorio médico u otra centro apropiado
de atención para pacientes en consulta externa.
$5 de copago por visita cuando se realiza en
atención para pacientes en consulta externa.
Programa de Medicamentos Recetados**
Medicamentos recetados por un profesional autorizado.
Sin copago para terapia durante
hospitalización.
$5 de copago por receta para suministro de 30
días de medicamentos genéricos o de marca.
$5 de copago por receta médica para
suministro de 90 días de medicamentos para
mantenimiento.
• Sin copago por medicamentos con receta
médica ofrecidos durante hospitalización.
• Sin copago por medicamentos administrados
en el consultorio médico o en atención para
pacientes en consulta externa.
• Sin copago por medicamentos y dispositivos
anticonceptivos aprobados por la FDA.
Costo para el Miembro
(Copago)
Beneficios*
Servicios
Servicios de Salud Preventiva
Exámenes periódicos de salud, cuidado de un bebé saludable, pruebas
rutinarias de diagnóstico y servicios de laboratorio, vacunas, y
servicios para la detección de enfermedades asintomáticas.
Sin copago
Servicios Profesionales
Servicios y consultas prestados por un Doctor u otro proveedor de
atención médica con licencia.
$5 de copago por visita en consultorio o a
domicilio, excepto:
• Sin copago por servicios profesionales
durante hospitalización.
• Sin copago por cirugía, anestesia o
tratamiento con radiación, quimioterapia o
diálisis.
• Sin copago para los Miembros de 24 meses
de edad y menores.
• Sin copago por pruebas de la vista o
auditivas o para audífonos
Cirugía Reconstructiva**
Realizada en estructuras anormales del cuerpo causadas por defectos
congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismos, infecciones,
tumores o enfermedad, y se realizan para mejorar la función o crear
una apariencia normal.
Sin copago
Atención de Enfermeras Especializadas
Servicios prestados por un centro de enfermeras especializadas y
licenciadas.
Sin copago
CCS es un programa médico de California que trata a los niños con
ciertas condiciones de discapacidad quienes requieren la atención
médica especializada. La oficina CCS del condado coordina los
servicios prestados a través del programa CCS.
Sin copago
Programa de Servicios Infantiles de California (CCS)
El beneficio se limita a un máximo de 100 días
por año de beneficios.
Si usted es elegible para los servicios de CCS, seguirá inscrito en el
programa Healthy Kids y seguirá recibiendo atención médica de los
proveedores del plan por los servicios no relacionados con la afección
elegible para CCS. Recibirá tratamiento para la condición elegible
para CCS a través de la red especializada de los proveedores de CCS
y/o centros especializados aprobados por CCS.
*Sólo existen beneficios para los servicios que sean médicamente necesarios.
**El programa de Servicios Infantiles de California (California Children’s Services, CCS) puede cubrir y pagar estos servicios si el Miembro es elegible para los servicios de CCS.
TABLA DE CONTENIDO
PÁGINA
A. 1Servicios para Miembros de IEHP
A.1. ¿Cuándo Puedo Empezar a Recibir Atención?
A.2. Información sobre Servicios para Miembros de IEHP
A.3. Accesibilidad para Miembros con Discapacidad
1
1
1
1
B. Información Acerca de su Doctor
B.1. Su Doctor
B.2. Cuando Usted No Elige un Doctor o el Doctor que Eligió No Está Disponible
B.3. Cómo Cambiar de Doctor
B.4. ¿Qué Ocurre Si su Doctor Deja de Pertenecer a IEHP?
B.5. Continuidad de Atención Médica
2
2
3
4
4
5
C. Cómo Obtener Servicios de Salud Conductual Y Planificación Familiar
C.1. Salud Conductual/Mental
C.2. Cómo Obtener Servicios de Planificación Familiar
7
7
7
D. Cómo Obtener Atención Médica
D.1. Programando Citas con su Doctor
D.2. Cómo Obtener una Evaluación Médica Inicial de su Doctor
D.3. Cuánto Tiempo le Debe Tomar Ser Atendido por su Doctor de Cuidado Primario
D.4. ¿Qué es una Referencia?
D.5. Tipos de Referencias
D.6. ¿Cuándo es Negada una Referencia?
D.7. Acceso Directo a un Obstetra/Ginecólogo
D.8. Cómo Obtener una Segunda Opinión Médica
D.9. Cómo Obtener Servicios Médicos Fuera de la Red del Plan
D.10. Cómo Acceder a los Programas y Servicios de IEHP sobre Educación para la Salud
D.11. Programa de Coordinación de Atención Médica Compleja (Care Management Program)
7
7
8
8
10
10
11
11
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12
13
16
E. Información Sobre la Coordinación de Atención Médica
E.1. Cómo Funciona la Coordinación de Atención Médica
E.2. Instalaciones y Ubicación de Proveedores
E.3. Divulgación Financiera
17
17
17
17
F. Cómo Obtener Servicios Médicos de Emergencia
F.1. ¿A quién Llamar en TODAS las Emergencias?
F.2. ¿Qué es una Atención Médica de Emergencia?
F.3. ¿Cómo Obtener Servicios de Emergencia?
F.4. Ejemplos de Enfermedades o Lesiones que No Son Emergencias
F.5. Clínica de Atención Urgente
F.6. Servicios Posteriores a la Estabilización y Atención de Seguimiento Después de
una Emergencia
F.7. Cómo Obtener Servicios Médicos en Horas No Hábiles
17
17
17
18
18
18
18
19
G. Recetas: Información Sobre la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP Aprobados
(IEHP Formulary)
G.1. Servicios Farmacéuticos
G.2. Drug Therapy Management (DTM) Program (Programa de Terapia con Administración
de Medicamentos)
G.3. Cómo se Desarrolla la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP
20
20
H. Cómo Paga IEHP a sus Proveedores
21
I. Cómo Pueden Participar los Miembros en el Desarollo de IEHP
21
J. Programa de Control de Calidad
21
19
19
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
TABLA DE CONTENIDO
PÁGINA
K. Información Sobre Protección a la Información Médica (PHI)
K.1. California Immunization Registry (CAIR) (Registro de Inmunizaciones de California)
K.2. Intercambio de Información Médica de Inland Empire (IEHIE)
22
22
22
L. Programa de Vacunación Infantil
23
M. Exámenes Médicos de Rutina para su Hijo 2015
24
N. Programa de Servicios Durante el Embarazo
25
O. Confidencialidad de la Información del Miembro
26
P. Responsabilidades del Miembro
27
Q. Derechos del Miembro
27
R. Proceso para Presentar Quejas Formales y Apelaciones
29
S. Su Cobertura
S.1. Elegibilidad de Servicios y Reglas de Inscripción
S.2. Finalización de su Cobertura Médica con IEHP (Finalización de Beneficios)
S.3. Áreas de Servicio
S.4. Provisiones de Renovación (Revisión de Elegibilidad Anual)
S.5. ¿Cómo Cancelar su Plan de Salud?
S.6. La Cobertura Médica No le Puede Ser Cancelada Debido a su Condición de Salud
32
32
33
34
34
34
35
T. Pagos por Parte de los Miembros de IEHP (Disposiciones de Reembolso)
35
U. Sus Beneficios y Servicios con IEHP
U.1. Servicios de Salud y de la Vista
U.2. Coordinación de Servicios
U.3. Servicios Dentales
U.4. Información Acerca de la Nueva Tecnología
U.5. Donación de Órganos
37
37
51
52
67
67
V. Exclusiones y Limitaciones
68
W. Información Adicional que Usted Debe Saber
69
X. Definiciones
70
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
A. 1SERVICIOS PARA MIEMBROS DE IEHP
A.1.
¿Cuándo Puedo Empezar a Recibir Atención?
Puede empezar a recibir atención médica al convertirse en Miembro de IEHP. Para ser un Miembro inscrito
de IEHP, primero debe ser procesado su formulario de inscripción. Por favor, consulte el "Proceso de
Solicitud", Sección S.1 para más detalles. Recibirá su Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP por
correo. Su Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP tiene el nombre del Doctor que usted eligió y el
número de teléfono de su Doctor. Si usted no elige un Doctor, se le asignará uno. Por favor, mantenga esta
tarjeta con usted. Debe mostrársela a su Proveedor de atención médica antes de recibir atención. Si pierde su
Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800440-IEHP (4347) o solicítela en línea en www.iehp.org. Se le enviará una nueva tarjeta.
A.2.
Información sobre Servicios para Miembros de IEHP
Cuando tenga una pregunta, necesite información, tenga una queja o inquietud, o desee cambiar de Doctor,
llame a nuestra línea gratuita al 1-800-440-IEHP (4347), de lunes a viernes, de 8am a 5pm, para que lo
comuniquen directamente. IEHP tiene un amigable equipo bilingüe de Servicios para Miembros para
ayudarle. El equipo bilingüe de Servicios para Miembros de IEHP habla inglés y español. Si usted habla
otros idiomas, el equipo de Servicios para Miembros también puede ayudarle mediante el uso de un servicio
de interpretación telefónica. Existen más de 140 diferentes idiomas disponibles a través del servicio de
interpretación telefónica. Tiene derecho a solicitar un intérprete cuando esté hablando sobre información
médica. Si usted va a un Consultorio médico de IEHP y nadie allí habla su idioma, pídale a su Doctor de
IEHP que llame a IEHP para comunicarlo con un intérprete por medio de un servicio de interpretación
telefónica. Si habla otro idioma y necesita asesoramiento médico en otro momento, puede llamar a la Línea
de Consejos de Enfermería de IEHP las 24 horas del día, los siete días de la semana y contactar a un
intérprete. Si necesita contar con un intérprete (lengua extranjera o lenguaje de señas) en el Consultorio
médico durante su próxima consulta de rutina debe llamar a Servicios para Miembros por lo menos cinco (5)
días hábiles antes de su cita programada para coordinar esto. Los servicios de interpretación se encuentran
disponibles de forma gratuita. Tiene derecho a no utilizar a familiares o amistades como intérpretes cuando
comenta información médica con su Doctor. Los menores no deben usarse como intérpretes a menos que se
trate de una emergencia médica. Puede presentar una queja ante IEHP si considera que no se satisfacen sus
necesidades lingüísticas (Consulte la Sección R). Su privacidad es importante para nosotros. Por favor tenga
en cuenta que toda la información que nos brinde será utilizada únicamente dentro de lo que el marco de la
ley permite. Su llamada telefónica a IEHP, o cualquier llamada que le hagan desde IEHP podrá ser
monitoreada o grabada. Es posible que el Equipo de Coordinación de IEHP acceda a las grabaciones para
asegurarse de que usted obtenga servicios y atención médica de la mejor calidad. La confidencialidad de
nuestras grabaciones se manejará de acuerdo a la Sección O, “Confidencialidad con la Información del
Miembro” (Donde usted puede encontrar más información sobre cómo IEHP protege sus datos).
Si desea que le enviemos información, todos los materiales para los Miembros de IEHP están disponibles en
los idiomas inglés y español.
A.3.
Accesibilidad para Miembros con Discapacidad
Acceso Físico
IEHP ha hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse de que nuestros consultorios y los consultorios y
establecimientos de los Proveedores de IEHP, sean accesibles para los Miembros con discapacidad. Si el
Proveedor que eligió no se adapta a sus necesidades físicas o si usted no puede encontrar un Proveedor con
vías de accesibilidad, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440- IEHP (4347) y un
Representante de Servicios para Miembros le ayudará a encontrar un Proveedor que cuente con vías de
acceso.
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
-1-
Acceso para Miembros con Discapacidad Auditiva — Sordera o Dificultad para Escuchar
Los Miembros que tienen sordera, discapacidad para escuchar, discapacidad del habla y que tienen el acceso
a un teléfono teletipo (TTY) pueden llamar a la línea TTY de Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-718-4347, lunes a viernes, de 8am a 5pm. Entre las 5pm y 8am (lunes a viernes) y los fines de semana,
por favor llame a la línea TTY de Consejos de Enfermería al 1-866-577-8355 para obtener la ayuda que
necesita.
Acceso para Miembros con Discapacidad de la Vista
Este Manual para Miembros y otros materiales importantes del plan están disponibles al solicitarse, en
impresión con letra grande, Braille, audio casete, y formatos electrónicos para que usted pueda elegir el
formato que mejor se adapte a sus necesidades. Para formatos alternativos o ayuda directa para leer la
Evidencia de Cobertura y otros materiales, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-440-IEHP (4347).
La Ley de Americanos con Discapacidad de 1990 (The Americans with Disabilities Act of 1990)
IEHP cumple con la Ley de Americanos con Discapacidad de 1990 (ADA). Esta Ley prohíbe la
discriminación basándose en la discapacidad. La Ley protege a los Miembros con discapacidad de la
discriminación relacionada a los servicios del programa. Adicionalmente, la Sección 504 de la Ley de
Rehabilitación de 1973 (Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973), declara que no debe ser excluida
persona alguna que esté calificada con discapacidad, basándose en su discapacidad, de participar en algún
programa o actividad que recibe o si se beneficia de asistencia financiera federal, ni pueden negársele los
beneficios de, o de otra forma, ser sujeto a discriminación bajo algún programa o actividad.
Agravio al Acceso de Servicios Debido a Discapacidad
Si usted considera que el plan o sus Proveedores han fallado al atender sus necesidades de acceso por su
discapacidad, usted podría presentar una queja con IEHP llamando a Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-440-IEHP (4347) o para usuarios de TTY al 1-800-718-4347.
B. INFORMACIÓN ACERCA DE SU DOCTOR
PARA ENTERARSE DE CUÁL GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIÓN
MÉDICA, POR FAVOR LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN.
B.1.
Su Doctor
Como Miembro de IEHP, puede elegir a cualquier Doctor que figure en su Directorio de Doctores. Cada uno
de sus familiares inscritos puede escoger su propio Doctor. A su Doctor también se le conoce como Doctor de
Cuidado Primario (Primary Care Doctor, PCP) y puede ser uno de los siguientes tipos:
• Doctor de Medicina General y Familiar, atiende habitualmente a toda la familia
• Doctor de Medicina Interna, atiende generalmente a adultos y pacientes adolescentes de 14 años de edad en
adelante
• Pediatras (desde recién nacidos hasta jóvenes de 18 ó 21 años)
• Obstetra/Ginecólogo (OB/GYN) se especializa en la salud femenina y el cuidado de maternidad
Para consultar las restricciones de edad de un Doctor en específico, comuníquese a Servicios para Miembros
de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), o en el sitio web de IEHP en www.iehp.org.
Si prefiere, además de un PCP, usted también puede seleccionar a una Enfermera con Práctica Médica (Nurse
Practitioner, NP) quien, bajo la supervisión de un Doctor, generalmente puede atender a toda la familia.
Los Doctores generalmente están asociados con ciertos hospitales y Asociación de Médicos Independientes
(Independent Physicians Associations, IPAs) o grupos médicos. Antes de elegir un Doctor, por favor tome en
cuenta los siguientes puntos:
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
-2-
• Seleccione a su Doctor de nuestro Directorio de Doctores. Comuníquese a Servicios para Miembros de
IEHP de forma gratuita al 1-800-440-IEHP (4347), o visite nuestro sitio web en www.iehp.org, si necesita
ayuda para escoger un Doctor o cambiar de Doctor.
• Elija un Doctor cuyo consultorio esté ubicado a menos de 10 millas o 30 minutos de su casa.
• El Doctor que elija solamente puede internarlo en determinados hospitales. Escoja un Doctor que pueda
hospitalizarlo en el hospital que usted desee y que quede a menos de 15 millas o 30 minutos de su casa.
• Algunos establecimientos tienen “hospitalistas” que se especializan en el cuidado de las personas que están
hospitalizadas. Si lo hospitalizan es posible que un “hospitalista” sea su Doctor durante su estancia. Una
vez que reciba el alta del hospital, volverá a consultar a su Doctor de Cuidado Primario (PCP) para sus
necesidades de atención médica.
• Si por cualquier razón necesita cambiar de Doctor, es posible que su hospital, su grupo médico y sus
especialistas también cambien.
• Su Doctor (o algún miembro de su personal) debe hablar su idioma. Si nadie habla su idioma, su Doctor
puede utilizar un servicio de interpretación telefónica para hablar con usted.
• Si usted no elige un Doctor al convertirse en Miembro de IEHP, nosotros elegiremos uno por usted. Le
enviaremos una carta con el nombre y la dirección de su Doctor. Recuerde que usted puede solicitar un
cambio de Doctor en cualquier momento.
Si tiene alguna pregunta sobre la formación académica, el servicio social, o el estado de acreditación de la
Junta de Médicos de su Doctor, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
Las preguntas que usted podría realizar al comunicarse a IEHP para elegir o cambiar de Doctor,
incluyen:
• ¿Qué tipo de Doctor es mejor para mi?
• ¿Qué tan cerca de mi casa está el consultorio del Doctor?
• ¿Cuál es el Hospital en el que me puede admitir mi Doctor?
• ¿Hay límite de edad de pacientes para atenderse con ese Doctor?
• ¿El Doctor proporciona consulta de noche y/o en fines de semana?
• ¿Cuáles idiomas habla el Doctor y su personal en el consultorio?
Además, si usted tiene inquietudes específicas sobre su salud es posible que tenga preguntas antes de elegir a
su Doctor. Llame al consultorio del Doctor para enterarse de asuntos como:
• Si el Doctor atenderá a más de un Miembro de su familia en la misma cita.
• Si el Doctor proporciona consulta sin tener previa cita y/o si concede citas el mismo día.
• Si el Doctor cobra por llenar formularios y, de ser así, ¿cuánto cobra?
• ¿A qué laboratorio envía el Doctor a los pacientes para hacerse análisis?
• Si se atenderá directamente con su Doctor asignado, o si lo atenderán otros Proveedores en su consultorio.
• Si usted o un miembro de su familia tiene una discapacidad, ¿el consultorio médico cuenta con las vías
apropiadas de acceso?
Llame A Su Doctor Si Necesita Atención Médica o Tiene Preguntas Sobre su Salud
Su Doctor se encargará de su cuidado médico o le ayudará a coordinar loque sea necesario para el cuidado de
su salud. Su Doctor conserva expedientes importantes sobre su salud y cualquier condición médica que usted
pueda tener. Cuando usted necesite ALGÚN tipo de atención médica — con excepción a servicios de
emergencia o urgentes fuera del área, llame a su Doctor para recibir la sugerencia de un profesional.
B.2.
Cuando Usted No Elige un Doctor o el Doctor que Eligió No Está Disponible
Puede seleccionar un Doctor en un plazo de 30 días a partir de su inscripción. Elegir un Doctor y conocer a
ese Doctor le ayudará a obtener la atención médica que necesita. Si usted no escoge un Doctor, IEHP le
asignará uno dentro de los 40 días posteriores a su inscripción. IEHP escogerá su Doctor en base a cierta
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
-3-
información que podrían incluir dónde vive y el idioma que habla y la cuota de solicitud que envió. En
ocasiones el Doctor que usted selecciona no se encuentra disponible. Las razones incluyen:
•
•
•
•
El Doctor que usted solicitó tiene demasiados pacientes y no puede agregar pacientes nuevos
El Doctor no tiene un consultorio cerca de donde usted vive
El Doctor no es un Proveedor de IEHP
El Doctor sólo atiende a pacientes de una determinada edad
Si un Doctor no se encuentra disponible, IEHP lo llamará para que pueda seleccionar un Doctor diferente. Si
no podemos comunicarnos con usted, escogeremos un Doctor en su nombre. Le notificaremos este cambio
por escrito. Si desea cambiar de Doctor, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-440-IEHP (4347).
B.3.
Cómo Cambiar de Doctor
Puede cambiar de Doctor (y de hospital) por cualquier razón (una vez por mes). Razones comunes:
• Se mudó a un nuevo domicilio
• Desea un hospital en el que no participa su Doctor
• Su Doctor no satisface sus necesidades
Usted puede cambiar de Doctor comunicándose a Servicios para Miembros de IEHP al teléfono
1-800-440-IEHP (4347). Recuerde que su Doctor está asociado con un hospital, con una Asociación de
Médicos Independientes (IPAs), con especialistas y con otros Proveedores de atención médica. Al cambiar de
Doctor, es posible que usted también esté cambiando los otros Proveedores a quienes puede acudir. Si lo está
atendiendo un Especialista, pregunte a su nuevo Doctor si hace falta una nueva referencia. El momento en
que podrá atenderse con su nuevo Doctor depende del momento en que IEHP reciba la solicitud de cambio.
Si IEHP recibe su solicitud de cambio antes del día 25 del mes, el cambioestará vigente el primer día del mes
siguiente; si IEHP recibe su solicitud de cambio después del día 25 del mes, el cambio estará vigente el
primer día del mes subsecuente. Comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP
(4347) para saber cuándo puede ver a su nuevo Doctor. Usted puede solicitar el cambio de Doctor una vez al
mes. Es importante que siga las Responsabilidades del Miembro enumeradas en la Sección P y sigua el plan
de tratamiento de su Doctor, de los otros proveedores de atención a la salud, e IEHP.
Si usted vivió en el Condado de Riverside, cuando se unió al Programa Healthy Kids de IEHP, usted decidió
si quería tener un Doctor empleado por el Condado de Riverside u otro Doctor. Si usted quiere cambiar de un
Doctor empleado por el Condado de Riverside a otro Doctor, puede hacerlo; sin embargo, IEHP puede
facturarlo por la diferencia en las cuotas de solicitud. Si usted quiere cambiar a un Doctor empleado por el
Condado de Riverside, puede hacerlo; sin embargo, IEHP no reembolsará la diferencia en las cuotas de
solicitud. Para más detalles sobre las cuotas de solicitud, consulte la Sección T “Solicitud y Tarifas Anuales
de Renovación”.
B.4.
¿Qué Ocurre Si su Doctor Deja de Pertenecer a IEHP?
Si su Doctor deja IEHP, usted debe elegir un nuevo Doctor. IEHP:
• Se comunicará con usted, ya sea vía telefónica o por correo, para que usted pueda elegir otro Doctor
• Elegirá un Doctor por usted si usted no escoge uno
• Se le enviará una nueva Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP con el nombre de su nuevo Doctor
Si su Especialista se retira de IEHP, su Doctor e IEHP o la Asociación de Médicos Independientes (IPA) se
comunicarán con usted y garantizarán que usted continúe recibiendo la atención que necesita. Si tiene alguna
pregunta, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
-4-
B.5.
Continuidad de Atención Médica
Continuidad de Atención Médica por Parte de Proveedores Sin Contrato (Doctor u Hospital) para
Miembros Recién Inscritos
En ciertas circunstancias, IEHP proporcionará Continuidad de Atención para los nuevos Miembros que se
encuentren recibiendo servicios médicos de un Proveedor sin contrato o que no pertenezca a la red, como un
Doctor u hospital, cuando IEHP determina que la continuidad de tratamiento con un Proveedor sin contrato
es médicamente adecuado. Al ser un nuevo Miembro, usted puede solicitar permiso para seguir recibiendo
servicios médicos de un Proveedor sin contrato si es que usted estaba recibiendo este servicio antes de
inscribirse con IEHP y si tiene una de las siguientes condiciones:
• Una condición grave — a conclusión de los servicios cubiertos deben proporcionarse por la duración de la
condición.
• Una condición crónica grave — a conclusión de losservicios cubiertos debe proporcionarse por un periodo
de tiempo necesario para completar un curso de tratamiento y para coordinar la transferencia segura a otro
Proveedor, como lo determine IEHP en consulta con usted y el Proveedor no-contratado y consistente a
una buena práctica profesional. La conclusión de los servicios cubiertos no debe exceder doce (12) meses
de la fecha en que usted se inscribe con IEHP.
• Un embarazo, incluyendo el cuidado posparto — a conclusión de los servicios cubiertos deberá
proporcionarse por la duración del embarazo.
• Enfermedad terminal — a conclusión de los servicios cubiertos deberá proporcionarse por la duración de la
enfermedad terminal. La conclusión de los servicios cubiertos puede exceder doce (12) meses desde el
momento en que usted se inscribe con IEHP.
• Cuidado para el recién nacido, desde el Nacimiento hasta los treinta y seis (36) meses de nacido — a
conclusión de los servicios cubiertos no debe exceder doce (12) meses de la fecha que usted se inscribe con
IEHP.
• Realización de una cirugía u otro procedimiento que su plan anterior autorizó como parte de un curso
documentado de tratamiento y que ha sido recomendado y documentado por el Proveedor sin contrato para
que sucediera dentro de 180 días desde el momento en que usted se inscribió con IEHP.
Por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para solicitar Continuidad de
Atención o para obtener una copia de nuestra póliza de Continuidad de Atención. Por lo regular, la
elegibilidad para recibir continuidad de atención está basada en su condición médica. La elegibilidad no está
basada estrictamente en el nombre de su condición. La Continuidad de Atención no proporciona cobertura
para beneficios que de otra manera no están cubiertos bajo este contrato. Si su solicitud es aprobada, usted
será financieramente responsable sólo de los copagos aplicables de acuerdo con este plan.
Requeriremos que el Proveedor que no participa bajo contrato, concuerde con los mismos términos y
condiciones contractuales que se imponen a los Proveedores participantes que proporcionan servicios
similares, incluidos los términos de pago. Si el Proveedor sin contrato no acepta los términos y condiciones,
IEHP no está obligado a continuar utilizando los servicios de ese Proveedor. No se requiere que IEHP
proporcione Continuidad de Atención como se describe en esta sección, a un Miembro con cobertura reciente
que era cubierto bajo un Contrato de subscriptor individual y que se encontraba en tratamiento el día que
entro en vigencia su cobertura. La Continuidad de Atención no proporciona cobertura para beneficios que no
estén cubiertos por este Contrato. Se les notifica a los Miembros vía telefónica o por escrito, sobre la
decisión. Si determinamos que usted no satisface el criterio de Continuidad de Atención y usted no está de
acuerdo con nuestra determinación, consulte la Sección Proceso de Quejas Formales y Apelaciones de IEHP
en la Sección R.
Si usted tiene preguntas adicionales sobre Continuidad de Atención, por favor comuníquese al Departamento
de Administración de Servicios Médicos, el cual protege a los consumidores de HMO, vía telefónica a la
línea gratuita 1-888-HMO-2219; usuarios de TTY deben llamar al 1-877-688-9891; o en línea en
www.hmohelp.ca.gov.
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
-5-
Continuidad de Atención Médica por Terminación de un Proveedor (Doctor o Hospital)
Si su Doctor de Cuidado Primario u otro Proveedor de atención a la salud deja de trabajar con IEHP, le
informaremos por correo sesenta (60) días previos a la fecha que finalice el contrato con el Hospital y treinta
(30) días previos a la fecha que finalice el Contrato con el Proveedor de atención a la salud.
IEHP proporcionará Continuidad de Atención de servicios cubiertos prestados a usted por algún Proveedor
cuya participación ha finalizado, si usted estaba recibiendo este tipo de atención por parte de este Proveedor
antes de la finalización y tiene una de las siguientes condiciones:
• Una condición grave — La servicios cubiertos deben proporcionarse por la duración de la condición grave.
• Una condición crónica grave — La conclusión de los servicios cubiertos deben proporcionarse por un
periodo de tiempo necesario para completar el curso de un tratamiento y para coordinar una transferencia
segura a otro Proveedor, como lo determine IEHP en consulta con usted y el Proveedor sin contrato y
consistente con buena práctica profesional. La conclusión de los servicios cubiertos no debe exceder doce
(12) meses de la fecha de terminación del Contrato con el Proveedor.
• Un embarazo, incluyendo el cuidado posparto — La conclusión de los servicios cubiertos deberá
proporcionarse por la duración del embarazo.
• Una enfermedad terminal — La conclusión de los servicios cubiertos deberá proporcionarse por la
duración de la enfermedad terminal. La conclusión de los servicios cubiertos puede exceder doce (12)
meses desde el momento en que el Proveedor deja de estar contratado con IEHP.
• El cuidado del recién nacido entre el nacimiento y los treinta y seis (36) meses de edad — La conclusión de
los servicios cubiertos no debe exceder doce (12) meses de la fecha de terminación del Contrato con el
Proveedor.
• Realización de una cirugía u otro procedimiento que IEHP haya autorizado como parte de un curso
documentado del tratamiento y que haya sido recomendado y documentado por el Proveedor para que
sucediera dentro de 180 días desde la fecha de terminación del Contrato del Proveedor.
La Continuidad de Atención no aplicará a los Proveedores que hayan sido terminados debido a una causa o
motivo disciplinario médico, fraude, u otra actividad penal. El Proveedor en término debe concordar por
escrito en proporcionarle servicios a usted de acuerdo a los términos y condiciones, incluyendo tarifas de
reembolso, de su Contrato con IEHP antes de la terminación. Si el Proveedor no concuerda con estos
términos y condiciones contractuales y con las tarifas de reembolso, no se requiere que IEHP continúe con
los servicios del Proveedor más allá de la fecha de terminación del Contrato.
Por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para solicitar Continuidad de
Atención o para obtener una copia de nuestras normas de Continuidad de Atención. Regularmente, la
elegibilidad para recibir Continuidad de Atención está basada en su condición médica. La elegibilidad no es
estrictamente en base al nombre de su condición. La Continuidad de Atención no proporciona cobertura para
beneficios que de otra manera no estén cubiertos bajo este Contrato. Si su solicitud es aprobada, usted será
financieramente responsable sólo de los copagos aplicables de acuerdo con este plan.
A los Miembros se les notifica la decisión por escrito. Si determinamos que usted no satisface el criterio de
continuidad de atención y usted no está de acuerdo con nuestra determinación, consulte el Proceso de Quejas
Formales y Apelaciones de IEHP en la Sección R.
Si usted tiene preguntas adicionales sobre la continuidad de atención, comuníquese a la línea gratuita del
Departamento de Administración de Servicios Médicos, el cual protege a los consumidores de HMO, al
1-888-HMO-2219; usuarios de TTY deben llamar al, 1-877-688-9891; o en línea a www.hmohelp.ca.gov.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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C. CÓMO OBTENER SERVICIOS DE SALUD CONDUCTUAL Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR
C.1.
Salud Conductual/Mental
La salud conductual proporciona tratamiento a muchas afecciones como la depresión y la ansiedad. También
trata problemas familiares serios, problemas de los adolescentes y otros problemas relacionados con la salud
del comportamiento, incluyendo la terapia de salud conductual para el trastorno generalizado del desarrollo
(PDD) o autismo. Cuando necesite ayuda con este tipo de problemas, consulte a su Doctor, quien podrá
proporcionarle algunos servicios. Para otro tipo de servicios, es probable que necesite consultar a un
Especialista. Su Doctor le dirá si necesita un Especialista. Si usted vive en el Condado de Riverside, su
Doctor lo remitirá al Departamento de Salud Mental del Condado de Riverside (1-800-706-7500). Si usted
vive en el Condado de San Bernardino, el Doctor enviará una referencia (es decir, una solicitud) a IEHP
(Consulte la Sección D.4). Para los Miembros de Healthy Kids de San Bernardino, también puede llamar
directamente a Servicios para Miembros de IEHP para solicitar una consulta con el Especialista de Salud
Conductual.
C.2.
Cómo Obtener Servicios de Planificación Familiar
Los Miembros de IEHP pueden obtener Servicios de Planificación Familiar sin costo por parte de un
Proveedor de atención médica calificado, sin una referencia o autorización. Los servicios de planificación
familiar le ayudan a decidir cuántos hijos desea tener y cuándo desea tenerlos. Todos los servicios de
Planificación Familiar son confidenciales.
Los Servicios de Planificación Familiar Incluyen:
• Pruebas de embarazo y asesoramiento
• Contracepción de emergencia
• Métodos para el control de natalidad aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de
los EE. UU. (US Food and Drug Administration, FDA). Esto incluye Depo Provera, Dispositivos
Intrauterinos (IUDs) e implantes como Implanon/Nexplanon (un dispositivo cada 3 años), Mirena (un
dispositivo cada 5 años) y Paragard (un dispositivo cada 10 años), anticonceptivos por vía oral y parches
anticonceptivos
• Procedimientos de esterilización, como ligadura de trompas o vasectomía, de acuerdo a lo permitido por la
ley
Los Servicios de Planificación Familiar No Incluyen:
• Estudios o procedimientos de infertilidad rutinarios (Consulte la Sección V),
• Histerectomías como esterilización, y
• Cirugía reversible de una esterilización voluntaria.
Si usted elige a un Proveedor de Servicios de Planificación Familiar dentro de su red IPA que no sea su
Doctor, informe esto a su Doctor. Ésta información le ayudará a su Doctor a proporcionarle mejor cuidado.
Su Doctor siempre mantendrá esta información confidencial.
Consulte con su Doctor o llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para obtener
más información sobre los Servicios de Planificación Familiar.
D. CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
D.1.
Programando Citas con su Doctor
Para la mayoría de sus necesidades de atención médica, debe consultar primero a su Doctor. Sin embargo,
algunos servicios de atención médica no requieren que consulte primero a su Doctor, por ejemplo los
servicios de Obstetricia/Ginecología dentro de la red de su Doctor (Consulte la Sección D.7) y los Servicios
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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de Planificación Familiar (Consulte la Sección C). Si usted tiene alguna Emergencia, llame al "911" o acuda
a la Sala de Emergencia más cercana (Consulte la Sección F).
Cómo Comenzar
Puede encontrar el número telefónico de su Doctor en el Directorio de Doctores, visitando www.iehp.org, al
frente de su Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP, o llamando a Servicios para Miembros de IEHP
al 1-800- 440-IEHP (4347). Llame a su Doctor y programe una cita. Su Doctor le atenderá o le referirá a un
Especialista si es necesario.
D.2.
Cómo Obtener una Evaluación Médica Inicial de su Doctor
Cuando se convierte en Miembro de IEHP, debe reunirse con su Doctor en un plazo de dos meses a partir de
su inscripción en IEHP si tiene menos de 18 meses de edad y en un plazo de cuatro meses a partir de su
inscripción en IEHP si tiene más de 18 meses de edad. Su Doctor le hará una Evaluación Médica Inicial
durante su primera cita. La Evaluación Médica Inicial es importante porque tanto usted como su Doctor
deben:
• Revisar su condición de salud actual y sus antecedentes médicos,
• Comenzar cualquier tratamiento necesario,
• Determinar el cuidado preventivo que usted necesita. Por ejemplo, un examen de Papanicolaou o sus
inmunizaciones, y
• Comunicarle cualquier inconveniente médico que usted pueda tener.
D.3.
Cuánto Tiempo le Debe Tomar Ser Atendido por su Doctor de Cuidado Primario
La tabla presentada a continuación muestra el lapso de tiempo que le tomará obtener una cita con su Doctor
de Cuidado Primario. Para servicios médicos de emergencia consulte la Sección F.
Tipo de visita
Su condición
Visita de Emergencia
Usted está tan lastimado o tan enfermo, que su vida puede estar
en peligro (sangrado severo, dejó de respirar, ingirió veneno,
quemadura severa, cualquier dolor severo, etc.).
Usted está lesionado o enfermo y necesita atención para evitar
un daño a su salud, pero su vida no está en peligro (torcedura,
una herida simple que pudiese necesitar puntadas, etc.).
Usted tiene una enfermedad común (gripe, dolor de oídos,
dolor de garganta, etc.) y debe ser atendido por su Doctor, pero
no necesita una cita urgente.
• Usted recibió tratamiento recientemente y necesita una cita
con su Doctor para asegurarse de que está sanando
adecuadamente.
• Necesita calificar para el programa WIC.
Visita Urgente
Visita por Enfermedad
Visita de Seguimiento
Revisiones de Rutina
para Niños
Adulto
Visitas para Servicios
Prenatales - Iniciales
•
•
•
•
Consulte a su Doctor para revisión y vacunas.
Es su primera cita con un nuevo Doctor.
Tiene prevista su revisión de rutina para adulto.
Tiene previsto su examen pélvico, de Papanicolaou, de senos,
o de próstata.
Se enteró recientemente que está embarazada y necesita
asegurarse de que el embarazo y nacimiento sean saludables.
Cuánto tiempo le
toma ver a su Doctor
Inmediatamente
Lapso de 48 horas
Lapso de 3 días
(o como indique su
Doctor)
Lapso de 10 días (o
como indique su
Doctor)
Lapso de 10 días
Dentro de 30 días
Lapso de 1 semana
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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Tipo de visita
Su condición
Rutinaria
Visita regularmente a su Doctor para asegurarse que usted y su
bebé se mantienen saludables.
Urgente
Usted se enferma o lesiona y teme que la salud o la vida de su
bebé estén en peligro.
Cuánto tiempo le
toma ver a su Doctor
Semanas de embarazo:
1-28: cada 4 semanas
29-36: cada 2 semanas
37-40: cada semana
O como lo recomiende
su Doctor
El mismo día
¿Cuánto tiempo debería usted esperar en el consultorio médico para ser atendido por su Doctor?
• Si usted tiene un cita para recibir servicios rutinarios, debería ser atendido por su Doctor en un lapso de 60
minutos; o
• Si usted acude con su Doctor “sin previa cita”, debería ser atendido por el Doctor en un lapso de 4 horas.
El tiempo de espera en el consultorio médico mencionado con anterioridad también dependerá de qué tan
urgentes son sus necesidades de cuidado médico.
Su Doctor de Cuidado Primario lo referirá a un Doctor de cuidados especiales (llamado también Especialista)
siguiendo el periodo de tiempo indicado a continuación.
Tipo de
referencia
Rutinaria
Urgente
Motivo de referencia
Usted necesita exámenes médicos
especiales o un tratamiento que su
Doctor no le puede proporcionar.
Su salud puediese estar en riesgo.
Necesita exámenes médicos
importantes dentro de 72 horas.
Usted recibe una
La referencia
carta de
aprobación o
se aprueba o
niega dentro de negación
Los 5 días
A los 2 días
laborales
laborales después
después que su
de aprobación o
Doctor ingresa
negación.
la referencia
con su Grupo
Médico para
revisión.
Dentro de 72
Dentro de 72
horas.
horas después de
recibir su
solicitud de
referencia.
Cuánto tiempo demora
en ser atendido por el
Especialista después de
llamar para programar
una cita
Dentro de 15 días
laborables.
(o como indique su
Doctor)
Dentro de 48 horas
(o como indique su
Doctor)
Las cartas de aprobación o negación serán enviadas a usted por parte de su Grupo Médico asignado. Si le
lleva más tiempo ser atendido por su Doctor de Cuidado Primario o por un Especialista, por favor llame a
Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347)/TTY 1-800-718-4347 para recibir ayuda.
Acceso Oportuno a los Servicios Médicos No Urgentes
El Departamento de Administración de Servicios Médicos de California (California Department of Managed
Health Care, DMHC) adoptó nuevas regulaciones (Título 28, Sección 1300.67.2.2) para los planes de salud,
con el fin de que se provea el acceso oportuno a los Miembros en relación a los servicios médicos no
urgentes. Los planes de servicios médicos deben cumplir con estas nuevas regulaciones a partir del 18 de
enero de 2011.
Por favor comuníquese con el plan al 1-888-244-IEHP (4347) o usuarios TTY al 1-866-577-8355, las 24
horas del día, los 7 días de la semana, para tener acceso a los servicios de clasificación (exanimación) o de
evaluación. IEHP ofrece o gestiona de manera oportuna el acceso a los servicios médicos cubiertos.
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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D.4.
¿Qué es una Referencia?
Una "Referencia" es una solicitud de autorización por parte de su Doctor para que otro Proveedor le brinde
otros servicios que usted pudiese necesitar. Una referencia le proporciona a usted servicios especiales que su
Doctor no le puede brindar. Su Doctor conversará con usted sobre sus necesidades de atención médica y, si es
médicamente necesario, lo referirá a otro Proveedor, como un Especialista. Su Doctor iniciará el proceso de
referencia. Usted DEBE obtener la "Referencia" ANTES de recibir los servicios especializados. Su Doctor
solicitará la "Referencia" por usted.
Usted Necesita Una Referencia:
• Cuando su Doctor quiere que usted sea atendido por un Especialista o que se le realice un diagnóstico de
especialidad o que reciba servicios de tratamiento. Cuando sea necesario, su Doctor solicitará la referencia
que sea apropiada y le ayudará a coordinar estos servicios, y
• Cuando usted necesite ser hospitalizado por una condición que no es de emergencia. Su Doctor recibirá
aprobación de su Comité de Administración de Utilización y/o del Director Médico. El Comité de
Administración de Utilización y/o el Director Médico de su Doctor seguirán su progreso mientras usted se
encuentre en el hospital y seguirán autorizando cualquier servicio que sea médicamente necesario. Para
más información referente a la función del Comité de Administración de Utilización y/o el Director
Médico, por favor consulte la sección de "Definiciones".
Usted NO Necesita Una Referencia
• Para consultar a su Doctor de Cuidado Primario,
• Para recibir atención cuando usted tenga una condición médica de emergencia,
• Para ser atendida por un Obstetra/Ginecólogo (OB/GYN) en su red,
• Para usar servicios de planificación familiar fuera de la red,
• Para hacerse pruebas de detección de Enfermedades de Transmisión Sexual,
• Para realizarse exámenes de detección de VIH,
• Para recibir servicios de consentimiento a menores,
• Para recibir inmunizaciones (Consulte la Sección L), o
• Para recibir los servicios para una Enfermedad de Transmisión Sexual (STD).
Procedimientos sobre la Administración de Utilización de Servicios (Utilization Management, UM):
IEHP tiene procedimientos específicos para la Administración de Utilización de Servicios. Estos
procedimientos se usan cuando el Comité de Administración de Utilización y/o el Director Médico de su
Doctor, toma decisiones sobre la aprobación o negación de solicitudes de referencia. Además, IEHP cuenta
con guías o criterios que se utilizan en situaciones particulares para aprobar o negar servicios médicos
solicitados. En todos los casos, el Comité de Administración de Utilización y/o el Director Médico de su
Doctor deben tomar en cuenta las circunstancias particulares del Miembro al tomar decisiones sobre la
aprobación o negación de las solicitudes de servicios médicos. Si desea una copia de los procedimientos de
Administración de Utilización de IEHP, o si desea una guía de los criterios sobre tratamientos específicos,
por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). El personal de
Administración de Utilización se encuentra disponible entre las 8am y las 5pm durante los días laborables
para atenderle sobre cualquier asunto relacionado con Administración de Utilización. El personal podría
enviar comunicados con respecto a preguntas sobre Administración de Utilización durante el horario laboral
normal y siempre se identificarán ellos mismos con su nombre, título y nombre de su organización cuando
estén iniciando o regresando llamadas en relación a inconvenientes con la Administración de Utilización.
D.5.
Tipos de Referencias
Una Referencia Continua es una solicitud de su Doctor para que lo atienda un Especialista cuando usted
necesita atención especializada durante un periodo largo. Los ejemplos de algunas afecciones que podrían
necesitar una Referencia Continua son:
• Cuidado de Heridas a Largo Plazo
• Enfermedad Significativa del Corazón • Esclerosis Múltiple
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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Acceso Extendido al Cuidado Especializado es la solicitud a un Especialista o centro de cuidado
especializado cuando usted tiene una condición que amenaza su vida, una condición degenerativa o que lo
incapacita, la cual requiere la coordinación de su cuidado por un Especialista. Ejemplos de algunas
condiciones que podrían necesitar Acceso Extendido a Cuidado Especializado son: VIH, SIDA, y Cáncer.
Su Doctor de Cuidado Primario, en consulta con el Especialista, y/o el Director Médico de su Grupo Médico
asignado, cuentan con tres (3) días laborables para determinar si usted requiere una Referencia Permanente
o Extender el Acceso a un Servicio de Especialidad.
Después de que haya sido determinado que usted necesita una referencia permanente o extender el acceso a
un servicio de especialidad, una referencia es enviada a su Grupo Médico asignado dentro de los cuatro (4)
días laborables siguientes. El Especialista está autorizado para proveerle a usted servicios de atención médica
dentro de su área de experiencia y capacitación al igual que su Doctor de Cuidado Primario.
Si tiene una afección o enfermedad que puede ocasionar la muerte, que es degenerativa o incapacitante, su
Doctor lo referirá a un Especialista (o a un centro de atención especializada). Un Especialista tiene
experiencia en el tratamiento de la condición o enfermedad. Un Especialista es un Doctor que está autorizado
por el Colegio de Doctores en la especialidad correspondiente para tratar su condición o enfermedad, que
implica un tratamiento complicado y un monitoreo constante. Puede obtener una lista de los Doctores que
han demostrado experiencia en el tratamiento de su condición si llama a Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-440-IEHP (4347) o visitando nuestro sitio web en www.iehp.org.
D.6.
¿Cuándo es Negada una Referencia?
Si la referencia, el tratamiento, o la estadía en un hospital NO es aprobada por el Comité de Administración
de Utilización y/o el Director Médico, se le informará el motivo. El Comité de Administración de Utilización
y/o el Director Médico le enviarán una carta de negación explicándole la decisión y el procedimiento para
presentar una queja formal con IEHP si no está de acuerdo con la decisión. Si en algún momento no entiende
por qué un servicio le fue negado, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-440-IEHP (4347).
• Las decisiones del Comité de Administración de Utilización (Utilization Management, UM) estarán
basadas en la necesidad médica consistente con la práctica profesional y la cobertura de beneficios.
• IEHP no paga a los Doctores ni a la Administración de Utilización por negar cobertura o servicios
necesitados.
• No existe incentivo financiero para que la red de su Doctor niegue cobertura o servicios.
• IEHP supervisa las referencias para asegurar que los servicios apropiados se entregan a los Miembros de
IEHP.
• Los Doctores no pueden ser multados por solicitar o aprobar servicios necesarios.
D.7.
Acceso Directo a un Obstetra/Ginecólogo
Un Obstetra/Ginecólogo es un Doctor que proporciona servicios médicos a los Miembros. Algunos Doctores
de Medicina General pueden realizar servicios de obstetricia y ginecología también. Puede encontrar todos
los Doctores de IEHP disponibles para realizar servicios de Obstetricia/Ginecología en la sección de
Proveedores de servicios de Obstetra/Ginecólogo de su Directorio de Doctores. Los siguientes son los
servicios médicos más comunes que usted puede obtener de un Obstetra/Ginecólogo:
• Examen de los senos
• Exámenes y tratamientos ginecológicos
• Examen de Papanicolaou
• Cuidado prenatal
• Visitas anuales de rutina
• Mamografía (como lo recomiende su Doctor)
Los Miembros de IEHP, no necesitan unareferencia de su Doctor de Cuidado Primario para obtener servicios
relativos a Ginecología y Obstetricia proporcionados por un Obstetra/Ginecólogo o por un Doctor de
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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Medicina General-Familiar. Si el Obstetra/Ginecólogo desea realizar algún proceso o cirugía, primero debe
obtener aprobación de su Comité de Administración de Utilización y/o el Director Médico.
Es importante escoger un Gineco Obstetra que esté asociado con el mismo Hospital y Asociación de Médicos
Independientes (IPA) que su Doctor de Cuidado Primario. Los Doctores sólo pueden brindar atención en los
hospitales con los que están asociados. Si, por ejemplo, usted va a dar a luz o requiere cirugía, será internada
en el hospital con el que su Doctor de Cuidado Primario está asociado. Si su Gineco Obstetra no brinda
atención en el mismo hospital, un Doctor diferente estará a cargo de su atención durante su hospitalización.
D.8.
Cómo Obtener una Segunda Opinión Médica
Usted tiene derecho a una segunda opinión por parte de un profesional de atención a la salud debidamente
calificado. Una segunda opinión es un tipo especial de referencia que le permite obtener la opinión de otro
Doctor respecto a sus necesidades médicas, esto sin costo alguno para usted.
Los motivos más comunes para una Segunda Opinión incluyen:
• Si usted tiene dudas acerca de la conveniencia o la necesidad de los procesos quirúrgicos que han sido
recomendados;
• Si usted tiene preguntas acerca de un diagnóstico o un plan del tratamiento para una condición crónica o
una condición que podrían causar la pérdida de la vida, la pérdida de un miembro, la pérdida de una
función del cuerpo, o deterioro substancial;
• Si las indicaciones clínicas no son claras o resultan complejas y confusas, si un diagnóstico está en duda
debido a resultados de análisis conflictivos, o el profesional de salud que le está tratando no es capaz de
diagnosticar la condición;
• Si el plan de tratamiento en progreso no está mejorando su condición médica dentro de un periodo
razonable de tiempo debido al diagnóstico y al plan de cuidado, y usted solicita una segunda opinión
referente al diagnóstico o continuación del tratamiento, o
• Si usted ha intentado seguir el plan de cuidado o ha consultado con su Proveedor inicial y tiene serias
preocupaciones sobre el diagnóstico o plan de cuidado.
Pídale a su Doctor una segunda opinión. Si usted se siente incómodo al solicitarle esto a su Doctor, o si su
Doctor se niega a comenzar el proceso, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP. El lapso de tiempo
para una segunda opinión es el mismo que en cualquier otra referencia. Consulte la Sección D.3 de su
Manual para Miembros sobre los lapsos de tiempo. Recuerde, usted tiene el derecho a presentar una queja
formal si considera que el tratamiento le fue negado indebidamente.
Si su solicitud para obtener una segunda opinión de otro Doctor es autorizada, usted recibirá una segunda
opinión por parte de un proveedor profesional de atención médica que pertenezca a su red de Doctores. Si su
solicitud para obtener una segunda opinión sobre los cuidados proporcionados por un Especialista es
autorizada, usted recibirá una segunda opinión por parte de un Especialista debidamente calificado, a su
elección y que pertenezca a la red de IEHP. Si no existe un profesional de atención a la salud debidamente
calificado dentro de la red de IEHP, autorizará una segunda opinión de un proveedor profesional de atención
médica debidamente calificado y que no participe en el plan o de un Doctor que no pertenezca a la red. El
plan asegurará que el costo no sea mayor al costo "Dentro de la Red". Usted será responsable de pagar todos
los copagos, en su caso, para la segunda opinión (Consultar la Sección T, Pagos por Parte de los Miembros de
IEHP, para más información sobre los costos de los que usted es responsable).
D.9.
Cómo Obtener Servicios Médicos Fuera de la Red del Plan
Al coordinar su atención médica, su Doctor de Cuidado Primario lo referirá con Proveedores de IEHP
“Dentro de la Red”. Si no tenemos un Doctor o un profesional debidamente calificado en esa área, su Doctor
coordinará el que usted se atienda con un Doctor “Fuera de la Red” o proveedor profesional de atención
médica debidamente calificado dentro de un plazo razonable para una cita. Consulte la Sección D.3 sobre los
lapos de tiempo. Si usted es aprobado, el plan asegurará que el costo no sea mayor al costo "Dentro de la
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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Red". Si usted está fuera del área de servicio, debe obtener autorización antes de recibir cualquier atención
que no sea de emergencia.
Su Directorio de Doctores indica Doctores de Cuidado Primario, Proveedores Ginecológicos, Hospitales,
Farmacias, y Proveedores de la Vista "Dentro de la Red" de IEHP. Además, existen diversos Proveedores
"Dentro de la Red" de IEHP (tales como otros Doctores de especialidad, terapeutas físicos, podólogos, etc.)
que no están enlistados en su Directorio de Doctores. Para obtener una lista completa de Proveedores de
Servicios Médicos de IEHP "Dentro de la Red", llame a Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-440-IEHP (4347), o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY.
Usted podría ser responsable por todos los servicios y beneficios no cubiertos por este Programa, o servicios
proporcionados sin alguna referencia, como:
• No seguir el procedimiento de referencias, o
• Consultar un Doctor o Proveedor “Fuera de la Red”, sin una referencia, para una situación que no sea de
emergencia.
IEHP cubre el cuidado de emergencia sin requerir autorización previa si usted se encuentra fuera del área de
servicio o “Fuera de la Red”. SE DEBERÁ OBTENER AUTORIZACIÓN PREVIA PARA LOS
CUIDADOS QUE NO SON DE EMERGENCIA. La condición médica de emergencia se explica en la
Sección F.
Para más información con respecto a Proveedores de IEHP “Dentro de la Red” y los Proveedores “Fuera de
la Red”, por favor refiérase a la sección “Definiciones”.
D.10. Cómo Acceder a los Programas y Servicios de IEHP sobre Educación para la Salud
IEHP cuenta con diversos programas y servicios sobre Educación para la Salud sin costo y de bajo costo para
ayudarle a mantener una buena condición de salud, y para que aprenda acerca de cómo cuidarse a usted y a su
familia. Para obtener información adicional acerca de estos beneficios, llame a Servicio para Miembros de
IEHP al 1-800-440-IEHP (4347):
1.
Programa Asientos de Seguridad para Niños de IEHP
Los Miembros de IEHP pueden recibir un asiento de seguridad para automóvil (un asiento por cada
recién nacido). Para obtener un asiento de seguridad para niños, usted debe:
• Estar embarazada (o haber dado a luz en los últimos doce meses), o tener un hijo afiliado menor de 12
meses
• Ser Miembro de IEHP por 60 días consecutivos
• Asistir a la clase sobre asientos de seguridad para niños de IEHP.
2.
Programa Asma en la Familia de IEHP
Los Miembros con asma pueden participar en el Programa Asma en la Familia de IEHP. Este programa
consiste en una sesión grupal. En esta sesión, usted y su familia aprenden sobre el asma, sus signos y
síntomas y los medicamentos e instrumentos que se usan para tratar esta enfermedad. Los Miembros que
terminan la clase de asma reciben herramientas como un medidor de flujo máximo, un espaciador, un
cubre-colchón y una funda para almohada especiales para ayudar a controlar el asma.
3.
Programa Autocontrol de la Diabetes de IEHP
Miembros de 14 años de edad y mayores que tienen diabetes tipo 2 pueden participar en el Programa
para el Autocontrol de la Diabetes. Este programa se conforma de varias sesiones individuales y
grupales. Cada sesión usualmente dura de 1 a 4 horas. Durante las sesiones usted aprende acerca de
cómo revisar su nivel de glucosa, cuidado de los pies, nutrición y cómo reconocer los inconvenientes de
salud relacionados con la diabetes. Los Miembros que asistan a las clases sobre la diabetes recibirán un
glucómetro gratis (o una receta médica para obtener uno) si es que todavía no tienen uno.
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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4.
Programa para Perder Peso de IEHP
IEHP tiene programas para Perder Peso sin costo y de bajo costo para Miembros adultos y niños que
desean controlar su peso. Los Miembros aprenden sobre actividades físicas, manejo del estrés, tamaños
en la porción de alimentos, cómo leer las etiquetas de los alimentos y otros temas relacionados. Algunos
programas para perder peso requieren de una referencia de Educación para la Salud de su Doctor.
5.
Programa Bebés Saludables de IEHP
Los Miembros recibirán información sobre su embarazo y la atención del bebé recién nacido. Esta
información se le envía tan pronto como nos notifican que está embarazada o ha dado a luz
recientemente. Los temas del programa incluyen cómo tener un embarazo saludable, cómo llevar una
alimentación saludable para usted y su bebé, las etapas del crecimiento, la planificación familiar, la
lactancia materna y el cuidado del bebé.
6.
Programa Cascos para Andar en Bicicleta de IEHP
Los Miembros pueden recibir un casco gratuito para andar en bicicleta (un casco para cada niño de 5 a
14 años de edad). Para obtener el casco:
• Cada niño debe leer el folleto de seguridad en bicicleta titulado “Rad Rider Safety Cycler”, y
• Realizar un breve examen.
Si su casco se rompe en un accidente, IEHP le proporcionará otro casco sin costo alguno.
7.
Programa para Dejar de Fumar de IEHP
IEHP tiene un nuevo programa para ayudar a los Miembros que desean dejar de fumar. El programa
cuenta con clases o asesoría telefónica para ayudarle a dejar de fumar. También puede accedera recetas
de su Doctor para obtener tabletas, parches y goma de mascar de nicotina, espray nasal e inhaladores
para ayudarle a dejar de fumar. Limitado a dos cursos por año.
8.
Programa para Controlar la Presión Arterial de IEHP
El Programa para Controlar la Presión Arterial es un programa diseñado para seguir en casa, con este
programa el Miembro puede aprender a su propio ritmo en la comodidad de su hogar. Está disponible
para Miembros de 18 años de edad en adelante que han recibido un diagnóstico de "hipertensión"
(elevada presión sanguínea) por parte de su Doctor. Los Miembros reciben materiales y herramientas
para utilizar en casa, los cuales tienen como propósito ayudarles a controlar su presión arterial, elegir
alimentos saludables e incrementar su actividad física. Este programa requerirá que su Doctor ingrese
una referencia de Educación para la Salud.
9.
Programa para Mantener Su Corazón Saludable de IEHP
El Programa de IEHP sobre cómo mantener su Corazón Saludable está diseñado para seguirlo en casa,
con este programa los Miembros pueden aprender a su propio ritmo y en la comodidad de su hogar. Este
programa está disponible para los Miembros de 18 años en adelante que quieren reducir sus factores de
riesgo de enfermedad cardiaca. Los Miembros reciben materiales sobre la manera de reducir los de
presión arterial y de colesterol en la sangre, incremento de actividad física y lograr un peso saludable
10. Control de las Enfermedades de IEHP: Programa Breathe (Repire)
El Programa Breathe (Respire) es un programa de atención en el hogar para Miembros a los que se les
diagnosticó asma recientemente o que ya la tienen desde hace algún tiempo. Los Miembros que
participan en este programa reciben por correo en sus casas 9 módulos con herramientas, materiales y
actividades divertidas e interesantes. Aprenden cómo adaptar su hogar a las necesidades de una persona
con asma, a usar los medicamentos para el asma de la manera correcta, a prevenir los ataques de asma y
otros consejos útiles para no vivir limitados por el asma. Los Miembros también pueden obtener ayuda
relacionada con los cuidados para el asma a través del Equipo de Coordinación Médica de IEHP.
11. Control de las Enfermedades de IEHP: Programa Journey (Camino Saludable)
El Programa Journey (Camino Saludable) es un programa de atención en el hogar para los Miembros a
los que se les diagnosticó diabetes recientemente o que ya la tienen desde hace algún tiempo. Los
Miembros que participan en este programa reciben por correo en sus casas 9 módulos con herramientas,
materiales y actividades divertidas e interesantes. Aprenden a preparar comidas apropiadas para las
personas con diabetes, obtienen consejos para comer fuera de casa, obtienen consejos sobre cómo
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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proteger sus ojos y su corazón, y sobre otros temas para lograr una mejor salud y vivir una vida larga y
activa. Los Miembros también pueden obtener ayuda relacionada con los cuidados para la diabetes a
través del Equipo de Coordinación Médica de IEHP.
12. Recordatorio de Servicios Médicos Preventivos
IEHP se interesa por su salud. Nosotros le enviamos recordatorios por escrito para que visite a su Doctor
en relación a los siguientes exámenes y análisis:
• Exámenes Médicos de Rutina para Niños — Conforme a lo programado en este Manual para
Miembros, Sección M.
• Exámenes Médicos Iniciales — En un plazo de 60 días a partir de la inscripción en IEHP para
Miembros menores de 18 meses de edad y en un plazo de 120 días a partir de la inscripción en IEHP
para Miembros de 18 meses de edad y mayores.
• Examen de Papanicolaou — Cada tres años para mujeres de 21 a 65 años, o cada cinco años para
mujeres de 30 a 65 años si se realizan pruebas del virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en
inglés) junto con el examen de Papanicolaou.
• Exámenes Físicos — Se recomienda de cada 1 a 3 años para Miembros de 18 años en adelante.
• Inmunizaciones — Conforme a lo programado en este Manual para Miembros, Sección L.
• Examen de la Vista Relacionado con la Diabetes — Cada año para los Miembros con diabetes.
• Diagnóstico de Clamidia — Cada año para mujeres activas sexualmente y que tengan factor de
riesgo, o que sean menores de 26 años de edad. Exámenes para hombres como sean recomendados
por su Doctor.
• Servicios de Salud Preventiva para hombres.
13. Folletos sobre Educación para la Salud
IEHP ha diseñado una serie de folletos sobre Educación para la Salud, exclusivos para nuestros
Miembros:
• Viviendo con Diabetes
• Fiebre en Niños
• Controlando el Asma
• Inmunizaciones
• La Verdad sobre los Antibióticos
• Presión Arterial Alta
Usted puede obtener estos folletos en el consultorio de su Doctor o llamando a Servicios para Miembros
de IEHP. Le enviaremos el folleto solicitado.
14. Tablas de Servicios Médicos Preventivos
Las Tablas de los Servicios Médicos Preventivos de IEHP le indican la frecuencia con la que debe visitar
a su Doctor y cuándo realizarse ciertos exámenes o inmunizaciones para ayudar a que usted y su familia
se mantengan saludables. Las tablas también se encuentran en este Manual para Miembros en la Sección
L y Sección M.
15. Boletín de Noticias para Miembros
El boletín de noticias para Miembros de IEHP, “The Pulse”, se envía a todos los Miembros tres veces por
año. “The Pulse” le brinda información sobre temas médicos, beneficios y leyes relacionadas con la
salud que pueden afectarle a usted y a su familia. Los Miembros con discapacidad recibirán el boletín
“AccessAbility” con información actualizada sobre alternativas para llevar una vida saludable.
16. Servicios Comunitarios
IEHP está asociado con el sistema telefónico 2-1-1 para conseguir la ayuda que usted necesita justo
cuando la necesita. El 2-1-1 es un número telefónico gratuito para que usted pueda obtener
información sobre salud y servicios sociales. Márquelo en cualquier momento para obtener servicios
como transporte, alimentos, programas para personas mayores, grupos de apoyo, y consejería. En
ocasiones el 2-1-1 no funciona con algunos teléfonos celulares o dentro de algunas ubicaciones. Si
no se puede comunicar marcando 2-1-1, llame al 1-888-435-7565 para el Condado de San
Bernardino o 1-800-464-1123 para el Condado de Riverside. ¿Desea comunicarse al 2-1-1 vía
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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Internet? En www.211sb.org para obtener ayuda en el Condado de San Bernardino y
www.211riversidecounty.org para el Condado de Riverside.
17. Eventos Comunitarios
IEHP participa en más de 70 eventos comunitarios y ferias de la salud cada año, reuniendo con esto a
más de 500,000 residentes en todo Inland Empire. Usted puede conversar con el personal de IEHP
acerca de programas específicos sobre Educación para la Salud que IEHP ofrece. En los eventos
comunitarios masivos, usted y su familia pueden disfrutar del espectáculo de acrobacia de Rad Rider, y
realizar la prueba de seguridad con la finalidad de recibir un casco para andar en bicicleta. También
podrá conocer a Eradicator, nuestro súper héroe encargado de combatir el tabaquismo y a Super Nutricia,
nuestra heroína encargada de luchar contra la comida chatarra y la obesidad infantil. Para saber las
fechas y el horario de los eventos comunitarios o de las ferias de la salud, llame a Servicios para
Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
18. Línea de Ayuda para Miembros
Los Miembros de IEHP tienen acceso a centenares de cintas en inglés y español sobre temas importantes
de salud. Llame al 1-888-222-2708 cualquier día del año, las 24 horas del día para escuchar los temas de
salud cuando le sea conveniente.
19. Sitio Web sobre Educación para la Salud
Los Miembros pueden enterarse de los programas ofrecidos en el sitio web de IEHP o leyendo el folleto
Beneficios al Afiliarse a IEHP. Los Folletos para Miembros de IEHP sobre Educación para la Salud y el
boletín informativo más reciente, también se ofrecen en nuestro sitio web para que usted pueda
consultarlos. Visítenos en www.iehp.org para obtener información de salud a través de la Red.
20. Diversión en Nuestro Sitio Web
El sitio web de IEHP (www.iehp.org) puede vincular a los Miembros a otras páginas informativas con el
simple clic de un botón. IEHP está conectado a más de 30 diferentes sitios relacionados con el cuidado
de la salud para proporcionar a los Miembros diferentes puntos de vista e información adicional sobre
temas importantes de salud. Y mientras usted está en nuestro sitio, no deje de visitar las secciones de
nuestros maravillosos héroes. ¡Visite a Rad Rider para obtener información sobre seguridad en la
bicicleta, Eradicator para combatir el consumo de tabaco y Super Nutricia para luchar contra la obesidad
infantil!
D.11. Programa de Coordinación de Atención Médica Compleja (Care Management Program)
IEHP tiene programas para ayudarle con sus necesidades de atención médica. El Equipo de Coordinación de
Atención Médica puede ayudarle a coordinar los servicios y responder sus preguntas sobre su condición
médica o sobre cómo acceder a los Doctores que necesita consultar.
1.
Programa de Coordinación de Atención Médica Compleja
Si está enfermo o tiene una enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, SIDA,
Hepatitis C, lesiones en la médula espinal u otros problemas crónicos, el Equipo de Coordinación de
Atención Médica de IEHP podría ayudarle. El Equipo de Coordinación de Atención Médica puede
ayudarle a manejar su condición, sus medicamentos, coordinar su atención al trabajar con sus Doctores y
asistirlo para obtener el equipo médico necesario. Un Equipo de Atención Interdisciplinario (ICT, por
sus siglas en inglés), compuesto por su proveedor de atención primaria, el administrador de atención de
enfermería y otras personas que brindan apoyo para sus necesidades de atención médica, le ayudará con
nuestro plan de atención individualizado. Si está interesado en obtener más información sobre cómo
inscribirse en el Programa de Coordinación de Atención Médica Compleja, si habla con su ICT, crea un
plan de atención individualizado, o simplemente necesita ayuda para coordinar su atención médica,
comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o hable con su Doctor.
IEHP trabajará con usted y su Doctor para garantizar que reciba la mejor atención posible.
2.
Programa para la Salud y el Bienestar
IEHP tiene Programas para la Salud y el Bienestar para el Asma, la Diabetes y los Embarazos de Alto
Riesgo. Puede obtener ayuda personal de una enfermera con respecto a su condición por teléfono o pedir
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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que le envíen los materiales a su hogar. Nuestro Equipo de Coordinación de Atención Médica (Care
Management, CM) puede responder cualquier pregunta que pueda tener y ayudarle a manejar su
condición. Su Equipo de CM trabajará con usted y su Doctor para garantizar que reciba la mejor
atención posible. Para obtener más información sobre los Programas para la Salud y el Bienestar,
comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
E. INFORMACIóN SOBRE LA COORDINACIóN DE ATENCIóN MÉDICA
E.1.
Cómo Funciona la Coordinación de Atención Médica
IEHP es un plan de seguro médico administrado. En este plan, su Doctor, un hospital y los Especialista
trabajan conjuntamente para cuidar de usted. Su Doctor se encargará de sus necesidades básicas de atención
médica. En algunos de los casos, IEHP no contrata directamente a los Doctores. Su Doctor puede ser parte de
una Asociación de Médicos Independientes (IPA). Un IPA es un grupo de Doctores, Especialistas y otros
Proveedores de atención médica. Su Doctor, junto con IEHP o el IPA dirige el cuidado de todas sus
necesidades médicas. Esto incluye autorizaciones para ser atendido por Doctores Especialistas o para recibir
servicios médicos, tales como análisis de laboratorio, radiografías, y/u hospitalizaciones.
E.2.
Instalaciones y Ubicación de Proveedores
Su Directorio de Doctores enlista a los Proveedores médicos disponibles a su elección. La lista es parte del
equipo de bienvenida. Si usted no recibió una copia y desea recibir una o si tiene alguna pregunta, por favor
comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), o visite nuestro sitio web en
www.iehp.org.
E.3.
Divulgación Financiera
IEHP no tiene conciliación alguna sobre propiedad financiera con otras entidades dedicadas a la publicidad,
al mercadeo o a la provisión de bienes y servicios ofrecidos a través de la organización. IEHP no anuncia,
publicita o promueve productos o servicios específicos para los pacientes o los Proveedores cuando analiza
las condiciones de salud de un paciente.
F. CÓMO OBTENER SERVICIOS MÉDICOS DE EMERGENCIA
F.1.
¿A quién Llamar en TODAS las Emergencias?
Para TODAS las emergencias, llame al “911”. Los servicios médicos de emergencia están disponibles para
los Miembros de IEHP las 24 horas del día, los siete días a la semana. Usted no necesita autorización previa
para servicios de emergencia.
F.2.
¿Qué es una Atención Médica de Emergencia?
Los servicios y cuidado de Emergencia incluyen activa labor de parto y todo el cuidado necesario para una
enfermedad o lesión inesperada con síntomas graves incluyendo dolor intenso, que si no es diagnosticado o
tratado inmediatamente puede razonablemente resultar en:
• Poner en riesgo la vida de una persona,
• Lesión seria o enfermedad del sistema de la persona, tal como el sistema respiratorio o la respiración,
• Lesión grave en alguna parte del cuerpo u órgano de una persona, como un ojo, una extremidad u otra parte
del cuerpo, o
• Un problema psiquiátrico puede ser una emergencia que necesita un examen físico, análisis, evaluación y
tratamiento.
En la Sala de Emergencias, se atiende primero a las personas más enfermas o más lastimadas. Una persona
que no esté sumamente enferma o lastimada podría tener que esperar por varias horas.
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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Si Usted No Sabe si una Lesión o Enfermedad es una Emergencia, LLAME A SU DOCTOR o a la Línea
de Consejos de Enfermería las 24 Horas de IEHP al 1-888-244-IEHP (4347) o usuarios de TTY al
1-866-577-8355. Siempre que tenga alguna duda LLAME A SU DOCTOR. Un representante autorizado del
personal del consultorio de su Doctor dará prioridad a su atención o revisión y le dirá lo que deberá hacer, 24
horas al día, 7 días a la semana. Si es una emergencia, su Doctor podría:
• Indicarle que llame al “911”
• Referirlo a la Sala de Emergencia
Si usted considera razonablemente que está experimentando una emergencia médica, acuda directamente a la
sala de emergencia del hospital más cercano o llame al 911.
F.3.
¿Cómo Obtener Servicios de Emergencia?
Llame al “911” o acuda directamente a la Sala de Emergencia más cercana.
Usted no necesita obtener autorización previa de IEHP o de su Doctor para recibir atención de emergencia o
atención de urgencia fuera del área por parte de un Proveedor que no participe en el plan (una autorización
previa significa que, para que los servicios sean cubiertos, IEHP deberá aprobar los servicios antes de que
usted los reciba). Sin embargo, usted deberá obtener autorización previa por parte de nosotros para los
servicios de estabilización posterior que sean proporcionados por un Proveedor que no pertenezca al plan.
Consulte la Sección F.6. para obtener más información acerca de los Servicios Posteriores a la Estabilización.
Los servicios no están cubiertos fuera de los EE. UU. Excepto en los servicios de emergencia que requieren
hospitalización en México y Canadá. Ejemplos de Emergencias:
•
•
•
•
Dejar de respirar
• El individuo es una amenaza para sí mismo o para otros
Sangrado excesivo
• Quemadura grave
Perder el conocimiento
• Dolor agudo
Haber ingerido una sustancia venenosa o tóxica
F.4.
Ejemplos de Enfermedades o Lesiones que No Son Emergencias
• Resfriado común
• Dolor de oído
• Gripe
• Pequeña cortadura con muy poca sangre o sin sangre
• Garganta irritada
Estos ejemplos pueden incluir síntomas que constituyen una emergencia si se presenta con suficiente
gravedad. Si usted cree razonablemente que está experimentando un trastorno médico de emergencia,
entonces debe acudir a la sala de Emergencia más cercana.
F.5.
Clínica de Atención Urgente
Clínica de Atención Urgente (algunas veces llamado Servicios de Urgencias) es un cuidado necesario para
prevenir el deterioro de su salud siguiendo una condición o daño no previsto (como un dolor de garganta,
fiebre, o cortaduras menores, etc.).
F.6.
Servicios Posteriores a la Estabilización y Atención de Seguimiento Después de una
Emergencia
Una vez que su enfermedad de emergencia o la de su hijo haya sido atendida en un hospital y que la
emergencia ya no exista debido a que su condición se encuentra estable, el Doctor que le brinda atención a
usted o a su hijo podría preferir quepermanezcan en el hospital más tiempo hasta que no exista riesgo alguno.
Los servicios que usted o su hijo reciban después de que una enfermedad de emergencia se ha estabilizado se
conocen como “servicios posteriores a la estabilización”.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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Si el hospital en el que usted o su hijo recibieron servicios de emergencia no forma parte de la red con la que
IEHP tiene contrato (“hospital que no tiene contrato”), dicho hospital se comunicará con IEHP para obtener
la autorización para que usted o su hijo permanezcan en él.
Si IEHP ha notificado al hospital no contratado que usted o su hijo pueden ser transferidos sin correr ningún
riesgo aun hospital que esté contratado, IEHP gestionará y pagará su transferencia o la de su hijo de un
hospital al otro.
Si IEHP determina que usted o su hijo pueden ser transferidos sin ningún riesgo a un hospital con el que
IEHP tiene contrato, y usted, su cónyuge o el tutor no están de acuerdo con dicha transferencia, el hospital
que no tiene contrato debe proporcionarle a usted, a su cónyuge o al tutor un aviso por escrito en el que se
establezca que usted tendrá que cubrir el costo de los servicios posteriores a la estabilización que se le
brinden a usted o a su hijo en el hospital que no tiene contrato una vez que la enfermedad de emergencia se
haya estabilizado.
Además, es posible que usted deba pagar los servicios si el hospital no contratado no puede obtener el
nombre ni la información de contacto del plan para pedir autorización a fin de brindarle servicios una vez que
usted o su(s) hijo(s) esté(n) estable(s).
SI CONSIDERA QUE USTED O SU HIJO FUE FACTURADO INDEBIDAMENTE POR LOS
SERVICIOS POSTERIORES A LA ESTABILIZACIÓN QUE RECIBIERON POR PARTE DE UN
HOSPITAL NO CONTRATADO, COMUNÍQUESE A SERVICIOS PARA MIEMBROS DE IEHP AL
1-800-440-IEHP (4347), DE LUNES A VIERNES, DE 8AM A 5PM.
F.7.
Cómo Obtener Servicios Médicos en Horas No Hábiles
Si usted necesita servicios médicos en horas no hábiles o durante los fines de semana, llame a su Doctor. Su
Doctor le aconsejará qué hacer o adónde acudir, dependiendo de su condición médica. IEHP también tiene a
su disposición una Línea de Consejos de Enfermería, al 1-888-244-IEHP (4347) o 1-866-577-8355 para
usuarios de TTY.
Si usted necesita servicios médicos de emergencia, llame al “911” o vaya a la sala de emergencia del hospital
más cercana para recibir tratamiento.
G. RECETAS: INFORMACIÓN SOBRE LA LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS DE IEHP
APROBADOS (IEHP FORMULARY)
G.1.
Servicios Farmacéuticos
Para obtener los medicamentos recetados por su Doctor o un Proveedor calificado, vaya a cualquier farmacia
de IEHP. Muestre su Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP y la receta de su Doctor. IEHP tiene una
amplia red de farmacias en los Condados de Riverside y San Bernardino. Usted puede obtener servicios
farmacéuticos en nuestra red.
IEHP tiene una lista de medicamentos preaprobados conocida como Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulary). Antes de usar medicamentos que no estén en la Lista de Medicamentos Cubiertos, los
Miembros deben probar los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos y comprobar que no les
funcionan. Las muestras gratuitas que se suministran a los Doctores no pueden utilizarse para satisfacer el
requisito de autorización previa. Que un medicamento esté incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos
no garantiza que se le recetará ese medicamento. Por ejemplo, si Lipitor aparece en nuestra Lista de
Medicamentos Cubiertos de IEHP, no podemos garantizar que a usted le recetarán Lipitor para su condición
médica. Su Doctor decidirá qué medicamento recetarle para tratar su condición médica. Si su receta es para
recibir un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP, su Doctor o
farmacia se comunicará a IEHP y presentará un Formulario de Autorización Previa para un Medicamento
Recetado (Prescription Drug Prior Authorization Form, Rx PA). IEHP revisará un Rx PA en un plazo de 24
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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horas (junto con toda la documentación necesaria), de lunes a viernes. Si necesita surtir una receta después de
las horas hábiles, los fines de semana o los días festivos, su farmacia le proporcionará un suministro
suficiente de los medicamentos incluidos y no incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos cuando sea
necesario desde el punto de vista médico.
Los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP pueden incluir equivalentes genéricos
que son aprobados por la FDA. IEHP ordena un surtido genérico para todos los productos genéricos de
calidad. Si su Doctor indica que usted necesita un medicamento de marca y no un producto genérico, su
farmacia deberá presentar un Rx PA para solicitar la aprobación de IEHP a fin de surtir el medicamento de
marca reconocida.
Algunas veces el farmacéutico o IEHP debe recibir más información de su Doctor. Esto podría causar una
demora en la respuesta de IEHP a la farmacia. Si se espera una demora, IEHP autoriza el suministro de
suficientes medicamentos que le duren hasta 72 horas mientras trabajamos con su Doctor y la farmacia.
No se requiere autorización previa cuando los medicamentos se recetan bajo circunstancias de emergencia o
de urgencia. IEHP asegura que una dotación suficiente de medicamento (tres días al menos) les sea
suministrada a los Miembros de IEHP cuando dejan el Departamento de Emergencia (Emergency
Department, ED). Todos los hospitales estarán obligados a proporcionar a los Miembros de IEHP paquetes
de inicio según se requiera cuando abandonan el ED o dejan un hospital, hasta cuando se espere
razonablemente que el Miembro pueda hacer que se le suministre una receta en una farmacia de la red de
IEHP. Si un paquete de inicio no está listo al momento de su alta, los Miembros de IEHP pueden acudir a
cualquier farmacia de la red de IEHP (las farmacias de 24 horas se encuentran disponibles después del
horario habitual para obtener medicamentos).
Si necesita reabastecer su receta, llame a su Doctor o farmacia al menos 3 días antes de que se le acabe su
medicamento. Si se ha terminado por completo su medicamento, su farmacéutico podría proporcionarle lo
suficiente para que tenga medicamento hasta que se apruebe o se niegue una autorización para reabastecer la
receta médica. Algunos medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos requieren que su Doctor, no el
farmacéutico, ingrese el Rx PA directamente a IEHP.
Si está tomando un medicamento que había sido aprobado por IEHP pero que ya no está incluido en la lista,
puede continuar tomándolo siempre y cuando esté recetado apropiadamente y se considere seguro y efectivo.
Si tiene alguna pregunta sobre el estado de su Rx PA, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-440-IEHP (4347).
Puede obtener información sobre el acceso a la farmacia en casos que no sean emergencia después de las
horas de trabajo de IEHP si llama a la Línea de Consejos de Enfermería las 24 Horas de IEHP al
1-888-244-IEHP (4347) o a la línea TTY al 1-866-577-8355.
G.2.
Drug Therapy Management (DTM) Program (Programa de Terapia con Administración
de Medicamentos)
IEHP podría requerir que usted reciba algunos medicamentos especializados a través de un proveedor
farmacéutico para sus condiciones. El Programa de Terapia con Administración de Medicamentos (Drug
Therapy Management, DTM) está diseñado para proporcionar Servicios Farmacéuticos (entregar
medicamentos en el hogar y dar consultas) y coordinación clínica para IEHP.
El objetivo del Programa de DTM es garantizar su seguridad, mejorar el tratamiento, reducir la posibilidad de
tener reacciones adversas y mejorar su calidad de vida.
G.3.
Cómo se Desarrolla la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP
Un Subcomité de Farmacias y Terapeutas de IEHP (Pharmacy and Therapeutics - P&T de IEHP) determina
qué fármacos serán incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP. El subcomité de P&T
desarrolla, maneja, actualiza, y administra la Lista de Medicamentos Cubiertos. El subcomité de P&T está
compuesto de 7 Doctores de IEHP y 7 Farmacéuticos de IEHP.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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El Subcomité de Farmacia y Terapeutas (Pharmacy & Therapeutics, P&T) se reúne hasta 4 veces al año para
mantener la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP actualizada. Los integrantes deciden qué
medicamentos nuevos agregar y qué medicamentos eliminar. Revisan muchos aspectos, incluidos la
información publicada y los ensayos clínicos. Primero buscan medicamentos que sean efectivos. Al escoger
entre dos o más medicamentos que produzcan los mismos resultados, se consideran otros factores, como el
costo y la facilidad de administración.
Encontrará la Lista de Medicamentos Cubiertos más reciente en nuestro sitio web en www.iehp.org. Para
obtener una copia de la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP, llame a Servicios para Miembros de IEHP
al 1-800-440-IEHP (4347). Le enviaremos una copia por correo.
H. CÓMO PAGA IEHP A SUS PROVEEDORES
IEHP contrata Asociación de Médicos Independientes (IPAs), Doctores, Hospitales, Farmacias, redes de
Proveedores especializados en cuidados de la vista y otros Proveedores de servicios médicos para satisfacer
sus necesidades médicas. A muchos de estos Proveedores se les paga mensualmente por cada Miembro de
IEHP asignado a su cuidado. A esto se le denomina Capitación. IEHP paga a algunos Doctores y a algunos
Hospitales por cada servicio que realizan. Esto se llama el honorario por servicio. Con el fin de mantener la
salud de todos los Miembros, IEHP paga una prima financiera a los Doctores cada vez que ellos brindan
cuidados y documentan debidamente la atención a los siguientes servicios, incluyendo pero sin limitarse a:
Vacunas para Niños, Papanicolaou, visitas para el Bienestar Infantil, etc.
A las farmacias de IEHP se les otorga el pago cada vez que surten la receta de un Miembro de IEHP. Si
desea saber más sobre la manera en que se les paga a los Proveedores, puede solicitar esta información a
IEHP, a su Proveedor, o a la red de su Proveedor.
I. CÓMO PUEDEN PARTICIPAR LOS MIEMBROS EN EL DESAROLLO DE IEHP
IEHP es un plan de seguro médico auspiciado por fondospúblicos. Nuestras reuniones con la Junta Directiva
son abiertas al público. Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para
informarse de los horarios y localidades de las reuniones de la Junta Directiva.
IEHP exhorta a sus Miembros a ingresar una solicitud para el Comité de Participación en Política Pública
(Public Policy Participation Committee - PPPC) o al Grupo de Trabajo de Personas con Discapacidad
(PDW). El PPPC ofrece a los Miembros un medio para expresar su punto de vista sobre la política pública,
los materiales de información para los Miembros, y de expresar sus opiniones. El PDW proporciona a IEHP
opiniones acerca de temas relacionados con discapacidades. Se les exhorta a los Miembros de IEHP a ofrecer
sugerencias para mejorar los materiales informativos para los Miembros de IEHP, los servicios, o cualquier
otro aspecto importante para nuestros Miembros. Además, el PPPC ofrece opiniones sobre el Programa de
Servicios Culturales y Lingüísticos (Cultural and Linguistics - C&L). Los programas de C&L revisan los
materiales de información y los servicios para los Miembros de IEHP que no hablan inglés. Las solicitudes
para el Comité de Participación en Política Pública (PPPC) y el Grupo de Trabajo para Personas con
Discapacidad (PDW) están abiertas a todos los Miembros. Si está interesado en completar una solitud para
PPPC o PDW, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
J. PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD
El Departamento de Control de Calidad de IEHP trabaja con su Doctor de Cuidado Primario y/o su IPA para
asegurarse que usted reciba la Atención Médica de Calidad que merece. IEHP realiza varios estudios y
auditorias durante el año para asegurarse que su Doctor de Cuidado Primario y/o su IPA sigan las normas de
IEHP al brindarle el cuidado médico. Las descripciones y reportes del Programa de Control Calidad y un
informe sobre nuestro progreso en cuanto a nuestros esfuerzos por alcanzar nuestros altos objetivos de
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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calidad, pueden obtenerse llamando a Servicios para Miembros de IEHP o visitando nuestro sitio web
www.iehp.org.
K. INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN A LA INFORMACIÓN MÉDICA (PHI)
Para asegurar que usted reciba servicios de salud de calidad, IEHP podrá compartir información sobre usted
con otros proveedores de atención médica que participen en su atención. Conforme a lo permitido por la ley,
IEHP podrá divulgar su información médica protegida a otros proveedores de atención médica que la
soliciten. Cuando se requiera su consentimiento específico o autorización, IEHP no divulgará dicha
información médica sin obtener primero su autorización.
K.1. California Immunization Registry (CAIR) (Registro de Inmunizaciones de California)
IEHP trabaja con el Departamento de Salud Pública del Condado de Riverside y el Departamento de Salud
Pública del Condado de San Bernardino para mejorar las tasas de vacunación en Inland Empire. IEHP
compartirá cierta información de vacunación sobre sus hijos con el Registro de Vacunas de California
(California Immunization Registry, CAIR). Esta información sólo se usará para ayudar a administrar vacunas
a su hijo o para hacerle saber cuándo debe volver a vacunarlo.
CAIR compartirá esta información con los Doctores, clínicas, u hospitales a donde lleve a su hijo a recibir
atención médica y donde le pidan esta información. Además, la información que no contenga su domicilio o
número telefónico puede compartirse con escuelas, otras agencias públicas de salud, agencias federales de
bienestar, planes de atención a la salud y otros individuos o entidades cuando la revelación sea
específicamente autorizada por ley. Los Proveedores participantes mantendrán esta información confidencial.
Usted puede:
• Negarse a permitir que IEHP comparta esta información con el Registro de Inmunizaciones de
California.
• Negarse a recibir recordatorios sobre las fechas para las inmunizaciones.
• Inspeccionar el registro de inmunizaciones y reportar cualquier error.
• Solicitar los nombres y domicilios con los que se comparta esta información.
Si desea ejercer cualquiera de estos derechos, incluyendo el derecho a rehusarse a que se comparta la
información, llame al Registro de Inmunizaciones de California (CAIR) al 1-800-578-7889.
K.2. Intercambio de Información Médica de Inland Empire (IEHIE)
El Intercambio de Información Médica de Inland Empire (Inland Empire Health Information Exchange,
IEHIE) es un intercambio de información médica en el cual participa IEHP. El Intercambio contribuye a la
transferencia electrónica de información médica protegida entre los proveedores de atención médica
participantes. El IEHIE alberga y almacena datos en un medio seguro y el intercambio de datos de atención
médica sólo se hace entre los proveedores de atención médica participantes. Se podrá acceder a la
información SÓLO con la finalidad de brindar tratamiento médico por parte de su proveedor de atención
médica. Sólo los participantes del intercambio que sean sus proveedores de atención médica podrán obtener
esta información mediante el Intercambio.
Usted puede:
• Solicitar que su información sea eliminada en la fecha en que lo haya requerido. Cualquier dato que
ha sido intercambiado con proveedores no será devuelto o removido.
• Acceder a sus registros médicos u obtener información acerca de quien la ha requerido o recibido.
• Optar por no compartir su información médica protegida a través del sistema IEHIE.
Si desea ejercer alguno de estos derechos, incluido el rechazar compartir su información, por favor
comuníquese a IEHIE al 951-686-1326.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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L. PROGRAMA DE VACUNACIÓN INFANTIL
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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Aviso: Las instrucciones anteriores son recomendadas por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control
and Prevention, CDC). Para obtener más información xsobre las vacunas, visite http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/easy-to-read/index.html.
M. Exámenes Médicos de Rutina para su Hijo 2015
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¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
Un programa para que el Doctor le realice a su hijo importantes exámenes médicos de rutina.
La salud de su hijo es primordial para nosotros. Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347)
si tiene alguna pregunta. Lleve a su hijo al Doctor en base a las edades que se mencionan a continuación.
Aviso: Las instrucciones anteriores son recomendadas por el Programa de Salud y Prevención de Discapacidades Infantil (Child Health and
Disability Prevention Program, CHDP) y la Academia Americana de Pediatría. Para obtenermás información, puede platicar con su Doctor o puede
acceder a la siguiente página web en http://www.aap.org/en-us/professional-resources/practice-support/Periodicity/
Periodicity%20Schedule_FINAL.pdf.
N. PROGRAMA DE SERVICIOS DURANTE EL EMBARAZO
Si usted está embarazada es muy importante que acuda al Doctor inmediatamente. Existen algunos exámenes
que debe realizará para garantizar su bienestar durante su embarazo y parto y así su bebé nazca saludable. Su
Doctor le realizará una evaluación de riesgos a lo largo del periodo prenatal para identificar los factores que
podrían complicarse durante el embarazo. A continuación, se encuentra una lista que indica lo qué debe
revisar su Doctor. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame a su Doctor o a Servicios para Miembros de
IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
Programación de Citas Perinatales
Primer visita prenatal en 6-8 semanas
Una vez al mes hasta las 28 semanas
Cada dos semanas hasta las 36 semanas
Una vez a la semana a las 36 semanas hasta el
parto
Tercer Trimestre
Examen de anticuerpo Rh- negativo
Examen de hematocrito o hemoglobina
Análisis de azúcar en la sangre
Educación de Salud, evaluaciones de riesgos
psicológicos y nutricionales
Primera Visita
Estatura
Historial médico
Peso
Historia del embarazo
Presión arterial
Historial médico familiar
Examen de senos
Exámenes de laboratorio
Examen abdominal
Examen del VIH y Asesoramiento
Examen físico
Receta para vitaminas prenatales
Referencia al programa WIC
Educación para la Salud, evaluaciones de
riesgos psicológicos y nutricionales
Visita Después del Parto; 3-8 semanas después del
parto
Peso
Presión arterial
Examen físico e historial médico
Examen de senos, abdomen y genitales
Prueba de laboratorios cuando sea necesario
Educación para la Salud, evaluaciones de riesgos
psicológicos y nutricionales
Cada Visita
Presión arterial
Peso
Estatura
Latido de orazón del eto
Examen de orina
Segundo Trimestre
Examen de Alfa feto proteína (AFP)
Educación para la Salud, evaluaciones de
riesgos psicológicos y nutricionales
Asesoramiento Prenatal
Nutrición
Prevención del uso de tabaco
Ejercicio
Humo de segunda mano
Empleo
Prevención del consumo de alcohol
Actividad sexual
Prevención del consumo de drogas
Lactancia
Parto y después del parto
Asiento de seguridad
Violencia Doméstica
Asesoramiento Después del Parto
Planificación Familiar
Servicios para mantener niños saludables
Recomendar el Programa WIC
Información de inmunizaciones
Problemas especiales
AVISO: Las instrucciones anteriores son apoyadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (Health
Resources and Services Administration, HRSA). Para obtener información adicional de pre-selección, visite http://
www.hrsa.gov/womensguidelines/.
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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O. CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN DEL MIEMBRO
IEHP mantendrá su información médica de forma confidencial. Esto incluye cualquier expediente, datos
archivados en la computadora, o reportes acerca de usted o de su cuidado médico. Usted tiene el derecho de
mantener su información y expedientes médicos de manera confidencial, a menos que usted decida lo
contrario. También tiene el derecho de revisar, solicitar cambios, y recibir una copia de su expediente médico
por parte de su Doctor o información protegida de su salud. Contacte a Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-440-IEHP (4347) para recibir asistencia.
Estos son algunos procedimientos realizados por IEHP para mantener su información de manera confidencial:
• Los Doctores IEHP y su personal están obligados a manejar los datos de sus expedientes médicos e
información personal con cuidado y confidencialidad.
• Siempre que sus expedientes médicos necesiten ser mostrados a alguien más, por cualquier razón, se le
localizará para que dé su consentimiento. Usted decide “quién” puede recibir sus expedientes médicos.
• IEHP no revelará información médica alguna a cualquier individuo con excepción del Miembro, el tutor
del Miembro, o alguien a quien el Miembro haya designado. Si usted ha designado a alguien para que lo
represente, esa persona debe obtener su permiso por escrito para tomar decisiones por usted. Si se presenta
una situación en la cual su salud pueda estar en peligro, IEHP obtendrá la verificación razonable de su
permiso.
• Si un representante designado llama a Servicios para Miembros de IEHP, le pedirán información que
confirme la identidad del Miembro antes de que cualquier pregunta le sea contestada. Esto incluye el
número de identificación, el número de Seguro Social, la fecha de nacimiento, y el domicilio del Miembro.
• IEHP solamente revelará la información y la elegibilidad del Miembro a los Proveedores contratados
después de que el Proveedor haya dado una identificación fehaciente.
• IEHP no revelará información confidencial del Miembro, salvo para tratamiento, pagos, u operaciones de
atención a la salud del Miembro. Se toman todas las precauciones para que la información trasmitida sea
tratada de una manera confidencial. La transferencia de dicha información es permisible bajo los
reglamentos actuales.
• IEHP no revelará información confidencial que no sea utilizada para tratamiento, pago, u operaciones de
atención médica sin su total autorización.
• IEHP mantendrá su información confidencial de manera reservada dentro de IEHP, ya que solamente
ciertos empleados tienen permiso para acceder a la información confidencial de usted.
• Usted tiene el derecho de acceder a su información médica confidencial. IEHP le proporcionará acceso y le
dará un recuento de su historial, si lo solicita. También usted tiene el derecho de enmendar su información
médica confidencial y pedir restricciones sobre el uso y revelación de sus datos médicos confidenciales.
• IEHP asume responsablemente su compromiso de confidencialidad, y tiene normas funcionales que
protegen su información médica confidencial que está a salvo de divulgación verbal, escrita, electrónica o
de acceso.
• Usted tiene derecho a denunciar cualquier incidente que considere que dará como resultado una
divulgación no autorizada de información confidencial. Debe denunciar el incidente a IEHP llamando a la
Línea Directa de Quejas al 1-866-355-9038.
• Por favor refiérase a su Aviso de Prácticas de Privacidad para mayor información referente a las Prácticas
de Privacidad de IEHP, o llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para
obtener una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad, o visite IEHP en www.iehp.org y encuentre la
opción de Aviso de Prácticas de Privacidad en la parte inferior de la página.
SE LE PROPORCIONARÁ A USTED, SI LO SOLICITA, UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE
LAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS QUE SIGUE IEHP PARA CONSERVAR LA
CONFIDENCIALIDAD DE SU EXPEDIENTE MÉDICO, SÓLO LLAME A SERVICIOS PARA
MIEMBROS DE IEHP AL 1-800-440-IEHP (4347).
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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P. RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
Cada Miembro tiene la Responsabilidad de:
• Familiarizarse con la cobertura del Plan de Seguro Médico y realizar preguntas sobre éste. Si tiene alguna
pregunta sobre su cobertura, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
• Seguir los consejos y los procedimientos de atención indicados por su Doctor, por IEHP y por el programa.
Si tiene alguna pregunta sobre estos procedimientos, llame a Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-440-IEHP (4347).
• Pedir servicios de un intérprete, al menos 5 días laborables previos a una cita programada.
• Llamar a su Doctor o Farmacia al menos 3 días antes de que se le acabe el medicamento.
• Cooperar con su Doctor y con el personal de su Doctor y tratarlos con respeto. Esto incluye llegar a tiempo
a sus citas o llamar a su Doctor si tiene que cancelar o cambiar su cita.
• Recuerde que es posible que en el consultorio de su Doctor sólo haya asientos suficientes para los
pacientes y sus cuidadores.
• Proporcionar la información precisa a IEHP, a su Doctor, y a cualquier otro Proveedor. Esto le ayudará a
recibir mejor atención.
• Comprender sus necesidades médicas y tomar parte en las decisiones sobre el cuidado de su salud.
Pregunte a su Doctor si no entiende alguna información.
• Cooperar con su Doctor para planificar su cuidado médico.
• Seguir los planes y las instrucciones sobre el cuidado médico que usted y su Doctor hayan elegido.
• Notificar a IEHP y a su Doctor si usted desea interrumpir los planes e instrucciones en los que se ha
inscrito, o si desea dejar de participar en los programas de coordinación de la salud.
• Vacunar a sus niños antes de que cumplan los 2 años de edad y mantener actualizadas las inmunizaciones
de sus hijos.
• Llamar a su Doctor cuando necesite atención médica regular o urgente.
• Cuidar de su propia salud, llevar un estilo de vida saludable, hacer ejercicio, mantener una dieta
balanceada, y no fumar.
• Evitar contagiar enfermedades a los demás.
• Usar el procedimiento de quejas de IEHP para presentar una reclamación. Llame a Servicios para
Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) si desea presentar una queja.
• Reportar cualquier delito o fraude a IEHP, llamando a la línea de reclamos al 1-866-355-9038 o a las
autoridades correspondientes.
• Entender que existe un riesgo al recibir cuidado médico y que hay límites sobre lo que se puede hacer
médicamente por usted.
• Entender que el deber de los Proveedores de atención médica es ser eficientes y justos al cuidar de usted,
así como de otros pacientes.
• Haga un esfuerzo de buena fe para pagar sus cuentas de asistencia médica (Primas, co-pagos y servicios
que no están cubiertos en su caso).
Q. DERECHOS DEL MIEMBRO
Cada Miembro Tiene el Derecho de:
• Recibir información sobre sus derechos y responsabilidades como Miembro de IEHP.
• Ser tratado con respeto y cortesía. IEHP reconoce su dignidad y su derecho a la privacidad.
• Recibir información acerca de IEHP, de sus programas, servicios, sus Doctores, y Proveedores.
• Recibir información sobre el personal de IEHP y los antecedentes del personal para los programas de
administración médica.
• Recibir información sobre cómo contactar a los representantes de Administración Médica y conversar
sobre cualquier problema referente a la Administración Médica y cómo solicitar un cambio.
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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• Recibir servicios de intérprete sin costo alguno para usted.
• Recibir servicios cubiertos médicamente necesarios sin distinción de raza, religión, edad, género, origen
nacional, discapacidad, identidad u orientación sexual, composición o número de familia, condición
médica o la etapa de una enfermedad.
• Recibir servicios de emergencia o urgencia fuera de la Red de IEHP.
• Recibir cuidado de emergencia siempre que sea necesario y dondequiera que lo necesite.
• Recibir servicios privados, como servicios de planificación familiar o servicios de salud mental de manera
confidencial.
• Acceder al programa de consentimiento de menores (Medi-Cal).
• Elegir un Doctor de Cuidado Primario dentro de la Red de IEHP.
• Recibir información de IEHP que sea comprensible para usted.
• Recibir los materiales de información para Miembro en formatos alternativos, incluyendo Braille,
impresión grande, y audio-casete.
• Efectuar recomendaciones sobre los reglamentos de derechos y responsabilidades de Miembros de IEHP.
• Participar junto con su Doctor en la decisión de su propio cuidado médico.
• Consultar a su Doctor sobre su condición médica y las opciones de tratamiento apropiado o médicamente
necesario sin importar el costo o cuáles son sus beneficios.
• Tomar decisiones sobre su atención médica, incluyendo la posibilidad de aceptar, rechazar o detener el
tratamiento médico, quirúrgico, servicios o la participación en programas de administración médica.
• Decidir, anticipadamente, cómo desea ser cuidado en caso de una enfermedad o lesión peligrosa que pueda
causarle la muerte.
• Ser informado por IEHP sobre directrices anticipadas, y recibir información de IEHP acerca de cualquier
cambio a esas leyes, tan pronto como sea posible, pero no posterior a 90 días a la fecha de vigencia del
cambio.
• Revisar, solicitar cambios, y recibir una copia de su expediente médico (es posible que su Doctor requiera
una cuota por copias de historial clínico y otros formularios).
• Mantener su información médica y su expediente confidenciales, a menos que usted decida lo contrario y
saber cómo IEHP mantiene su información confidencial.
• Presentar quejas de IEHP, sus Proveedores, o la atención médica dentro de los 180 días a partir del
incidente ocurrido que provocó su inconformidad. IEHP le ayudará con el proceso. Usted puede apelar las
decisiones tomadas por IEHP o su Grupo Médico. Tiene derecho de elegir a alguien que lo represente
durante el proceso de quejas formal y además, de que sus quejas y apelaciones sean revisadas rápidamente
y de saber el tiempo que durará el proceso.
• Solicitar una Revisión Médica Independiente por parte del Departamento de Administración de Servicios
Médicos (DMHC) a los seis meses (6), si usted estuviese en desacuerdo con alguna decisión de IEHP por
negar, retrasar o modificar un servicio solicitado por su Doctor.
• Solicitar una Revisión Médica Externa e Independiente si un servicio o terapia fueran negados en base a
que eran considerados experimentales o de investigación. Si usted tiene alguna pregunta acerca de estos
procedimientos, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800 440-IEHP (4347).
• Procurar que IEHP actúe como su defensor.
• Sentirse libre de cualquier forma de restricción o aislamiento utilizado para coerción, disciplina,
conveniencia, o venganza.
• Retirar su inscripción como Miembro de IEHP.
• Solicitar una segunda opinión sobre una condición médica.
• Presentar una queja formal ante IEHP si sus necesidades de idioma no son satisfechas.
A los Miembros se les notificará de cualquier cambio en sus Beneficios y Cobertura y/o derechos y
responsabilidades a través del Boletín de Noticias Trimestral de IEHP, de las actualizaciones del Manual para
Miembros, así como de los cambios del Manual para Miembros.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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R. PROCESO PARA PRESENTAR QUEJAS FORMALES Y APELACIONES
Deseamos que usted se sienta satisfecho con sus cuidados de salud. Si tiene preguntas referentes a sus
cuidados, le invitamos a que se comunique con el profesional de atención médica que le está brindando
servicio. En la mayoría de los casos, ellos son los que le pueden dar respuestas al instante y esperemos que
sus dudas o inquietudes se resuelvan. Usted puede denunciar una queja formal con IEHP o con su Doctor.
Los servicios anteriormente autorizados continuarán durante el proceso de la queja formal.
Ejemplos de Quejas Formales
• No le satisface el servicio de IEHP o de un Proveedor.
• Considera que hubo un problema con sus cuidados médicos o no recibió el servicio que necesitaba.
• Considera que sus necesidades de idioma no están satisfechas.
• Considera que por error le negaron los servicios médicos o el tratamiento.
Cómo Empezar
1. Usted puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o usar nuestro
"Formulario para Presentar una Queja Formal". Todos los consultorios de nuestros Doctores y los
Proveedores de atención médica tienen este formulario, o le podemos enviar a usted uno por correo. Si
necesita ayuda para completar el formulario, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-440-IEHP (4347). Usted puede entregar el formulario debidamente completado a cualquier
Proveedor de IEHP o nos lo puede enviar al domicilio indicado al inicio de este manual. Usted puede
denunciar una queja formal en línea a través de nuestro sitio web www.iehp.org.
2. Le enviaremos una carta a los 5 días del calendario, informándole que recibimos la presentación de su
queja formal. Trabajaremos para resolver la queja y pudiésemos comunicarnos con usted o con su
Proveedor para obtener más información.
3. Todo el proceso será resuelto en un plazo de 30 días del calendario. IEHP le enviará a usted una carta
explicando nuestra decisión dentro de ese lapso de tiempo.
4. Las quejas formales urgentes involucran una amenaza inminente y grave para su salud, incluyendo, pero
sin limitarse a, dolor severo, pérdida potencial de la vida, extremidad o función importante del cuerpo, y
se resuelven dentro de las 72 horas. Nosotros le enviaremos una carta explicándole nuestra decisión
dentro de esas 72 horas contando desde la fecha que recibimos su queja formal. IEHP le avisará
enseguida sobre el derecho de comunicarse con el Departamento de Administración de Servicios
Médicos (Department of Managed Health Care, DMHC) referente a la queja formal urgente. No es
requisito que usted participe en el proceso de quejas formales de IEHP antes de presentar la queja formal
que usted considere urgente al DMHC para su revisión.
Si Aún se Siente Inconforme o Considera que su Queja Formal es Urgente, Usted Puede:
• Apelar una decisión adversa que IEHP haya determinado sobre una queja formal, llame a Servicios a
Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347). También puede presentar su solicitud de apelación
ante nosotros en la dirección que aparece al frente de este folleto, por fax al (909) 890-5748 o vía
Internet en www.iehp.org.
• Comuníquese con el Departamento de Administración de Servicios Médicos 30 días posteriores a una
queja formal al 1-888-HMO-2219 o TDD al 1-877-688-9891 (http://www.hmohelp.ca.gov). Usted
puede comunicarse de inmediato si tiene una "Queja Formal Urgente" de las que se mencionan con
anterioridad.
El Departamento de Administración de Servicios Médicos de California es responsable de regular los planes
de servicios médicos. Si usted tiene alguna queja formal en contra de su plan de salud, debe llamar primero a
su plan de salud al 1-800-440-IEHP (4347) o TTY 1-800-718-4347 y utilizar el proceso de queja formal de
su plan de salud antes de comunicarse con el Departamento de Administración de Servicios Médicos de
California. El utilizar este procedimiento para quejas formales no impide ningún derecho legal potencial o
remedio que pudiera estar disponible para usted. Si usted necesita ayuda con una queja formal que involucre
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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una emergencia, una queja que no ha sido satisfactoriamente resuelta por su plan de salud, o una queja formal
que ha permanecido sin resolver por más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia.
Usted podría también ser elegible para una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las
decisiones médicas tomadas por el plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o
tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamiento que sean experimentales o de
investigación en su naturaleza y las disputas de pago por servicios de emergencias o servicios médicos
urgentes. El departamento cuenta también con un número de teléfono de llamada gratuita (1-888-HMO2219) y una línea TDD (1-877- 688-9891) para las personas con problemas auditivos y del habla. El sitio web
del Departamento de Administración de Servicios Médicos de California http://www.hmohelp.ca.gov tiene
formularios de queja, formularios de solicitud para IMR e instrucciones en línea.
Sus Derechos sobre las Quejas Formales
1. Si su queja o apelación está relacionada con una condición que amenaza su salud, IEHP examinará y
resolverá su caso dentro de 72 horas. Todas las otras quejas formales son resueltas en un periodo de 30
días.
2. Usted tiene el derecho de pedirle a IEHP que le ayude a trabajar con su Proveedor, o cualquier otra
persona, para tratar de solucionar su problema.
3. Usted tiene el derecho de cambiar de Proveedor.
4. Usted tiene el derecho de pedirle a un familiar u otra persona que le ayude a presentar su queja formal y
que lo represente durante el proceso de queja formal. Las quejas formales pueden ser registradas o
presentadas por los padres, tutores, custodios, familiares, Doctor u otro individuo designado. Las quejas
formales también pueden ser presentadas a nombre del Miembro, si el Miembro es un menor o un adulto
que se encuentra incapacitado. Los familiares incluyen a los padres, padrastros, cónyuge, hijo o hija
adultos, abuelos, hermano, hermana, tío o tía.
5. Usted tiene derecho a cancelar su participación como Miembro en IEHP sin dar un motivo.
6. Usted tiene el derecho para pedir la mediación voluntaria. Una tercera parte no relacionada al Miembro o
IEHP considera todos los aspectos o problemas y toma las medidas para llegar a la mejor decisión para
usted e IEHP. Usted no necesita participar en el proceso de mediación voluntario por más de 30 días antes
de ingresar una queja al DMHC.
7. Usted tiene el derecho de ingresar sus comentarios por escrito, documentos o otra información en el
apoyo de su queja.
8. Usted puede comunicarse con otras agencias estatales para recibir ayuda. Consulte la sección “Si Aún
está en Desacuerdo”.
Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review - IMR)
Una revisión Médica Independiente es cuando el Departamento de Administración de Servicios Médicos
(Department of Managed Health Care - DMHC) revisa la decisión del plan de salud de negar, atrasar, o
modificar un servicio solicitado por su Doctor. No existe cobro alguno por este servicio, y se hará una
determinación por escrito dentro de 30 días de que DMHC reciba su solicitud completada si se decide que
una revisión acelerada es necesaria. Si su solicitud es con respecto a una amenaza seria e inminente a su
salud, incluyendo pero no limitado a, dolor intenso, o posible pérdida de vida, miembro o función mayor del
cuerpo o deterioro inmediato y serio, el cual sea emitido por escrito dentro de las 72 horas. Sujeto a la
aprobación del departamento, el plazo de tiempo por análisis y determinación de revisión de casos regulares
tanto como aceleradas puede ser extendido hasta 3 días por el Departamento de Administración de Servicios
Médicos, en circunstancias extraordinarias, si existiese causa debida. Para más información acerca de
Revisión Médica Independiente, llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
Usted puede solicitar una Revisión Médica Independiente para disputar los tratamientos del cuidado de salud
a través del Departamento de Administración de Servicios Médicos si considera que sus tratamientos de
cuidado de salud han sido indebidamente negados, modificados o demorados. Un "servicio de atención
médica en disputa" es cualquier servicio de atención médica elegible para la cobertura y el pago que haya
sido negado, modificado o retrasado, en su totalidad o en parte, porque el servicio no es médicamente
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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necesario. Usted no podrá solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR), si usted ha solicitado una
Audiencia Imparcial del Estado.AudienciaImparcial del Estado.
El IMR es una adición independiente de cualquier otro procedimiento o solución disponible para usted. Usted
no paga cuota alguna de solicitud o procesamiento por un IMR. Usted tiene el derecho de proveer
información que respalde la solicitud de un IMR. IEHP debe proveerle una solicitud para un IMR con
cualquier carta de resolución de una queja formal que le niegue, modifique, o demore algún tratamiento de
cuidado de salud. La decisión de no participar en el proceso IMR podría provocar que usted pierda su
derecho reglamentario en proseguir con una acción legal en contra de IEHP referente al tratamiento de
cuidado de salud en disputa.
Su Solicitud Para un IMR Será Revisada Por DMHC Para Confirmar Que:
1. Su Proveedor ha recomendado un tratamiento de cuidado de salud como médicamente necesario, o
2. Ha recibido atención urgente o tratamientos de emergencia que un Proveedor determinó como
médicamente necesarios, o
3. Ha visto a un Proveedor dentro del plan para el diagnóstico o tratamiento de la condición médica para lo
cual usted está buscando revisión independiente.
4. El tratamiento en disputa sobre cuidado de salud ha sido negado, modificado, o demorado por el plan o
por uno de sus Proveedores bajo contrato, basado total o parcialmente en la decisión de que el tratamiento
del cuidado de salud no es médicamente necesario, y
5. Usted ha ingresado una queja formal con el plan o su Proveedor bajo contrato y la decisión disputada se
mantiene o la queja permanece sin resolución después de 30 días. Si su queja formal requiere revisión
urgente, usted la puede presentar de inmediato en atención al Departamento. El DMHC puede renunciar
el requisito que usted siga el proceso de quejas formales del Plan en casos extraordinarios e
indispensables. No le exigen que participe en el proceso de la queja formal con IEHP por más de 30 días;
y no le exigen que participe en el proceso de la queja formal con IEHP por más tres (3) días para casos
que involucran una revisión acelerada.
Si su caso es elegible para un IMR, la disputa será ingresada ante un Especialista médico quien tomará una
determinación independiente si el cuidado médico es necesario. Usted recibirá una copia de la evaluación
efectuada en su caso. Si el IMR determina que el tratamiento médico es necesario, IEHP se asegurará de que
se proporcione el servicio médico.
Revisión Independiente para Terapia Experimental o de Investigación
Si usted califica, puede solicitar una revisión independiente debido a que se le negó una terapia o tratamiento
experimental o de investigación. Para poder calificar, debe reunir cada uno de estos requisitos:
1. Su Doctor debe hacer constar que usted tiene una condición que amenace su vida o que debilite
seriamente su salud. "Amenace su vida" significa ya sea uno o ambos aspectos siguientes:
(a) Una enfermedad o condición con la cual la posibilidad de muerte es elevada a no ser que el curso
de la enfermedad sea interrumpido;
(b) Una enfermedad o condición donde existe el potencial de resultados fatales, donde la finalidad
de intervención clínica es la supervivencia. “Seriamente debilitante” significa enfermedades o
condiciones que puedan provocar una situación enfermiza irreversible y seria.
2. Su Doctor debe hacer constar que usted tiene una condición que amenace su vida o seriamente debilitante
como fue definido anteriormente porque:
(a) Terapias normales no han sido efectivas para mejorar su condición;
(b) Terapias normales no son medicamente apropiadas para usted; o
(c) No hay más beneficios en las normas de terapia cubiertas por IEHP, salvo la terapia propuesta en
el parágrafo 3.
3. Cualquiera, (a) su Doctor ha recomendado un medicamento, dispositivo, procedimiento u otra terapia en
la que certifica por escrito que es probable que sea más beneficioso a usted que cualquier terapia estándar
disponible o (b) usted o su Especialista (elegible o certificado por el comité) ha solicitado una terapia que,
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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basado en los dos documentos de la evidencia médica y científica, es probable sea más beneficiosa para
usted que cualquier terapia normal disponible.
4. IEHP o uno de sus Proveedores contratados ha negado la solicitud del medicamento, equipo, proceso, u
otra terapia.
5. El medicamento, aparato, proceso o terapia en específico recomendado sería un servicio cubierto,
excepto en la determinación que la terapia es experimental o de investigación.
No se requiere que participe en el proceso de Quejas Formales de IEHP antes de solicitar una revisión
independiente para terapia experimental o de investigación.
Esta lista le da algunos, pero no todos los requisitos. Si negamos cobertura por algún servicio, IEHP le
notificará por escrito dentro de 5 días hábiles sobre la oportunidad de solicitar una revisión independiente. Si
su Doctor determina que la terapia propuesta podría ser significativamente menos efectiva si no se inicia
pronto, la decisión de la revisión independiente será hecha dentro de 7 días de la petición para una revisión
urgente. De otra manera, para casos no urgentes, la organización de IMR designada por el DMHC debe ser
determinada dentro de 30 días a partir de que se haya recibido su solicitud y los documentos que lo apoyan y,
en casos urgentes, la organización de la revisión independiente debe ser determinada dentro de 3 días.
Usted puede comunicarse con IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) para más información referente al proceso de
revisión independiente, o para pedir una solicitud.
S. SU COBERTURA
S.1.
Elegibilidad de Servicios y Reglas de Inscripción
Disponibilidad de Fondos para el Programa
La aceptación de la solicitud de inscripción en el Programa Healthy Kids está supeditada a la disponibilidad
de fondos públicos y privados. Estos fondos están disponibles por períodos de un año, y deben renovarse
anualmente con el fin de sostener el Programa Healthy Kids. Consulte la sección "Revisión Anual de
Elegibilidad" para obtener más información.
Calificación al Programa
Los siguientes son elegibles para el Programa Healthy Kids de IEHP:
• Niños hasta que cumplan 19 años
• Familias con ingreso a o debajo de 300% de las Pautas del Ingreso Federal
• Niños sin cobertura de salud patrocinado por un empleador o cualquier otro seguro públicamente
patrocinado
• Niños que no están cubiertos por Cover California, que no son elegibles para Medi-Cal o Medicare
• Niños que han vivido en el Condado de Riverside o San Bernardino, California por lo menos 90 días
Los niños que son hospitalizados actualmente no pueden inscribirse en el Programa Healthy Kids hasta que
sean dados de alta del hospital.
Los Miembros que queden embarazadas pueden permanecer como Miembro de Healthy Kids y recibir
cuidado perinatal durante su embarazo. Los bebés nacidos de Miembros de Healthy Kids estarán cubiertos
bajo la membresía de la madre durante 30 días después del nacimiento. Para coberturas más allá de 30 días,
usted nos debe llamar y nosotros le podemos ayudar a inscribirse al programa apropiado.
Para saber si su niño califica, llame al número gratuito de IEHP al 1-866-294-IEHP (4347) y solicite ayuda
para inscribirse al Programa Healthy Kids.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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Proceso de Solicitud
Solicitar participar en el Programa Healthy Kids es fácil. Sólo llame al Departamento de Asistencia para la
Inscripción de IEHP al 1-866- 294-IEHP (4347) y pida ayuda para inscribirse al Programa Healthy Kids. Un
Asistente de Inscripciones de IEHP responderá sus preguntas y le ayudará a llenar la solicitud por teléfono.
Una vez que esté completa, se le enviará por correo la solicitud para que pueda asegurarse de que toda la
información sea correcta. Luego, firme la solicitud y adjunte lo siguiente antes de enviarla de regreso a IEHP:
• Prueba de residencia en el Condado de San Bernardino o Riverside durante los últimos 90 días (como una
factura de servicio público o copia del contrato de alquiler enseñando su domicilio en el Condado de
Riverside o San Bernardino)
• Prueba de ingreso (como un talón de paga o carta de ganancias de su patrón)
• Su cuota de solicitud (pagado por cheque de cajero, giro postal o tarjeta de crédito). Si usted no puede
pagar la cuota de solicitud, puede solicitar una exención llamando a Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-440-IEHP (4347).
Cuando obtenemos una solicitud completa, incluyendo la documentación necesaria y la cuota de solicitud,
IEHP la procesará dentro de 10 días calendarios para determinar la elegibilidad. Se le notificará por carta si
usted es elegible. Si usted es elegible, la carta dará lafecha en que el seguro empezará. El primer día empieza
10 días después que IEHP determina que usted es elegible para el Programa Healthy Kids.
Si su solicitud no está completa, nosotros intentaremos localizarlo por teléfono. Si nosotros no podemos
localizarlo por teléfono, usted será notificado por escrito. Usted debe ingresar toda la documentación
necesaria y cuotas antes de que IEHP pueda determinar su elegibilidad.
Notificación de Cambios de Elegibilidad
Es responsabilidad del solicitante notificar a IEHP sobre cualquier cambio de residencia, ingresos o cualquier
otro cambio que puedan afectar la elegibilidad del Miembro para el Programa Healthy Kids dentro de los 31
días del cambio.
Cómo Apelar las Decisiones de la Inscripción
Si usted cree que IEHP ha cometido un error al decidir si su niño es elegible para el Programa Healthy Kids,
usted puede presentar una apelación llamando al Departamento de Ayuda para Inscripciones
de IEHP al 1-866-294-IEHP (4347).
S.2.
Finalización de su Cobertura Médica con IEHP (Finalización de Beneficios)
Si algo de lo siguiente sucede, su cobertura médica con IEHP será cancelada: Usted sera notificado por correo
por lo menos 30 días antes de que lo den de baja a menos que la baja sea por un resultado de fraude o engaño.
Usted será dado de baja sí:
• IEHP determina que usted no reune los requisitos durante la Revisión Anual de Elegibilidad - Su cobertura
con IEHP se terminará el Primer día del mes que le sigue inmediatamente a la fecha de su Aniversario
(Consulte la sección "Definiciones" para obtener una explicación de "Fecha de Aniversario");
• Si es aplicable y usted no proporciona la información y documentación necesaria para su Revisión Anual
de Elegibilidad - Su cobertura con IEHP se terminará el Primer día del mes que le sigue inmediatamente a
la fecha de su aniversario;
• Usted no proporciona la cuota de la solicitud necesaria para su Revisión Anual de Elegibilidad - Su
cobertura con IEHP se terminará el Primer día del mes que sigue inmediatamente a la fecha de su
aniversario;
• Usted alcanza los 19 años de edad - Si usted cumple 19 años el Primer día del mes, su cobertura con IEHP
se terminará el último día del mes anterior. Si usted cumple 19 años después del Primer día del mes, su
cobertura con IEHP se terminará el último día del mes del cumpleaños;
• IEHP encuentra que usted ha hecho declaraciones falsas sobre su elegibilidad - Su cobertura con IEHP será
terminada inmediatamente;
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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• Usted se muda fuera del Condado de Riverside o San Bernardino - Su cobertura con IEHP se terminará el
Primer día del mes que sigue inmediatamente al mes que usted se mudó;
• Su ingreso u otra información de clasificación cambia, haciéndolo a usted inelegible para el Programa
Healthy Kids - Su cobertura con IEHP se terminará el Primer día del mes que sigue inmediatamente la
fecha de su aniversario;
• Usted califica para cobertura de Servicios para los Niños de California (California Children’s Services,
CCS) y usted se niega a participar con CCS (Consulte la Sección U.2 para más información sobre CCS) Su cobertura con IEHP será terminada inmediatamente;
• Usted le escribe a IEHP solicitando ser dado de baja - Su cobertura conIEHP se terminará el Primer día del
mes que sigue inmediatamente al mes de su solicitud.
No se reembolsarán las cuotas de la solicitud cuando usted se da de baja de IEHP.
S.3.
Áreas de Servicio
El Programa Healthy Kids de IEHP brinda atención a la mayoría de las zonas postales de los Condados de
Riverside y San Bernardino, excepto:
Zonas Postales Excluidas en el Condado de Riverside
92225 Blythe
92226 Blythe
92239 Desert Center
Zonas Postales Excluidas en el Condado de San Bernardino
92242 Earp
92267 Parker Dam
92280 Vidal
92323 Cima
S.4.
92332 Essex
92363 Needles
92364 Nipton
92366 Mountain Pass
93558 Red Mountain
93562 Trona
93592 Trona
Provisiones de Renovación (Revisión de Elegibilidad Anual)
La continuidad de la elegibilidad de cada Miembro está supeditada a la disponibilidad de fondos públicos y
privados. En o antes de la fecha de aniversario de inscripción de cada Miembro, si IEHP determina que el
financiamiento ya no está disponible para cubrir las primas de los Miembros, IEHP proporcionará un aviso
escrito de 60 días y el Miembro no será renovado para el año siguiente, como se describe a continuación.
Los solicitantes del proceso de Revisión Anual de Elegibilidad serán notificados al menos 60 días antes de la
fecha de aniversario de inscripción del Miembro.
Para volver a calificar, cada solicitante debe verificar la cuenta e información del Miembros inicialmente
dada a IEHP, proporcionar la documentación actual necesaria para restablecer la elegibilidad y pagar una
cuota de solicitud (Consulte la sección "Programa de Calificación" mencionada anteriormente en la Sección
S.1). Toda la información requerida debe ser presentada a IEHP por lo menos 10 días antes de la fecha de
aniversario de inscripción del Miembro. Si la información requerida no se presenta dentro del plazo indicado
en este acuerdo, usted será dado de baja y reintegrarse no estará disponible para usted. Si se aprueba su
solicitud de renovación, su elegibilidad para participar en el programa se autorizará por un periodo de hasta
12 meses, de acuerdo con la disponibilidad de financiamiento del programa.
S.5.
¿Cómo Cancelar su Plan de Salud?
Usted puede solicitar que lo den de baja en cualquier momento y por cualquier razón. Los Miembros que
deseen darse de baja pueden llamar a IEHP. No se reembolsará las cuotas de la solicitud cuando se dé de baja
en IEHP.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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S.6.
La Cobertura Médica No le Puede Ser Cancelada Debido a su Condición de Salud
Su cobertura médica no puede ser cancelada debido a su condición de salud. Si considera que su cobertura
fue cancelada debido a una cuestión médica, usted puede solicitarle al Director del Departamento de
Administración de Servicios Médicos de California (Director of the California Department of Managed
Health Care) que revise su caso. Puede solicitar que se revise su caso llamando al 1-800-400-0815.
T. PAGOS POR PARTE DE LOS MIEMBROS DE IEHP (DISPOSICIONES DE REEMBOLSO)
Solicitud y Cuotas de Renovación Anual
Las cuotas de solicitud que no son reembolsables están basadas en su condado de residencia:
• Si usted vive en el Condado de San Bernardino, usted debe presentar una cuota de $20 con una solicitud
firmada para el Programa Healthy Kids.
• Si usted vive en el Condado de Riverside, la cuota es $5 si usted elige a un Doctor empleado por el
Condado de Riverside y $20 si usted escoge a cualquier otro Doctor. Si usted elige a Doctores diferentes
para cada niño en la solicitud, la cuota será $20 si alguno de los Doctores no es empleado por el Condado
de Riverside.
• Si desea cambiar de Doctor después de que la solicitud inicial haya sido presentada, IEHP podría facturarle
la diferencia de la cuota de solicitud si usted está cambiando de Doctor empleado por el Condado de
Riverside a cualquier otro Doctor. Sin embargo, si usted desea cambiar a un Doctor empleado por el
Condado de Riverside, IEHP no emitirá un reembolso.
En la Revisión Anual de Elegibilidad, usted debe pagar otra cuota de solicitud con su solicitud de renovación.
La regla para determinar las cuotas de solicitud de renovación es igual a lo declarado anteriormente para la
cuota de la solicitud inicial. A menos que usted indique un cambio de Doctor en su solicitud de renovación, la
cuota de solicitud se determinará basado en su Doctor actual de registro. Si usted no puede pagar la cuota de
solicitud, puede solicitar una exención llamando a Servicios para Miembros de IEHP al
1-800-440-IEHP (4347).
Copagos y Otros Cargos
Los copagos son las cuotas que se cobran a los Miembros de un plan médico antes de poder recibir servicios
médicos. Si usted no puede pagar en el momento que reciba los servicios, su Proveedor de servicios médicos
podría enviarle una factura para el copago. Si usted tiene que pagar más de $25 en consultas médicas como
Copagos en un periodo de treinta (30) días, su Doctor podría ofrecerle un plan de pago más largo. Consulte la
sección sobre Beneficios y Servicios (Sección U) que contiene una lista específica de los copagos.
Periodo Anual de Beneficios y Copagos Máximos
El Programa Healthy Kids no establece un máximo a sus beneficios anuales o de por vida.
Sí existe un límite en el total de Copagos Compartidos que usted paga por los servicios cubiertos por el Año
de Beneficio. Cuando usted alcanza ese límite, no tendrá que pagar los copagos adicional por esos servicios
cubiertos.
El límite en copagos es de $250 para todos los niños en su hogar por cada Año de Beneficios. Cuando usted
realice un copago, debe solicitar un recibo. ¡Guarde ese recibo! Esto le permite llevar un récord de todos sus
pagos. Cuando usted alcance el máximo de copago considerado exclusivamente para servicios médicos,
medicinas recetadas y servicios de salud mental, debe enviar los recibos al Departamento de Reclamos de
IEHP para obtener una “tarjeta de no copago” para todos los niños en su hogar. Esta tarjeta le permite recibir
servicios sin tener que dar un Copago por el resto del Año de Beneficios.
Si usted puede demostrar que pagó más de $250 en copagos entre el 1 de julio de 2013 y el 30 de junio de
2014, le daremos un reembolso por la cantidad que exceda los $250.
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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Consulte la Sección T “Qué Debe Hacer si Paga por un Servicio o Receta” para entender cómo usted puede
ser reembolsado por copagos pagados para los servicios durante el período del proceso de su “tarjeta de no
copago”.
Responsabilidades de los Miembros
Por lo general, la única cantidad que un Miembro paga por los servicios cubiertos es el copago requerido.
Es posible que tenga que pagar por los servicios que reciba que NO sean servicios cubiertos, tales como:
• Servicios que no sean de emergencia recibidos en la sala de emergencias;
• Servicios que no sean de emergencia o no urgentes recibidos fuera del área de servicio de IEHP si no
obtuvo la autorización de IEHP antes de recibir tales servicios;
• Servicios de especialidad que reciba si no obtuvo una referencia o autorización requerida de IEHP
antes de recibir estos servicios (Para obtener más información sobre Referencias, consulte la Sección
D.4);
• Servicios de un Proveedor no participante, salvo que los servicios sean para situaciones permitidas en
este folleto de Evidencia de Cobertura. Por ejemplo, servicios de emergencia, servicios de urgencia
fuera del área de servicio del plan o servicios de especialidad aprobados por IEHP (para obtener más
información sobre los Servicios de Emergencia, consulte le Sección F); o
• Servicios que haya recibido que superen los límites descritos en este folleto de Evidencia de
Cobertura, salvo que los servicios estuvieran autorizados por IEHP.
IEHP es responsable del pago de todos los servicios cubiertos, incluidos los servicios de emergencia. Usted
no es responsable de pagar a un Proveedor por cualquier monto adeudado por el plan de salud por ningún
servicio cubierto.
Si IEHP no paga a un Proveedor no participante por servicios cubiertos, usted no tiene que pagar al
Proveedor no participante por el costo de los servicios cubiertos. Los servicios cubiertos son aquellos
proporcionados de conformidad con este folleto de Evidencia de Cobertura. El Proveedor no participante
debe facturar a IEHP, y no a usted, todo servicio cubierto. Pero recuerde, los servicios de un Proveedor no
participante no son “servicios cubiertos”, salvo que estén incluidos dentro de las situaciones permitidas en
este folleto de Evidencia de Cobertura.
Si recibe una factura de cualquier Proveedor, ya sea participante o no, póngase en contacto con el
Departamento de Servicios a Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
Qué Hacer si Recibe una Factura o Paga por un Servicio Cubierto o una Receta Médica
Si usted recibe una factura o paga por un servicio cubierto aprobado o por una receta médica, y fue elegible
en la fecha del servicio proporcionado o cuando pagó por la receta médica, usted puede obtener un
reembolso. Es necesario tener una copia del recibo y una copia de la factura que muestre cuáles son los
servicios que usted recibió. Si se trata de una receta médica, además de una copia del recibo y una copia de la
factura, usted debe tener una copia de la etiqueta del medicamento. Envíe esta información al Departamento
de Reclamaciones de IEHP. El domicilio aparece en la primera página de este Manual para Miembros.
El Departamento de Reclamos tiene 30 días para revisar y enviarle una carta. Si el reclamo es aceptado, usted
recibirá un cheque por correo. Si el reclamo es negado, recibirá una carta explicando la razón. Si no está de
acuerdo con la decisión, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP y presentar una queja.
Los Miembros de IEHP tienen hasta un año a partir de la fecha en que recibieron servicios para enviarle una
factura a IEHP, para que puedan recibir un reembolso.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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U. SUS BENEFICIOS Y SERVICIOS CON IEHP
U.1.
Servicios de Salud y de la Vista
Esta sección contiene información acerca de los beneficios para Miembros del Programa Healthy Kids.
Además, describe los servicios que están limitados oexcluidos conforme al Programa Healthy Kids. También
podría consultar la tabla de beneficios localizada en las primeras páginas de este manual.
1.
Sangre y Productos Sanguíneos
Costo para el Miembro
No requiere copago
Descripción
El beneficio incluye: procesamiento, almacenamiento, y administración de sangre y productos
sanguíneos a pacientes dentro o fuera del hospital. También incluye la colección y almacenamiento de
sangre autóloga cuando sea médicamente indicado.
2.
Anteojos y Lentes para las Cataratas
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Anteojos para las cataratas, lentes de contacto para las cataratas, o lentes intraoculares, los cuales
reemplazan a los lentes naturales de los ojos después de una cirugía. Los beneficios también incluyen un
par de anteojos regulares o lentes convencionales de contacto, si son necesarios después de una cirugía
de cataratas donde se insertan los lentes intraoculares.
3.
Pruebas Clínicas de Cáncer
Costo para el Miembro
$5 de copago por visita al consultorio
Copagos para las recetas como se describe en la Sección de "Medicamentos Recetados"
Descripción
Cobertura para la participación de un Miembro en pruebas clínicas de cáncer, Etapa I a IV, cuando el
Doctor tratante del Miembro ha recomendado la participación en las pruebas y el Miembro satisface los
requisitos siguientes:
• Al Miembro se le debe haber diagnosticado cáncer
• El Miembro debe ser aceptado en la Etapa I, Etapa II, Etapa III o Etapa IV de las pruebas de cáncer
• El Doctor tratante del Miembro, que está proporcionando los servicios cubiertos, debe recomendar la
participación en las pruebas clínicas después de determinar que la participación tendrá un importante
beneficio potencial para el Miembro y
• Las pruebas deben cumplir los siguientes requisitos:
1. Las pruebas deben tener un propósito terapéutico con documentación proporcionada por el
Doctor tratante, y
2. El tratamiento proporcionado debe ser aprobado por uno de los siguientes: 1) Instituto Nacional
de la Salud (National Institute of Health), Administración de Alimentos y Medicamentos de los
EE. UU. (US Food and Drug Administration, FDA), Departamento de Defensa de los EE. UU.
(United State Department of Defense), o Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU.
(U.S. Department of Veterans Affairs), o 2) involucra un medicamento que está exento según los
reglamentos federales de una aplicación de un nuevo medicamento.
Los beneficios incluyen el pago de los costos de atención rutinaria al paciente, incluyendo
medicamentos, artículos, aparatos y servicios que de otra manera serían cubiertos si no se presentaron en
el marco de un programa de ensayos clínicos aprobado. El costo rutinario del paciente por los ensayos
clínicos de cáncer incluyen:
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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• Los servicios de atención de salud requeridos para proveer el medicamento, artículo, aparato o
servicio en investigación
• Los servicios de atención de salud requeridos para el seguimiento clínico adecuado del medicamento,
artículo, aparato o servicio en investigación
• Los servicios de atención a la salud proporcionados para la prevención de complicaciones que surgen
de proporcionar el medicamento, artículo, aparato o servicio en investigación
• Los servicios de atención a la salud requeridos para el cuidado razonable y necesario de proporcionar
medicamento, artículo, aparato o servicio en investigación, incluyendo el diagnóstico o tratamiento
de complicaciones.
Exclusiones
• Proveer medicamentos o aparatos que no están sujetos al ensayo y no han sido aprobados por la FDA
• Servicios que no sean servicios de atención a la salud, tales como viaje, hospedaje, y otros gastos noclínicos que un Miembro puede incurrir debido a su participación en el ensayo
• Cualquier artículo o servicio que se proporcione con el único fin de satisfacer la obtención de datos y
necesidades de análisis y que no se ocupa en el manejo clínico del paciente
• Servicios de atención a la salud que de otra manera no es un beneficio (excepto de los que están
excluidos basándose en que son de investigación o experimentales)
• Servicios de atención a la salud que por costumbre los proporciona los patrocinadores de la
investigación de forma gratuita a cualquier persona inscrita en el ensayo
• La cobertura para ensayos clínicos puede ser restringida a los hospitales y Doctores participantes en
California, a no ser que el protocolo para el ensayo no sea proporcionado en California
4.
Atención Médica para Diabetes
Costo para el Miembro
$5 de copago por visita clínica
Copagos para las recetas como se describe abajo en la Sección de "Medicamentos Recetados"
Descripción
Equipos y los suministros para el manejo y tratamiento de la diabetes gestacional, y la diabetes
dependiente y no dependiente de la insulina como sea médicamente necesario, incluso si los artículos
están disponibles sin receta, incluyendo:
• Monitores y tiras para las pruebas de glucosa en la sangre (cubierto por el Beneficio de Suministros
Médicos Duraderos, la marca cubierta está sujeta a cambios en los formularios)
• Monitores para las pruebas de glucosa en la sangre para asistir a las personas con deficiencias
visuales
• Bombas de insulina y todos los artículos necesarios
• Tiras de acetona para pruebas de orina
• Lancetas y aparatos para pinchar
• Sistemas de inserción en forma de lapicera para la suministración de insulina
• Aparatos de podiatría para prevenir o tratar complicaciones relacionadas con la diabetes
• Jeringas y agujas para insulina
• Aparatos visuales, excluyendo lentes, para ayudar a personas que presentan deficiencias visuales con
la dosis adecuada de insulina
• Insulina
• Medicamentos recetados para el tratamiento de diabetes
• Glucagón
La cobertura también incluye terapia auto administradora de paciente ambulatorio en cuanto a
entrenamiento, educación y nutrición médica necesaria para facultar al Miembro en el uso apropiado del
equipo, suministros y medicamentos indicados por su Doctor.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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5.
Servicios Diagnósticos de Radiografías y Pruebas de Laboratorio
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Servicios de laboratorio para diagnóstico, imágenes para diagnóstico y servicios radiológicos para
diagnóstico y terapia necesarios para evaluar, diagnosticar, tratar y hacer seguimiento a la atención de los
Miembros. Los beneficios incluyen otros servicios de diagnóstico, incluyendo, pero no limitados a:
• Electrocardiografías, electroencefalogramas, mamografías con fines de detección o diagnósticos.
• Pruebas apropiadas de laboratorio para el control de la diabetes, incluyendo como un mínimo:
colesterol, triglicéridos, microalbuminuria, HDL/LDL, y Hemoglobina A-1C (Glicohemoglobina).
6.
Equipo Médico Durable
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Equipo médico adecuado para uso en el hogar, el cual:
• En primer lugar tiene un propósito médico,
• Ha sido construido para uso continuo, y
• Generalmente no es útil para una persona cuando no exista una enfermedad o lesión.
IEHP puede determinar si se renta o se compra equipo normal. La reparación o reemplazo está cubierto
siempre que no sea requerido por causa de mal uso o pérdida. El equipo médico duradero incluye, pero
no está limitado a:
• Oxígeno y equipo de oxígeno
• Monitores para glucosa en la sangre como sea médicamente apropiado para dependientes de insulina,
no dependientes de insulina y diabetes gestacional
• Bombas de insulina y todos los productos necesarios relacionados a éstas
• Aparatos visuales, excluyendo lentes, para ayudar con la dosis adecuada de insulina
• Monitores de apnea
• Servicios de podología para prevenir o tratar las complicaciones de la diabetes
• Auxiliares para los pulmones y productos relacionados
• Máquinas nebulizadoras, máscaras faciales, tubos, productos relacionados, aparatos espaciadores
para dosis medida en inhaladores y medidores de flujo máximo
• Bolsas de ostomía y sondas para la orina y suministros
Exclusiones
• Artículos de comodidad o conveniencia
• Suministros desechables, con la excepción de bolsas de ostomía, catéteres urinarios y suministros que
cumplan con las pautas de cobertura de Medicare
• Equipo de ejercicio e higiene
• Equipo experimental o para fines de investigación
• Dispositivos no médicos como saunas y elevadores, o modificaciones a la casa o al automóvil
• Equipo de lujo
• Más de un equipo que tenga la misma función
7.
Servicio de Atención Médica de Emergencia
Costo para el Miembro
$5 de copago (se cancelará el copago si ingresan al Miembro al hospital)
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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Descripción
Se cubre la atención de emergencia las veinticuatro horas para las condiciones médicas de emergencia.
Una condición médica de emergencia es una condición médica o psiquiátrica, incluida la activa labor de
parto o el dolor severo, que se manifiesta mediante síntomas agudos con intensidad severa de tal forma
que podría esperarse que la ausencia de atención médica inmediata derive razonablemente en cualquiera
de los siguientes:
• Poner la salud del Miembro en grave peligro
• Causar daños graves a las funciones corporales
• Causar disfunciones graves a cualquier órgano o parte corporal
La cobertura se proporciona dentro y fuera del área de servicio de IEHP y en instalaciones participantes
y no participantes.
8.
Planificación Familiar
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Están cubiertos los servicios de planificación familiar voluntarios, incluyendo:
• Consejería e intervenciones quirúrgicas para la esterilización cuando sea permitido conforme a las
leyes estatales y federales;
• Diafragmas
• Cobertura por otros dispositivos que sean aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los EE. UU. (US Food and Drug Administration) conforme a los beneficios de
recetas de medicamentos.
• Terminación Voluntaria del Embarazo
Nota: Algunos hospitales y otros Proveedores no proporcionan uno o más de los siguientes servicios:
planificación familiar; servicios anticonceptivos, incluyendo anticoncepción de emergencia;
esterilización, incluyendo ligadura de trompas al momento del parto y nacimiento; tratamientos de
infertilidad; o aborto. Llame a su probable Doctor, grupo médico, asociación de médicos independientes,
clínica, o IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o TTY para personas que tienen problemas auditivos al 1800-718-4347 para asegurarse que usted puede obtener los servicios de atención a la salud que usted
necesita.
9.
Aparatos Auditivos/Servicios
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Evaluación audiológica para medir hasta qué grado se ha perdido la capacidad de oír, y una evaluación
de los aparatos auditivos para determinar la marca y el modelo más apropiado de aparato auditivo.
Aparatos auditivos monoaurales o binaurales para los oídos, incluyendo molde(s), el instrumento
auditivo en sí, la batería inicial, alambres y otro equipo auxiliar. Visitas para medírselos, asesoramiento,
ajustes, arreglos, etc., sin costo, por un plazo de un año conforme a las disposiciones de cobertura para
un aparato auditivo.
Exclusiones
• La compra de baterías u otro equipo adicional, excepto los incluidos en la compra del aparato auditivo
inicial, y los gastos para un aparato auditivo que excede las especificaciones prescritas para la
corrección de una pérdida de oído.
• El reemplazo de partes para aparatos auditivos o reparación del aparato auditivo después de la
cobertura del periodo de garantía de un año.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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• El reemplazo de un aparato auditivo más de una vez en un período de 36 meses
• Los aparatos auditivos implantados quirúrgicamente.
10. Cuidado Médico en el Hogar
Costo para el Miembro
No hay copago excepto por $5 de copago por visita para fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del
habla que se efectúe en el hogar.
Descripción
Servicios de salud en el hogar realizados por personal médico. Los beneficios incluyen:
• Visitas realizadas por Enfermeras Registradas, Enfermeras Vocacionales Acreditadas, y asistentes
médicos en el hogar
• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
• Terapia respiratoria y del lenguaje, cuando la prescriba un Proveedor autorizado del plan actuando
dentro de los límites de su concesión de licencia
Limitaciones
• Los servicios médicos en el hogar están limitados a los servicios prescritos u ordenados de su Doctor
u otra persona debidamente autorizada por IEHP.
• Si un servicio médico puede proporcionarse en más de un lugar médicamente apropiado, su Doctor u
otra persona autorizada designada por IEHP puede usar su criterio para seleccionar el lugar donde se
deba brindar el cuidado médico.
• IEHP hará uso de su prudente juicio médico para asegurar que el cuidado médico apropiado sea
ofrecido en los lugares apropiados.
Exclusión
Cuidado médico custodiado.
11. Residencia para Enfermos Crónicos Desahuciados (Hospicio)
Costo para el Miembro
No requiere copago
Descripción
Los beneficios de hospicio se proveen a Miembros que han sido diagnosticados con una enfermedad
mortal con una expectativa de vida de doce meses o menos y que elige cuidado de hospicio para tal
enfermedad en vez de los servicios tradicionales cubiertos por el plan. El beneficio de hospicio incluye:
• Cuidado de enfermería
• Servicios médicos sociales
• Servicios de asistencia médica en el hogar
• Servicios de un Doctor, medicamentos, materiales y artefactos médicos
• Servicios de asesoramiento en casos de luto
• Fisioterapia, terapia del lenguaje y terapia ocupacional
• Cuidado médico para internados a corto plazo
• Para controlar el dolor y el manejo de los síntomas
• Servicios domésticos, servicios voluntarios y cuidado para pacientes hospitalizados a corto plazo
La elección de hospicio se puede revocar en cualquier momento
Limitación
Los Miembros que elijan cuidado en un hospicio no tienen derecho a ningún otro beneficio bajo el plan
por la enfermedad mortal mientras su elección por dicha instalación esté vigente.
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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12. Vacunas
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Las vacunas conforme a la versión más actual de Recomendaciones para el Cuidado de Salud Pediátrica
Preventiva como fue adoptada por el Comité Asesor sobre Practicas de Vacunas (ACIP), la Academia
Americana de Pediatría, y la Academia Americana de Médicos Familiares.
13. Tratamiento para Pacientes Internados con Alcoholismo o Drogadicción
Costo para el Miembro
No requiere copago
Descripción
La hospitalización para alcoholismo o abuso de droga como sea médicamente apropiado para eliminar
las substancias tóxicas del sistema.
14. Servicios de Hospital para Pacientes Internados
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Servicios generales de hospital, en salas ocupadas por dos o más personas que contienen muebles y
equipo común, alimentos (incluyendo dietas especiales según sea médicamente necesario), y cuidado
general de enfermería. Los beneficios incluyen todos los servicios auxiliares necesarios, incluyendo,
pero sin limitarse a:
• El uso de quirófanos e instalaciones relacionadas;
• Unidad de cuidado intensivo y servicios;
• Fármacos, medicamentos, y productos biológicos;
• Anestesia y oxígeno;
• Servicios de diagnósticos a través de análisis de laboratorio y radiografías;
• Cuidados especiales de enfermería cuando sea médicamente necesario;
• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje;
• Terapia respiratoria;
• Administración de sangre y productos sanguíneos;
• Otros servicios de diagnóstico, terapia y rehabilitación según sea apropiado;
• Planes coordinados para cuando sea dado de alta, incluyendo los planes del cuidado de continuación
que pudiera ser necesario.
Incluye cobertura para anestesia general y cargos asociados con la instalación relacionados con los
procedimientos dentales cuando se necesita la hospitalización a causa de una condición médica o estado
clínico ya existente, o por la gravedad del procedimiento dental. Este beneficio está disponible
únicamente para los Miembros menores de siete (7) años de edad, a personas discapacitadas en su
desarrollo sin importar su edad, y a los Miembros cuya salud es frágil y para quienes es médicamente
necesario la anestesia general sin importar su edad. IEHP coordinará tales servicios con el plan dental
participante del Miembro.
Exclusiones
Artículos personales o de confort o una habitación privada en un hospital a menos que sea médicamente
necesario. Los servicios de un dentista o cirujano dental están excluidos de los procedimientos dentales.
15. Servicios de Atención de la Salud Mental para Pacientes Hospitalizados
Costo para el Miembro
No requieren copago
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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Descripción
Atención de la salud mental durante un aislamiento certificado en un hospital participante cuando lo
indica y proporciona un Proveedor de salud mental para tratar una condición de salud mental.
Para los Miembros con trastorno generalizado del desarrollo (pervasive development disorder, PDD) o
autismo, IEHP proporcionará servicios de Tratamiento de Salud Conductual (Behavioral Health
Treatment, BHT) para incluir un análisis del comportamiento aplicado y programas de intervención del
comportamiento basados en la evidencia.
16. Maternidad
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Servicios profesionales y de hospital relacionados con el cuidado de maternidad que sean médicamente
necesarios, incluyendo:
• Cuidado prenatal y posparto y complicaciones del embarazo
• Exámenes de recién nacidos y cuidado en guardería mientras que la madre está internada en el
hospital
• La cobertura incluye la participación en el programa de pruebas prenatales a nivel estatal
administrado por el Departamento de Servicios de Salud del Estado conocido como Programa
Ampliado de Alfa Fetoproteína.
• Diagnóstico prenatal de trastorno genético del feto mediante procedimiento de diagnóstico en casos
de embarazos de alto riesgo
• Asesoramiento para las necesidades de nutrición, buen estado de salud y apoyo social
• Cuidados de parto y nacimiento, incluyendo servicios de partera
Los cuidados de hospital a una paciente internada serán proporcionados por 48 horas después de un parto
vaginal normal y 96 horas después de parto por cesárea, a no ser que la permanencia extendida sea
autorizada por IEHP. Usted no necesita autorización específica para permanecer en el hospital 48 horas
después de un parto vaginal o 96 horas después de parto por cesárea y usted puede permanecer en el
hospital por estos lapsos de tiempo a no ser que usted y su Doctor decidan lo contrario. Si, después de
consultarlo con usted, su Doctor decide darle de alta antes del lapso de tiempo de las 48 ó 96 horas, IEHP
cubrirá una visita de seguimiento posterior a la dada de alta dentro de las 48 horas de haberse dado de
alta cuando sea recetado por su Doctor. La visita incluye educación a la paciente, asistencia y
capacitación en alimentación de pecho o biberón, y la realización de cualquier evaluación física
necesaria materna o neonatal. El Doctor y usted decidirán si la visita después de darse de alta se
efectuará en el hogar, en el hospital, o en el consultorio del Doctor en función de la mejor solución para
usted.
17. Transportación Médica
Costo para el Miembro
No requiere copago
Descripción
Transportación de emergencia en ambulancia, al primer hospital que realmente acepte al Miembro para
el cuidado de emergencia está cubierto en conexión con los servicios de emergencia. Los beneficios
incluyen los servicios de ambulancia y transportación en ambulancia proporcionados a través del sistema
de respuesta de emergencia "911". También incluye transporte no de emergencia para trasladar a un
Miembro de un hospital a otro hospital o instalación, o de una instalación a casa cuando la transportación
es:
• Médicamente necesario, y
• Lo solicite el Doctor del plan
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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Exclusión
Cobertura de transportación pública incluyendo transportación por avión, auto de pasajeros, taxi, u otro
tipo de transporte público.
18. Trasplantes de Órganos
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Los beneficios incluyen cobertura para trasplantes de órganos médicamente necesarios y trasplantes de
médula espinal que no sean experimentales o de investigación. Los beneficios incluyen pago por:
• Gastos médicos y de hospital médicamente necesarios de un donante o una persona identificada como
donante prospecto, si estos gastos están directamente relacionados con el transplante para un
Miembro
• Análisis a los familiares del Miembro para trasplantes paralelos de médula espinal
• Buscar y analizar donantes de médula espinal que no tengan parentesco mediante un Registro de
Donadores de renombre
• Cobros asociados con la búsqueda de órganos donados mediante un Centro de Donación de Órganos
reconocido están cubiertos si los gastos están directamente relacionados con el trasplante anticipado
de un Miembro
Estos servicios pueden ser cubiertos y pagados por el programa de Servicios para los Niños de California
(CCS), en vez de IEHP, si se encuentra al Miembro elegible para los servicios de CCS. IEHP coordinará
estos servicios con CCS para el Miembro. Para más información sobre los programas CCS, consulte los
"Servicios de Coordinación" en la Sección U.2.
Si IEHP niega su petición de trasplante de órgano basado en una determinación que el servicios es
experimental o de investigación, usted puede solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR). Para
obtener información sobre el proceso de IMR, por favor consulte el Proceso de Quejas Formales y
Apelaciones de IEHP en la Sección R.
19. Ortóticos y Protésica
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Los beneficios de ortóticos y protésica incluyen aparatos originales y de reemplazo, incluyendo pero sin
limitarse a:
• Dispositivos protésicos médicamente necesarios como reemplazos según las recomendaciones de un
médico que esté actuando dentro de los limites de su acreditación
• Dispositivos ortóticos médicamente necesarios como reemplazo cuando lo recomiende un médico
acreditado que esté actuando dentro de los límites de su acreditación
• Dispositivos protésicos iniciales y posteriores e instalación de accesorios para restaurar un método de
hablar que haya ocurrido a causa de una laringectomía
• Calzado terapéutico para diabéticos
• Dispositivos protésicos o cirugía de reconstrucción para lograr simetría después de una mastectomía
Los artículos cubiertos deben ser prescritos por un Doctor, autorizados por IEHP, y distribuidos por un
Proveedor del plan. Las reparaciones se proporcionan a menos que sean necesarias por el mal uso o
pérdida. IEHP, en su elección, puede reemplazar o reparar un artículo.
Exclusiones
• Zapatos correctivos y apoyos para los arcos, excepto calzado terapéutico e insertos para diabéticos
• Dispositivos no rígidos como rodilleras elásticas, corsés, medias elásticas, y ligas para medias
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•
•
•
•
Aparatos dentales
Maquinas electrónicas para la producción de la voz
Más de un dispositivo para la misma parte del cuerpo
Anteojos (con excepción de anteojos o lentes de contacto necesarios después de la cirugía de catarata)
20. Tratamiento para Pacientes Ambulatorios con Alcoholismo o Drogadicción
Costo para el Miembro
$5 de copago por visita para Miembros que Viven en el Condado de San Bernardino
No hay copago para Miembros que Viven en el Condado de Riverside
Descripción
Intervención de crisis y tratamiento por alcoholismo o abuso de drogas como paciente ambulatorio como
sea médicamente adecuado.
Limitación
Veinte (20) visitas por Año de Beneficio. Visitas adicionales se pueden ser cubiertas si son aprobadas y
autorizadas.
21. Servicios de Hospital para Pacientes Ambulatorios
Costo para el Miembro
No hay copago excepto:
• $5 de copago por visita para fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla realizada como
paciente ambulatorio.
• $5 de copago por visita para servicios de emergencia de atención a la salud, que se anula si el
Miembro es hospitalizado
Descripción
Diagnóstico, servicios terapéuticos y quirúrgicos realizados en un hospital o instalación para pacientes
ambulatorios incluyendo:
• Fisioterapia, terapia ocupacional, y terapia del lenguaje como sea adecuado
• Servicios de hospital que puedan ser razonablemente proveídos de manera ambulatoria
• Servicios y materiales relacionados con estos servicios, incluyendo quirófano, sala de tratamiento,
servicios auxiliares, y medicamentos que puedan ser proporcionados por el hospital o la instalación
para ser usados durante la estancia del Miembro en la instalación.
La anestesia general y cargos de instalación relacionados, igual que servicios para pacientes
ambulatorios en conexión con procedimientos dentales, cuando el uso del hospital o del centro
quirúrgico es requerido a causa de una condición médica existente o estado clínico, o por la gravedad del
procedimiento dental. Este beneficio está disponible únicamente para Miembros menores de siete (7)
años de edad, a personas incapacitadas en su desarrollo sin importar la edad, y a Miembros cuya salud es
frágil y para quienes la anestesia general es médicamente necesario, sin importar su edad. IEHP
coordinará tales servicios con el plan dental participante del Miembro.
Exclusión
Los servicios de un dentista o cirujano dental están excluidos de los procedimientos dentales.
22. Servicios de Atencion de la Salud Mental para Pacientes Ambulatorios
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Servicios de atención de la salud mental cuando los indica y proporciona un Proveedor de salud mental
participante del Plan. Se requiere la autorización del Plan para recibir este servicio. Si cree que su hijo
podría tener una condición de salud mental, IEHP le proporcionará información sobre cómo obtener
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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servicios para su hijo. Comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP para obtener información sobre
cómo obtener servicios para su hijo.
Atención de la Salud Mental
• Incluye, entre otros, tratamiento para Miembros que han sufrido disfunciones o traumas familiares,
incluyendo, maltrato infantil y abandono, violencia doméstica, abuso de sustancias por parte de algún
familiar, divorcio o duelo.
• La participación de los familiares en el tratamiento en la medida en que el Proveedor determine que
sea adecuado para la salud y la recuperación del Miembro.
• Esto incluye, entre otros, servicios de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios para el
tratamiento del Trastorno Emocional Grave (Severe Emotional Disturbance, SED) o de
Enfermedades Mentales Graves (Severe Mental Illnesses, SMI), que incluyen, entre otras:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno bipolar (enfermedad maniaco-depresiva)
Trastornos depresivos mayores
Trastorno de pánico
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno generalizado del desarrollo o autismo
Anorexia nerviosa
Bulimia nerviosa
IEHP proporcionará servicios de Tratamiento de Salud Conductual (BHT) a los Miembros con trastorno
generalizado del desarrollo (PDD) o autismo para incluir un análisis del comportamiento aplicado y
programas de intervención del comportamiento basados en la evidencia.
Limitaciones
La atención de la salud mental para pacientes ambulatorios se limita a veinte (20) consultas por año de
beneficios, pero el número de días de tratamiento puede aumentarse cuando los días de tratamiento de
los pacientes ambulatorios se reemplacen con días de hospitalización de pacientes hospitalizados,
conforme se describe en la parte anterior en Servicios de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados.
Excepción
Los días de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios para el tratamiento del Trastorno
Emocional Grave (SED) o de Enfermedades Mentales Graves (SMI) no tienen límite.
23. Cuidado Perinatal
Costo para el Miembro
No requiere copago
Descripción
Los servicios profesionales y de hospital incluyendo la atención prenatal y posparto, y la atención de
complicaciones del embarazo; exámenes al recién nacido y cuidados de enfermería mientras la madre
está hospitalizada. Cuando usted tiene un bebé, usted puede quedarse hasta cuarenta y ocho (48) horas
después de un parto vaginal normal. Si el bebé nace mediante una cesárea, usted puede quedarse en el
hospital hasta noventa y seis (96) horas. El hospital no podrá darla de alta a menos que usted y su Doctor
estén de acuerdo. Si usted es dada de alta antes, IEHP cubrirá una visita posparto para seguimiento
dentro de las 48 horas de darla de alta cuando sea prescrito por el Doctor tratante. La visita incluirá
instrucción a los padres, asistencia y entrenamiento en lactancia materna o mediante biberón y la
realización de cualquier evaluación física, maternal o neonatal, necesaria. El Doctor tratante en consulta
con las madres determinarán si es que la visita luego de ser dada de alta tendrá lugar en el hogar, en el
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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hospital o en el consultorio del Doctor tratante, después de la evaluación de las necesidades de transporte
para la familia y de los riesgos ambientales y sociales.
24. Exámenes Periódicos de la Salud
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Exámenes periódicos de salud incluyendo todas las pruebas rutinarias para diagnosticar y todos los
servicios apropiados de laboratorio para dichos exámenes en conformidad con las recomendaciones más
recientes para el Cuidado Preventivo Pediátrico, según ha sido adoptado por la Academia Americana de
Pediatría; así como la versión actualizada del Programa de Vacunación Infantil Recomendado en los
EE. UU., a su vez adoptado por el Comité Asesor sobre las Prácticas de Vacunación.
La frecuencia de dichos exámenes no debe aumentarse por razones que no estén relacionados a las
necesidades médicas del Miembro, incluyendo: que un Miembro desee un examen médico; o reportes o
servicios relacionados para poder obtener o mantener un empleo, licencia, seguro, o permiso de deportes
escolares.
Cuidados médicos para bebés durante los primeros 2 años de vida, incluyendo visitas al hospital para
recién nacidos, exámenes de salud, y otras visitas al consultorio.
25. Beneficios de Fenilcetonuria o PKU
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Los exámenes y tratamiento de Fenilcetonuria (PKU) incluyendo la leche en fórmula y los productos
alimenticios especiales que son parte de la dieta prescrita por un Doctor acreditado y manejada por un
profesional de la atención de la salud en consulta con un Doctor que se especializa en el tratamiento de
enfermedades del metabolismo y que participa o está autorizado por el plan, siempre y cuando la dieta es
considerada como médicamente necesaria para impedir el desarrollo de discapacidades físicas o
mentales graves o para promover el desarrollo o función normal como consecuencia de PKU. Este
beneficio cubre el costo de la leche maternizada y de los productos alimenticios especiales en la medida
que el costo está por encima de una dieta normal.
26. Fisioterapia, Terapia Ocupacional, y Terapia del Lenguaje
Costo para el Miembro
No hay copago para terapia dentro del hospital, incluidos los servicios recibidos en un Centro de
Enfermería Especializado.
$5 de copago por visita cuando se realiza en el hogar o en otro ambiente externo
Descripción
La terapia debe ser médicamente necesaria. La terapia puede ser ofrecida en un consultorio médico u
otra instalación apropiada para pacientes ambulatorios, hospital, centro de enfermería especializado, o en
el hogar. IEHP puede requerir evaluaciones periódicas siempre y cuando se proporcionen las terapias.
27. Medicamentos con Receta
Costo para el Miembro
• No hay copago por medicamentos recetados dentro de un contexto hospitalario
• No hay copago por medicamentos administrados en el consultorio del Doctor o en un entorno de un
centro ambulatorio durante la estadía del Miembro en la instalación
• No hay copago por medicamentos y dispositivos aprobados por la FDA
• Copago de $5 por recetas de marca reconocida o genéricas con suministro hasta de 30 días
incluyendo medicamentos para dejar de consumir tabaco
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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• $5 de copago por receta para un suministro de hasta 90 días de medicamentos de mantenimiento
comprados en las farmacias participantes del plan. Los medicamentos de mantenimiento son
medicamentos que se recetan por sesenta (60) días o más y por lo general se prescriben para
enfermedades crónicas como la artritis, enfermedades del corazón, diabetes o hipertensión.
Descripción
Fármacos médicamente necesarios cuando son recetados por un Doctor acreditado actuando dentro de
los límites de su acreditación. Incluye, pero no está limitado a:
• Medicamentos a base de inyecciones, agujas y jeringas necesarias para la administración de los
medicamentos inyectables
• Insulina, glucagón, jeringas y agujas y sistemas de suministro a base de lapicero para la
administración de insulina
• Tiras para prueba de glucosa en la sangre, tiras para prueba de cetona en la orina, lancetas y aparatos
para pinchar en cantidades médicamente apropiadas para el monitoreo y tratamiento de
insulinodependientes, no insulino dependientes, y diabetes gestacional
• Dispositivos desechables que son necesarios para la administración de medicamentos cubiertos, tales
como espaciadores e inhaladores para la administración de medicamentos en aerosol con receta y
jeringas para medicamentos recetados auto-inyectables para pacientes ambulatorios que no son
distribuidos como jeringas precargadas. El término "desechable" incluye los dispositivos que se
pueden utilizar más de una vez antes de su eliminación.
• Vitaminas prenatales y suplementos de fluoruro incluidos con las vitaminas o independiente de
vitaminas que requieren de receta
• Fármacos médicamente necesarios administrados mientras que un Miembro es un paciente o
residente en una casa de reposo, asilo de ancianos, hospital de convalecencia o instalación similar
cuando es prescrito por un Doctor de plan en conexión con un servicio cubierto y obtenido mediante
una farmacia designada por el plan
• Medicamentos por un ciclo o periodo de tratamiento para dejar de consumir tabaco por Año de
Beneficios. El Miembro debe asistir a clases o programas y utilizar medicamentos para dejar de fumar
• Todas los medicamentos anticonceptivos, orales e inyectables, aprobadas por la FDA y recetas de
aparatos anticonceptivos están cubiertos, incluyendo anticonceptivos de liberación prolongada
implantados internamente
Para obtener información sobre la cobertura de medicamentos recetados de IEHP, consulte la Sección G.
Exclusiones
• Fármacos o medicamentos recetados únicamente con fines cosméticos
• Medicamentos de marca (única fuente) o de venta libre/sin receta (OTC), incluidas jaleas, pomadas y
espumas anticonceptivas, condones, etc., incluso si han sido recetadas por su Doctor (los siguientes
medicamentos de venta libre/sin receta (OTC) siguen siendo un beneficio cubierto: multivitaminas
pediátricas, dispositivos anticonceptivos, insulina y suministros para diabéticos)
• Medicamentos que no requieren receta médica escrita (excepto insulina y medicamentos para dejar de
fumar, tal como se describió anteriormente)
• Suplementos alimenticios (excepto fórmulas o productos alimenticos especiales para tratar
fenilcetonuria [phenylketonuria, PKU]), inhibidores del apetito o cualquier otro fármaco o
medicamentos dietéticos, a menos que sea médicamente necesario para el tratamiento de la obesidad
mórbida
• Medicamentos que no están aprobadas por la FDA(Administración de Alimentos y Medicamentos de
los EE. UU.)
• Medicamentos experimentales o de investigación
• Medicamentos excluida por la cobertura federal (como medicamento para la disfunción eréctil)
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Si IEHP niega su solicitud para un medicamento recetado con base en una determinación que el
medicamento es experimental o de investigación, usted puede solicitar una Revisión Médica
Independiente (IMR). Para obtener información sobre el proceso IMR, por favor lea el Proceso de
Quejas Formales y Apelaciones de IEHP en la Sección R.
El Plan no debe excluir cobertura de un fármaco en base a que el medicamento sea recetado para un uso
diferente del uso para el cual el medicamento ha sido aprobada para venta por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA), siempre y cuando todas las siguientes condiciones se
logren:
• El medicamento está aprobado por la FDA,
• El medicamento está recetado por un profesional acreditado participante en el plan para el tratamiento
de una condición médica,
• El medicamento está recetado por profesional acreditado participante en el plan para el tratamiento de
una condición médica crónica y que le debilita gravemente, el medicamento es médicamente
necesario para tratar esa condición y el medicamento está en la Lista de Medicamentos del plan. Si el
medicamento no está en la Lista de Medicamentos del plan y su farmacia o Doctor le indica que no
debe sustituirse con un genérico, su farmacia deberá presentar un Formulario de Autorización Previa
para un Medicamento Recetado (Prescription Drug Prior Authorization, Rx PA) para que IEHP lo
revise.
28. Servicios Preventivos
Costo para el Miembro
No requieren copago
Descripción
Exámenes periódicos de salud, incluyendo todas las pruebas para diagnóstico y servicios de laboratorio
de rutina apropiados para dichos exámenes en consonancia con las recomendaciones más actuales para
el cuidado preventivo de la salud pediátrica, aprobado por la Academia Americana de Pediatría, y las
vacunas apropiadas para la edad, incluyendo las vacunas necesarias para viajar, en consonancia con la
versión más actual del Programa de Vacunas Recomendadas para la Niñez/Estados Unidos, tal como fue
aprobado por el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización.
Los servicios preventivos también incluyen servicios para la detección de enfermedades sin síntomas,
incluyendo pero sin limitarse a:
• Atención para un bebé saludable durante los primeros dos (2) años de vida, incluyendo visitas de
recién nacido al hospital, exámenes de salud, y otras visitas de oficina
• Una variedad de servicios de planificación familiar voluntaria
• Servicios anticonceptivos
• Cuidado prenatal. Esto puede incluir los servicios en obstetricia y ginecología, Doctor de Medicina
General-Familiar, o Enfermera Partera Acreditada
• Exámenes de la vista y de oído
• Análisis para la detección de las enfermedades de transmisión sexual (STD)
• Examen para detectar el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV)
• Exámenes de citología en una base razonable periódica
• Exámenes anuales (examen pélvico, Papanicolaou y de los senos) y cualquier otro servicio
ginecológico de su Doctor de Cuidado Primario o un Proveedor OB/GYN en nuestro plan (no
requiere aprobación del Doctor de Cuidado Primario)
• Pruebas de detección del cáncer médicamente aceptadas incluyendo, pero no limitado a exploración
selectiva de senos, próstata y cervical (incluyendo la prueba de detección para el virus del papiloma
humano)
• Servicios de bienestar, incluida la educación con respecto a las conductas de salud personal y cuidado
de la salud, cuidado de salud oral, incluyendo llevar a su hijo al dentista antes de que le salgan los
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primeros dientes (antes de los dos años) y recomendaciones sobre cómo aprovechar su cobertura de
salud al máximo
Limitaciones
La frecuencia de los éxamenes periódicos de salud no aumentará por razones que no estén relacionados a
las necesidades médicas del Miembro, incluso si el Miembro desea realizarse exámenes físicos
adicionales; o informes o servicios relacionados para el propósito de obtener o mantener empleo,
acreditaciones, seguro o para permisos deportivos escolares.
29. Servicios Profesionales
Costo para el Miembro
$5 de copago por visita en casa o consultorio, excepto:
• No hay copago por servicios profesionales en hospital como paciente internado
• No hay copago por cirugía, anestesia, radiación, quimioterapia, tratamientos de diálisis
• No hay copago para Miembros menores de 24 meses de edad
• No hay copago para pruebas de vista o de oído, o para aparatos auditivos
Descripción
Servicios profesionales que sean médicamente necesarios y consultas con un Doctor u otro Proveedor de
cuidados médicos acreditado que actúe dentro de los limites de su acreditación. Los servicios
profesionales incluyen:
• Cirugía, cirugía auxiliar, y anestesia (para pacientes ambulatorios e internados)
• Visitas para pacientes internados en un hospital o centro especializado de enfermería
• Consultas profesionales, incluyendo consultas para pruebas y tratamientos para las alergias, terapia a
partir de radiación, quimioterapia, y tratamiento de diálisis
• Visitas en el hogar cuando sean médicamente necesarias
• Exámenes de la visita, incluyendo refracciones oculares para determinar si existe la necesidad de
lentes correctivos y exámenes de dilatación de la retina
30. Cirugía Reconstructiva
Costo para el Miembro
No requiere copago
Descripción
Servicios quirúrgicos de reconstrucción necesarios desde el punto de vista médico realizados en
estructuras anormales del cuerpo que se deben a defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumas,
infecciones, tumores o enfermedades y se realizan para mejorar el funcionamiento o crear una apariencia
normal en la medida de lo posible. Este beneficio incluye la cirugía reconstructiva para restaurar y
obtener una simetría después de una mastectomía y todas las complicaciones que surjan de la realización
de una mastectomía, incluidos los linfedemas. La duración de una hospitalización relacionada con las
mastectomías y los procedimientos de disección de nódulos linfáticos que determine el Doctor que
brinda tratamiento y el cirujano en consulta con el paciente, de acuerdo con principios y procesos
clínicos establecidos. El Doctor tratante y el cirujano no tienen la obligación de recibir la aprobación
previa del plan para determinar la duración de la estancia hospitalaria después de realizar esos
procedimientos.
Esto incluye los servicios dentales u ortodóncicos necesarios desde el punto de vista médico que forman
parte fundamental de los procedimientos de la cirugía reconstructiva de paladar hendido. El tratamiento
para paladar hendido puede ser proporcionado por el programa de Servicios para los Niños de California
(California Children’s Services, CCS) si el Plan hace una referencia y sise trabaja en coordinación con el
programa CCS local. Sin embargo, el plan es el único responsable de proporcionar los servicios si el
niño no es elegible para recibir los servicios del CCS o si éstos no son autorizados o proporcionados por
el programa CCS. Por favor, consulte la sección U.2 de este folleto para obtener más información sobre
el programa CCS.
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31. Cuidado de Enfermería Especializado
Costo para el Miembro
No requiere copago
Descripción
Servicios prescritos médicamente necesarios por un Proveedor del plan y proveídos en un centro de
enfermería especializado. Los beneficios incluyen:
• Cuidado de enfermería especializado basado en las 24 horas del día
• Dormitorio y alimentos
• Rayos X y servicios de laboratorio
• Terapia respiratoria
• Fisioterapia; terapia ocupacional y del habla
• Servicios médico-sociales
• Fármacos y medicamentos recetados
• Materiales médicos
• Aparatos y equipo regularmente proporcionado por la instalación
Limitación
Este beneficio está limitado a un máximo de cien (100) días por Año de Beneficios.
Exclusion
Cuidado de Custodiado.
32. Tratamiento para el Abuso de Sustancias (Proporcionado por el plan o el Subcontratista del Plan)
Diagnóstico y tratamiento de una afección por abuso de sustancias. Si usted piensa que su hijo puede
tener una afección por abuso de sustancias, IEHP le proporcionará información sobre cómo obtener
servicios para su hijo. Llame al Servicios para Miembros de IEHP para obtener información sobre cómo
obtener servicios para su hijo.
33. Servicios de Cuidado de la Vista
Costo para el Miembro
$5 de copago por exámenes
No hay copago para Lentes y Armazón
Descripción
El Doctor se encarga de realizar exámenes de la vista y de referir a los Miembros a Optometristas u
Oftalmólogos para que reciban la atención especializada que sea necesaria.
Los Miembros de IEHP pueden obtener anteojos, o si es médicamente necesario, lentes de contacto, a
través de Proveedores de la Vista de IEHP listados en el Directorio de Doctores. Sus beneficios del
cuidado de la vista incluyen un examen, armazón y lentes cada 24 meses. Si su vista empeora u otros
problemas médicos surgen, es posible que pueda obtener servicios adicionales para la vista. Los anteojos
perdidos, rotos, o dañados pueden ser reemplazados. Para saber cuándo sus beneficios del cuidado de la
vista están disponibles, o cómo reemplazar los anteojos perdidos, roto o dañado, comuníquese a
Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
34. Cualquier otro beneficio mejorado requerido por la Sección 1300.67 del título 28 del Código de
Regulaciones de California.
U.2.
Coordinación de Servicios
Vinculación a otros programas
IEHP brinda la mayoría, aunque no todos, los servicios de salud que usted puede necesitar. Algunos
programas se han desarrollado para satisfacer las necesidades especiales de salud. Esos programas están
administrados por otras organizaciones, como el condado.
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
- 51 -
1.
California Children’s Services (Servicios para los Niños de California [CCS])
Como parte de los servicios brindados a través de Healthy Kids, los niños afiliados que necesiten
atención médica especializada pueden cumplir los requisitos para obtener servicios a través del
programa de Servicios para los Niños de California (CCS).
CCS es un programa médico de California que brinda tratamiento para niños que tienen ciertos
problemas físicos incapacitantes y necesitan atención médica especializada. Este programa está
disponible para todos los niños de California cuyas familias cumplen ciertos requisitos médicos,
financieros y residenciales para recibir los beneficios.
Si su Doctor, o el Proveedor de atención primaria de un afiliado, sospecha o identifica una posible
enfermedad o problema que cumple los requisitos para el Programa CCS, debe referirlo a usted o al
afiliado al Programa CCS local. IEHP puede ayudar a hacer esta derivación. IEHP también hará una
derivación al Programa CCS cuando su Doctor lo refiere a un especialista o en los casos en que un
paciente ingresa al hospital por un problema que parece estar relacionado con la atención brindada para
un problema médico contemplado dentro del Programa CCS. El Programa CCS (local o la Oficina
Regional de CCS) determinará si su problema cumple los requisitos para recibir servicios dentro del
programa.
Si el programa de CCS determina que la enfermedad cumple con los requisitos para recibir los servicios
de CCS, el niño continuará inscrito en el Programa Healthy Kids. El afiliado será derivado y deberá
recibir tratamiento para el problema que cumple los requisitos del Programa CCS a través de la red
especializada de Proveedores que pertenecen a CCS y/o de los centros especializados aprobados por el
Programa CCS. Estos Proveedores que pertenecen al Programa CCS y centros especializados cuentan
con gran capacitación para tratar los problemas médicos incluidos en el programa. Los servicios del
Programa CCS deben ser brindados por Proveedores pertenecientes al programa. El pago de los
servicios incluidos en el programa que proporcione un Proveedor que no pertenezca al Programa CCS
será responsabilidad del tutor legal del afiliado.
IEHP continuará proporcionando atención primaria, servicios de prevención, y cualquier otro servicio
que no esté relacionado con el problema médico incluido en el Programa CCS, según se describe en este
folleto. IEHP también trabajará con el Programa de Proveedores de CCS para coordinar la atención
brindada tanto por el programa CCS e IEHP. Los Miembros que se niegan a participar en la cobertura de
CCS serán dados de baja de IEHP. Si la condición no se determina elegible para los servicios del
Programa CCS, usted continuará recibiendo todos los servicios médicamente necesarios de IEHP.
Además, IEHP es responsable de todos los servicios cubiertos si CCS no autoriza o no ofrece realmente
dichos servicios específicos.
La oficina del Programa CCS debe verificar el estado de ingresos y residencia de cada niño en el
Programa CCS. Si usted es referido al Programa CCS, se le pedirá que llene una solicitud breve para
verificar el estado de ingresos y residencia, y garantizar la coordinación de su atención después de
realizar la consulta.
Para obtener información adicional sobre el Programa CCS, llame al Departamento de Servicio para
Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347), pida hablar con un Coordinador de Casos o comuníquese
directamente con el Programa CCS:
Riverside CCS
San Bernardino CCS
515 N. Arrowhead Ave.
10769 Hole Ave., Ste. 220
San Bernardino, CA 92415
Riverside, CA 92505
(909) 387-8400
(951) 358-5401
U.3.
Servicios Dentales
POR FAVOR, LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER CÓMO OBTENER LOS
BENEFICIOS DENTALES.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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IMPORTANTE: En caso de que usted elija recibir servicios dentales no cubiertos por este plan, un
Dentista Contratado puede cobrarle sus honorarios normales y habituales por esos servicios. Antes de
brindar a un paciente servicios dentales que no son un beneficio cubierto, el Dentista debe proporcionar
al paciente un plan del tratamiento que incluya cada servicio anticipado que se va a proporcionar, así
como el costo aproximado de cada servicio. En caso de que desee obtener más información acerca de las
opciones de cobertura dental, puede llamar a Servicio al Cliente al 1-800-422-4234, o al 1-800-735-2929
para los usuarios de TTY/TDD. Para comprender por completo su cobertura, es posible que desee revisar
con cuidado este documento de evidencia de cobertura.
Usted puede obtener información acerca de los Beneficios llamando al 1-800-422-4234, o al 1-800-735-2929
para los usuarios de TTY/TDD.
Cómo Utilizar el Plan DeltaCare USA — Elección de un Dentista Contratado
Para inscribirse en este programa, usted debe seleccionar un Dentista Contratado de la lista de Dentistas
Contratados que se entrega durante el proceso de inscripción. Si usted no puede seleccionar un Dentista
Contratado o el Dentista Contratado seleccionado no está disponible, solicitaremos la selección de otro
Dentista Contratado o le asignaremos uno. Usted puede cambiar a su Dentista Contratado asignado enviando
una solicitud al Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-422-4234 o al 1-800-735-2929 para usuarios de
TTY/TDD. Con la finalidad de garantizar que su Dentista Contratado sea notificado y nuestras listas de
elegibilidad sean correctas, los cambios de Dentistas Contratados deben ser solicitados antes del 21 del mes
para que los cambios entren en vigencia el primer día del siguiente mes.
Poco después de la inscripción, recibirá un paquete de membresía DeltaCare USA que le indica la entrada en
vigencia de su programa, así como el domicilio y número telefónico de su Dentista contratado. Después de la
entrada de vigencia que se indica en su paquete de membresía, usted puede obtener los servicios dentales que
son los Beneficios. Para programar una cita, simplemente llame al establecimiento de su Dentista Contrato e
identifíquese como Afiliado de DeltaCare USA. Las primeras citas deben programarse dentro de las cuatro
siguientes semanas, a menos que haya solicitado una fecha específica. Las consultas acerca de la
disponibilidad de citas y la accesibilidad de los Dentistas deben dirigirse al Departamento de Servicio al
Cliente al 1-800-422-4234, o al 1-800-735-2929 para usuarios de TTY/TDD.
TODOS LOS AFILIADOS DEBEN ACUIDIR CON SU DENTISTA CONTRATADO ASIGNADO PARA
OBTENER LOS SERVICIOS CUBIERTOS, EXCEPTO EN EL CASO DE LOS SERVICIOS QUE
PROPORCIONA UN ESPECIALISTA Y QUE FUERON PREAUTORIZADOS POR ESCRITO POR
PARTE DE DELTA DENTAL, O EN EL CASO DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA, SEGÚN SE
ESTIPULA EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA. CUALQUIER OTRO TRATAMIENTO NO SE
CUBRE DE CONFORMIDAD CON ESTE PROGRAMA.
En caso de que finalice el convenio de su Dentista Contratado asignado con Delta Dental, este Dentista
Contratado completará: 1) una dentadura parcial o completa para la cual se hayan tomado las impresiones
finales; y 2) todo el trabajo en cada diente en que se haya comenzado el trabajo (como la conclusión de
tratamientos de conducto en proceso y entrega de coronas cuando se haya preparado el diente).
Continuidad de la Atención para Miembros Actuales
Es posible que usted tenga el derecho a recibir el beneficio de conclusión de atención con su Dentista cuyo
contrato terminó, en el caso de ciertas afecciones dentales específicas. Por favor, comuníquese al
Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-422-4234, o al 1-800-735-2929 para usuarios de TTY/TDD,
para saber si usted puede ser elegible para este beneficio. Usted puede solicitar una copia de nuestra Política
de Continuidad de la Atención. Usted debe hacer una solicitud específica para continuar bajo la atención de
su Dentista cuyo contrato terminó. No estamos obligados a continuar su atención con ese Dentista, en caso de
que usted no sea elegible de conformidad con nuestra política o si no podemos llegar a un acuerdo con su
Dentista cuyo contrato terminó en los términos relacionados con su atención de acuerdo con las leyes del
estado de California.
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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Continuidad de Atención para Nuevos Miembros
Es posible que usted tenga el derecho a recibir el beneficio calificado de finalizar la atención de un Dentista
Fuera de la Red en el caso de ciertas afecciones dentales específicas. Por favor, comuníquese al
Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-422-4234, o al 1-800-735-2929 para usuarios de TTY/TDD,
para saber si usted puede ser elegible para este beneficio. Usted puede solicitar una copia de nuestra Política
de Continuidad de Cuidados. Usted debe realizar una solicitud específica para continuar bajo la atención de
su Dentista actual. No estamos obligados a continuar su atención con ese Dentista, en caso de que usted no
sea elegible de conformidad con nuestra política o si no podemos llegar a un acuerdo con su Dentista en los
términos relacionados con su atención de acuerdo con las leyes del estado de California. Esta política no
aplica a los nuevos Miembros de un contrato de suscripción individual.
Necesidades Especiales
En caso de que el(la) Afiliado(a) considere que tiene una necesidad especial de cuidado de la salud, el(la)
Afiliado(a) debe ponerse en contacto con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al
1-800-422-4234, o al 1-800-735-2929 para usuarios de TTY/TDD. Delta Dental confirmará que existe una
necesidad especial de cuidado de la salud, y qué arreglos pueden hacerse para ayudar a que el Afiliado
obtenga tales Beneficios. Delta Dental no se hará responsable del incumplimiento por parte de cualquier
Dentista contratado de cualquier ley o regulación relacionada con los requisitos de una oficina estructural que
aplican a un Dentista que atiende a personas con necesidades especiales de cuidado de la salud.
Accesibilidad a los Establecimientos
Muchos establecimientos proporcionan a Delta Dental información acerca de las características especiales de
sus oficinas, incluida información sobre la accesibilidad para pacientes con problemas de movilidad. Para
obtener información acerca de la accesibilidad a los establecimientos, póngase en contacto con el
Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al 1-800-422-4234, o al 1-800-735-2929 para usuarios
de TTY/TDD.
Beneficios, Limitaciones y Exclusiones
Este programa proporciona los Beneficios que se estipulan en la Descripción de Beneficios y copagos sujetos
a las limitaciones y exclusiones. Los servicios se realizan conforme lo considera apropiado el Dentista
Contratado que lo atiende. Es posible que un Dentista Contratado proporcione los servicios, ya sea
personalmente o a través de Dentistas, técnicos o higienistas asociados que pueden prestar estos servicios de
manera legal.
Copagos y Otros Cargos
Es necesario que usted pague cualquiera de los copagos que se enlistan en la Descripción de Beneficios y
copagos directamente al Dentista que le proporciona el tratamiento. El cargo por no acudir a una cita
programada (a menos de que el Dentista reciba un aviso 24 horas antes de la cita o que por una emergencia
no haya podido cancelar su cita) se encuentra enlistado en la Descripción de Beneficios y copagos.
Servicios de Emergencia
En caso de necesitar los Servicios de Emergencia, usted debe contactar a su Dentista Contratado cuando sea
posible. Si usted es un nuevo Afiliado que necesita los servicios de emergencia pero todavía no se le ha
asignado un Dentista Contratado, llame al Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al
1-800-422-4234 o al 1-800-735-2929 para los usuarios de TTY/TDD para obtener ayuda para localizar a un
Dentista Contratado. Los Beneficios para los Servicios de Emergencia por parte de un Dentista Fuera de la
Red se limitan al cuidado necesario para estabilizar su condición y/o para proporcionarle un cuidado
paliativo cuando usted:
1) haya tratado de manera razonable contactar al Dentista Contratado y éste no está disponible o no
puede atenderlo dentro de las 24 horas después de haberlo contactado; o
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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2) haya tratado de manera razonable contactar a Delta Dental antes de recibir los Servicios de
Emergencia, o es razonable para usted tener acceso a los Servicios de Emergencia sin haber
contactado previamente a Delta Dental; o
3) cree de manera razonable que su condición no le permite trasladarse, por razones dentales o
médicas, al consultorio del Dentista Contratado para recibir los Servicios de Emergencia.
Los Beneficios para los Servicios de Emergencia no proporcionados por el Dentista Contratado se
limitan a un máximo de $100.00 por emergencia, por Afiliado, menos el copago correspondiente. Si se
excede el máximo o no se cumplen las condiciones antes descritas, usted será responsable de los cargos
de los servicios prestados por el proveedor que no sea su Dentista Contratado.
Servicios Especializados
Los Servicios Especializados deben ser referidos por el Dentista Contratado que le fue asignado y Delta
Dental debe autorizarlos previamente por escrito. Todos los Servicios Especializados preautorizados
serán pagados por nosotros, menos los copagos pertinentes. Si al Afiliado se le asigna una clínica de una
escuela de odontología para Servicios Especializados, los servicios pueden ser prestados por un Dentista,
un estudiante de odontología, un Doctor o un instructor dental.
Segunda Opinión
Usted puede solicitar una segunda opinión si no está de acuerdo o duda del diagnóstico y/o el plan del
tratamiento que recomendó su Dentista Contratado. También es posible que Delta Dental le pida que obtenga
una segunda opinión para verificar la necesidad y la idoneidad del tratamiento dental o la solicitud de los
Beneficios.
Las segundas opiniones serán otorgadas de manera oportuna por un Dentista con licencia, de acuerdo con la
naturaleza de su condición. Las solicitudes relacionadas con los casos de amenaza inminente para la salud y
graves serán aceleradas (autorización aprobada o negada dentro de las 72 horas de la recepción de la
solicitud, siempre que sea posible). Si necesita ayuda o información adicional sobre los procedimientos y
plazos para las autorizaciones de segunda opinión, contáctese con el Departamento de Servicio al Cliente de
Delta Dental al 1-800-422-4234 o 1-800-735-2929 para usuarios de TTY/TDD, o escriba a Delta Dental.
Las segundas opiniones serán proporcionadas en las instalaciones de otro Dentista Contratado, a menos que
sea autorizado por Delta Dental. Delta Dental autorizará que un proveedor fuera de la red proporcione una
segunda opinión en caso de que no se encuentre disponible un Dentista Contratado debidamente calificado.
Delta Dental sólo pagará por una segunda opinión que Delta Dental haya aprobado o autorizado. Se le
enviará un aviso por escrito en caso de que Delta Dental decida no autorizar una segunda opinión. Si no está
en desacuerdo con esta decisión, puede presentar una queja formal a Health Access o al Departamento
Administración de Servicios Médicos. Consulte la sección Proceso de Quejas Formales y Apelaciones
(consulte la Sección R del Manual para Miembros) para obtener más información.
Reclamaciones de Reembolso
Las reclamaciones para los Servicios de Emergencia cubiertos o para los Servicios de Especialistas
previamente autorizados deben presentarse a Delta Dental dentro de los 90 días después de haber
finalizado el tratamiento. Las reclamaciones válidas que se reciban después del periodo de los 90 días se
revisarán, si usted puede demostrar que no le fue posible presentar la reclamación dentro del periodo
estipulado. El domicilio para la presentación de reclamaciones es el Departamento de Reclamaciones
(Claim Department), P.O. Box 1810, Alpharetta, GA 30023.
Compensación del Proveedor
Delta Dental compensa a un Dentista Contratado a través de una cuota mensual de capitación (una cantidad
que se basa en el número de individuos inscritos asignados al Dentista) y a través de los Afiliados por medio
de los copagos por el tratamiento recibido. Delta Dental compensa a un Especialista Contratado a través de
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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una cantidad acordada por cada procedimiento cubierto, menos los copagos correspondientes que paga el
Afiliado. Bajo ninguna circunstancia Delta Dental paga a un Dentista Contratado o a un especialista algún
incentivo como aliciente por negar, reducir, limitar o retrasar cualquier tratamiento adecuado.
En caso de que no le pagáramos a un Dentista Contratado, usted no será responsable ante ese Dentista por la
suma que le debemos. De acuerdo con la ley, el contrato del proveedor de DeltaCare USA contiene una
disposición que prohíbe al Dentista Contratado cobrarle a un Afiliado cualquier suma que Delta Dental le
deba. A excepción de lo que indican las disposiciones de los Servicios de Emergencia, si usted no ha recibido
una autorización previa para el tratamiento de un Dentista Fuera de la Red, y nosotros no le pagamos a ese
Dentista Fuera de la Red, usted será responsable con ese Dentista por el costo de los servicios recibidos.
Puede obtener más información sobre la compensación llamando sin costo a Delta Dental al teléfono
1-800-422-4234, o al 1-800-735-2929 para los usuarios de TTY/TDD.
Políticas de Procesamiento
Las pautas del cuidado dental del Programa DeltaCare USA explican al Dentista Contratado los servicios que
están cubiertos según lo estipulado en el contrato dental. Los Dentistas Contratados usarán su juicio
profesional para determinar qué servicios son adecuados para el Afiliado. Los servicios realizados por el
Dentista Contratado que estén bajo el alcance de los Beneficios del Programa dental están sujetos a cualquier
copago. Si un Dentista Contratado cree que un Afiliado debe buscar tratamiento de un especialista, el
Dentista Contratado debe contactar a Delta Dental para que determine si el tratamiento que propone es un
beneficio cubierto. Delta Dental también determinará si es necesario que el tratamiento propuesto requiere la
atención de un especialista. Para obtener información acerca de las pautas de cuidado dental de DeltaCare
USA, un Afiliado puede contactar al Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al 1-800-4224234, o al 1-800-735-2929 para los usuarios de TTY/TDD.
Coordinación de Beneficios
Esta cobertura del plan dental no está diseñada para duplicar cualquier beneficio dental. La cobertura que
proporciona este Programa es secundaria para todo el resto de la cobertura, excepto para Denti-Cal. Los
beneficios que se pagan según este Programa se determinan después de que los beneficios han sido pagados
como resultado de la inscripción de un Miembro en cualquier otro programa de cuidado dental.
Cuando se inscribe en el Programa DeltaCare USA - Health Access Healthy Kids, cada Miembro acepta
completar y presentar a Delta Dental su consentimiento, liberaciones, cesiones y cualquier otro documento
solicitado por Delta Dental, para poder asegurar y obtener el reembolso y para coordinar la cobertura con
otros planes dentales o políticas de seguros. Los Beneficios que se pagarán disminuirán cuando los beneficios
se encuentren disponibles para un Miembro de acuerdo con otro plan o política, ya sea que se haga o no una
reclamación por el mismo.
El hecho de que un Miembro tenga una cobertura doble bajo Delta Dental no reducirá la obligación del
Miembro de realizar todos los copagos necesarios.
Asegúrese de informar a su Dentista Contratado acerca de todos los programas bajo los cuales usted tiene
cobertura para que reciba todos los beneficios a los que tiene derecho. Para obtener más información,
comuníquese con el departamento de Servicio al Cliente al 1-800-422-4234 o al 1-800-735-2929 para
usuarios TTY/TDD.
Renovación y Terminación de Beneficios
Este Programa se renueva al año de haber celebrado el contrato con el consentimiento de Delta Dental y
Health Access. Todos los Beneficios finalizan para cualquier Afiliado en la fecha en la que termina este
Programa, cuando dicha persona deja de ser elegible de acuerdo con los términos de este Programa o cuando
la inscripción de dicha persona se cancela bajo los términos de este Programa. No estamos obligados a
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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continuar proporcionando los Beneficios a ninguna persona en dichos casos, excepto para la finalización de
los procedimientos individuales que se iniciaron mientras este Programa estaba vigente.
Cancelación de Inscripción
Puede cancelarse la inscripción o rechazarse la renovación de inscripción de un Miembro elegible bajo este
Programa en los siguientes casos:
1) inmediatamente después de la pérdida de elegibilidad como se describe en el presente Contrato, o
2) con un aviso por escrito con 15 días de anticipación si:
a) el Afiliado participa en una conducta perjudicial para la seguridad de las operaciones y la
prestación de servicios mientras se encuentra en el establecimiento de un Dentista Contratado, o
b) el Afiliado comete o permite a otra persona cometer un fraude o engaño al obtener los Beneficios
ofrecidos por el Programa;
3) con aviso por escrito hasta 30 días de anticipación si:
a) el Contrato se termina o no es renovado;
Cualquier cancelación está sujeta a los requisitos de notificación por escrito establecidos en el Contrato.
Si usted considera que la inscripción fue cancelada o que no se renovó debido a su estado de salud o a los
requisitos de servicios médicos, usted puede solicitar una revisión del Director del Departmento de
Administración de Servicios Médicos de California. Por favor, consulte la sección de Proceso de Quejas
Formales y Apelaciones (consulte la Sección R de su Manual para Miembros) para obtener más información.
Si tiene alguna duda o inquietud acerca del servicio dental que recibe a través del Programa Healthy Kids,
llame sin costo a servicio al cliente de Delta Dental al 1-800-422-4234 o al 1-800-735-2929 para usuarios de
TTY/TDD. Si no está conforme con un servicio dental o considera que hay algún problema con su cuidado
dental, puede presentar una queja ante IEHP (consulte la sección R de su Manual para Miembros) o llame y
platique con un representante de servicio al cliente de Delta Dental
Descripción de Beneficios y Copagos
Los beneficios que se muestran a continuación se llevan a cabo cuando se considere apropiado por el
Dentista Contratado tratante sujeto a las limitaciones y exclusiones del Programa. Por favor refiérase al
Programa B para posteriores aclaraciones sobre los beneficios. Los afiliados deben conversar acerca de
todas las opciones de tratamiento con su Dentista Contratado antes de que se realicen los servicios
prestados.
El texto que aparece en cursiva a continuación está destinado específicamente para aclarar la
prestación de beneficios con forme al Programa DeltaCare® USA y no debe ser interpretado como
parte del código de procedimiento, descriptores o nomenclatura del CDT-2015, que están bajo derecho
de autor por la Asociación Dental Americana. La Asociación Dental Americana puede cambiar
periódicamente los códigos o definiciones del CDT. Dichos códigos, descriptores y nomenclatura
actualizados pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos en cumplimiento de la
legislación federal.
Programa A
Código
Descripción
D0100 Diagnóstico
D0999
D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe:
- incluye visita al consultorio, por consulta (además de otros servicios)
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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Pagos para
el Afiliado
Sin costo
D0120
D0145
D0150
D0171
D0190
D0191
D0210
Examen bucal periódico: paciente subsecuente
Evaluación oral para paciente menor de tres años y asesoría con cuidador primario
Examen bucal completo: paciente subsecuente o nuevo
Reevaluación – visita postoperatoria al consultorio
Exámenes de detección para un paciente
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Evaluación del paciente
Intraoral: serie completa de radiografías con un límite de 1 serie cada 24 meses
Intrabucal: primera radiografía periapical
Intrabucal: cada radiografía periapical adicional
Intrabucal: radiografía oclusal
Mordida: una sola radiografía
Mordida: dos radiografías
Mordida: tres radiografías
Mordida: cuatro radiografías, con un límite de 1 serie cada 6 meses
Mordida verticales: 7 a 8 radiografías
Radiografía panorámica
Pruebas de vitalidad de la pulpa
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
D0220
D0230
D0240
D0270
D0272
D0273
D0274
D0277
D0330
D0460
D1000 Prevención
D1999
D1110 Limpieza de profilaxis: adultos, 1 por cada periodo de 6 meses
D1120 Limpieza de profilaxis: niños, 1 por cada periodo de 6 meses
Aplicación topicas de barniz de flúor: menores de hasta 19 años de edad; 1 D1206 o
D1206 D1208 por cada periodo de 6 meses
Aplicación topicas de flúoruro, excluyendo barniz: menores de edad hasta los 19
D1208 años- Se excluye barniz; 1 D1206 o D1208 por un periodo de 6 meses
D1310 Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales
Asesoramiento sobre el uso del tabaco para el control y la prevención de enfermedaD1320 des bucales
D1330 Instrucciones para la higiene bucal
D1351 Sellador, por diente, limitado a molares permanentes hasta los 15 años de edad
Reparación de sellado – por diente – limitado a molares permanentes hasta los 15
D1353 años
D1510 Mantenedor de espacio, fijo, unilateral
D1515 Mantenedor de espacio, fijo, bilateral
D1520 Mantenedor de espacio, desmontable, unilateral
D1525 Mantenedor de espacio, desmontable, bilateral
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
D2000 Restauración
D2999
-Incluye pulido, todos los materiales adhesivos y de fijación, recubrimiento pulpar indirecto, bases,
revestimientos y procedimientos de ácido grabador.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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-Cuando un plan de tratamiento incluye más de seis coronas, se le puede hacer un cargo adicional de $100.00
por corona al Afiliado, a partir de la sexta unidad.
-Para el reemplazo de coronas, incrustaciones y obturaciones, es necesario que la restauración existente
tenga más de 5 años.
D2140 Amalgama: una superficie, primaria o permanente
Sin costo
D2150 Amalgama: dos superficies, primarias o permanentes
Sin costo
D2160
D2161
D2330
D2331
D2332
D2335
D2391
D2392
D2393
D2394
D2542
D2543
D2544
D2710
D2712
D2720
D2721
D2722
D2740
D2750
D2751
D2752
D2780
D2781
D2782
D2783
D2790
D2791
D2792
D2910
D2920
D2921
Amalgama: tres superficies, primarias o permanentes
Amalgama: cuatro superficies o más, primarias o permanentes
Compuesto a base de resina: una superficie en dientes anteriores
Compuesto a base de resina: dos superficies en dientes anteriores
Compuesto a base de resina: tres superficies en dientes anteriores
Compuesto a base de resina: cuatro superficies o más, o con ángulo de incisión (dientes anteriores)
Compuesto a base de resina: una superficie en dientes posteriores
Compuesto a base de resina: dos superficies en dientes posteriores
Compuesto a base de resina: tres superficies en dientes posteriores
Compuesto a base de resina: cuatro superficies o más en dientes posteriores
Obturación, metálica, dos superficies
Obturación, metálica, tres superficies
Obturación, metálica, cuatro o más superficies
Corona: compuesto a base de resina (indirecto)
Corona: compuesto a base de ¾ de resina (indirecto)
Corona: resina con alto contenido de metal maleable
Corona: resina con base predominantemente de metal
Corona: resina con contenido de metal maleable
Corona: sustrato de porcelana/cerámica
Corona: porcelana fundida sobre aleación con alto contenido de metal maleable
Corona: porcelana fundida con base predominantemente de metal
Corona: porcelana fundida sobre aleación con contenido de metal maleable
Corona: colado de aleación de ¾ con alto contenido de metal maleable
Corona: colado de ¾ con base predominantemente de metal
Corona: colado de aleación de ¾ con contenido de metal maleable
Corona: ¾ porcelana/cerámica
Corona: completa, de colado de aleación con alto contenido de metal maleable
Corona: completa, de colado con base predominantemente de metal
Corona: completa, de colado con contenido de metal maleable
Recementado de incrustación, obturación o restauración de cobertura parcial
Recementado de corona
Reinserción del fragmento de diente, borde incisal o cúspide (anterior)
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
- 59 -
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
$24.00
$38.00
$46.00
$49.00
$5.00
$5.00
$5.00
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
Sin costo
Sin costo
Sin costo
D2929
D2930
D2931
D2932
D2933
D2934
D2940
D2941
D2949
D2950
D2951
D2952
D2953
D2954
D2957
D2980
D2981
D2982
D2983
Corona de porcelana prefabricada/cerámica - diente temporal frontal
Corona prefabricada de acero inoxidable: dientes temporales
Corona prefabricada de acero inoxidable: dientes permanentes
Corona de resina prefabricada: diente temporal anterior
Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina:
diente temporal anterior
Corona prefabricada de acero inoxidable con recubrimiento estético:
diente primario
Restauración de protección
Restauración terapéutica provisional - dentición primaria
Reconstitución de base para una restauración indirecta
Reconstrucción de muñón, incluidos los clavos cuando se requiera
Retención de clavo: por diente, además de la restauración
Poste y base, además de la corona, fabricados indirectamente:
incluye preparación de conductos
Cada poste adicional fabricado indirectamente: mismo diente,
incluye preparación de conductos
Poste y base prefabricados, además de la corona, poste con base de metal;
incluye preparación de conductos
Cada poste prefabricado adicional: mismo diente- poste con base de metal;
incluye preparación de conductos
Reparación necesaria de corona por falla del material de restauración
Reparación necesaria de incrustación por falla del material de restauración
Reparación necesaria de obturación por falla del material de restauración
Reparación necesaria de barniz por insuficiencia de restauración material
Infiltración de resina en lesiones incipientes en la superficie lisa: se limita a las muelas permanentes hasta los 15 años de edad
D2990
D3000 Endodoncia
D3999
D3110 Revestimiento de la pulpa: directo (no incluye restauración final)
D3220 Pulpotomía terapéutica (se excluye la restauración final): extracción de la pulpa coronal a la unión cemento dentinal y la aplicación de medicamento
Desbridamiento
pulpar, dientes temporales y permanentes
D3221
D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis: dientes permanentes con desarrollo
incompleto de la raíz
D3230 Terapia pulpar (empaste reabsorbible): dientes anteriores temporales
(se excluye la restauración final)
D3240 Terapia pulpar (empaste reabsorbible): dientes posteriores temporales
(se excluye la restauración final)
D3310
D3320
Tratamiento de conducto: endodoncia, diente anterior (se excluye la restauración
final)
Tratamiento de conducto: endodoncia, premolar (se excluye la restauración final)
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
$5.00
$10.00
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D3330
D3346
D3347
D3348
D3351
D3352
D3353
D3410
D3421
D3425
D3426
D3427
D3430
D3450
D4000 D4999
D4210
D4211
D4212
D4260
D4261
D4341
D4342
D4921
D5000 D5899
Tratamiento de conducto: endodoncia, molar (se excluye la restauración final)
Repetición de un tratamiento de conducto previo: anterior
Repetición de un tratamiento de conducto previo: premolar
Repetición de un tratamiento de conducto previo: molar
Apexificación/recalcificación pulpar: visita inicial (reparación de perforaciones por
cierre apical/calcificación, reabsorción de raíz, etc.)
Apexificación/recalcificación pulpar: sustitución de medicación intermedia
(reparación de perforaciones por cierre apical/calcificación,
reabsorción de raíz, desinfección de espacio pulpar, etc.)
Apexificación/recalcificación: visita final (incluye terapia de conducto de raíz
completa: reparación de perforaciones por cierre apical/calcificación, reabsorción de
raíz, etc.)
Apicectomía: anterior
Apicectomía: premolar (primera raíz)
Apicectomía: molar (primera raíz)
Apicectomía (cada raíz adicional)
Cirugía perirradicular sin apicectomía
Empaste retrógrado, por raíz
Amputación de raíz, por raíz
$15.00
$5.00
$10.00
$15.00
Sin costo
Sin costo
Sin costo
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
Sin costo
Periodoncia
- Incluye evaluaciones antes y después de la operación y tratamiento bajo anestesia local.
Gingivectomía o gingivoplastia: cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dien- Sin costo
tes por cuadrante
Sin costo
Gingivectomía o gingivoplastia: uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes
por cuadrante
Gingivectomía o gingivoplastia para permitir el acceso de un procedimiento de
Sin costo
restauración, por diente
Cirugía ósea (incluye Elevación de un espesor total y cierre de colgajo): cuatro o más
$5.00
dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante
Cirugía ósea (incluye Elevación de un espesor total y cierre de colgajo):
$5.00
uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante
Remoción del sarro periodontal y alisado radicular: cuatro dientes o más por cuaSin costo
drante, con un límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos
Sin costo
Raspado periodontal y alisado radicular: uno a tres dientes por cuadrante,
con un límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos
Sin costo
Irrigación gingival - por cuadrante
Prostodoncia (desmontables)
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
- 61 -
D5110
D5120
D5211
D5212
D5213
D5214
D5281
D5410
D5411
D5421
D5422
D5510
D5520
D5610
D5620
D5630
D5640
D5650
D5660
D5670
D5671
D5710
D5711
D5720
D5721
D5730
D5731
D5740
-En cuanto a todas las prótesis dentales completas o parciales mencionadas, el copago incluye los
ajustes posteriores a la entrega y el acondicionamiento de tejidos que sean necesarios, durante los
seis meses siguientes a la colocación. Para ello el Afiliado debe seguir siendo elegible y recibir el
servicio en el establecimiento del Dentista Contratado donde recibió la dentadura originalmente.
- Los rebasados, revestimientos y acondicionamientos de tejido tienen un límite de 1 por prótesis
dental cada 12 meses consecutivos.
- El reemplazo de una prótesis dental parcial o completa requiere que dicha prótesis tenga más de 5
años.
Prótesis dental completa: maxilar
$5.00
Prótesis dental completa: mandibular
$5.00
Prótesis dental maxilar parcial: a base de resina
$5.00
(incluye dientes, soportes y ganchos convencionales)
Prótesis dental mandibular parcial:
$5.00
a base de resina (incluye dientes, soportes y ganchos convencionales)
Prótesis dental maxilar parcial: marco de metal colado con dentadura a base de resina
$5.00
(incluye dientes, soportes y ganchos convencionales)
Prótesis dental mandibular parcial: marco de metal colado con dentadura a base de
$5.00
resina (incluye dientes, soportes y ganchos convencionales)
$5.00
Prótesis dental parcial unilateral removible: una pieza de metal fundido
(incluye dientes y ganchos)
Ajuste de prótesis dental completa: maxilar
Sin costo
Ajuste de prótesis dental completa: mandibular
Sin costo
Ajuste de prótesis dental parcial: maxilar
Sin costo
Ajuste de prótesis dental parcial: mandibular
Sin costo
Reparación de base rota de prótesis dental completa
Sin costo
Reemplazo de dientes faltantes o rotos: prótesis dental completa (cada diente)
Reparación de base de prótesis dental de resina
Reparación de marco de metal fundido
Reparación o reemplazo de gancho roto
Reemplazo de dientes rotos: por diente
Añadir diente a la prótesis dental parcial existente
Añadir gancho a la prótesis dental parcial existente
Reemplazo de todos los dientes y acrílico en el marco de metal fundido (maxilar)
Reemplazo de todos los dientes y acrílico en el marco de metal fundido (mandibular)
Rebase de prótesis dental maxilar completa
Rebase de prótesis dental mandibular completa
Rebase de prótesis dental maxilar parcial
Rebase de prótesis dental mandibular parcial
Revestimiento de prótesis dental maxilar completa (en consultorio)
Revestimiento de prótesis dental mandibular completa (en consultorio)
Revestimiento de prótesis dental maxilar parcial (en consultorio)
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
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D5741
D5750
D5751
D5760
D5761
D5820
D5821
D5850
D5851
D5899
D5900 D5999
D6000 D6199
D6200 D6999
D6205
D6210
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D6240
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D6245
D6250
D6251
D6252
D6610
D6611
D6612
D6613
D6614
Revestimiento de prótesis dental mandibular parcial (en consultorio)
Revestimiento de prótesis dental maxilar completa (en laboratorio)
Revestimiento de prótesis dental mandibular completa (en laboratorio)
Revestimiento de prótesis dental maxilar parcial (en laboratorio)
Revestimiento de prótesis dental mandibular parcial (en laboratorio)
Sin costo
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
Prótesis dental parcial provisional (maxilar):
limitada a 1 en cualquier periodo de 12 meses consecutivos
Prótesis dental parcial provisional (mandibular):
limitada a 1 en cualquier periodo de 12 meses consecutivos
Acondicionamiento del tejido, maxilar
Acondicionamiento de tejido, mandibular
Duplicación de la prótesis dental
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
$5.00
Prótesis Maxilofaciales: No Están Cubiertas
Servicios de Implantes: No Están Cubiertos
Prostodoncia (fija)
(cada fijador y cada póntico constituye una unidad en una prótesis dental parcial fija [puente])
-Cuando un plan de tratamiento incluye más de seis coronas o pónticos, se le puede hacer un cargo
adicional de $100.00 por unidad al Afiliado, a partir de la sexta unidad.
-Para reemplazar una corona o póntico o para hacer una incrustación, obturación o poner un dispositivo dental flexible es necesario que el puente tenga más de 5 años de haberse colocado.
Póntico: compuesto indirecto a base de resina
Sin costo
Póntico: molde de metal maleable
$5.00
Póntico: molde de metal
Póntico: molde de metal maleable
Póntico: porcelana fundida de metal maleable
Póntico: porcelana fundida con base de metal
Póntico: porcelana fundida de metal maleable
Póntico: porcelana/cerámica
Póntico: resina de metal maleable
Póntico: resina de metal
Póntico: resina de metal maleable
Obturación: molde de metal maleable, dos superficies
Obturación: molde de metal maleable, tres o más superficies
Obturación: molde con base de metal, dos superficies
Obturación: molde con base de metal, tres o más superficies
Obturación: molde de metal maleable, dos superficies
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- 63 -
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
Sin costo
Sin costo
Sin costo
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
D6615
D6710
D6720
D6721
D6722
D6740
D6750
D6751
D6752
D6780
D6781
D6782
D6783
D6790
D6791
D6792
D6930
D6980
D7000 D7999
D7111
D7140
D7210
D7220
D7230
D7240
D7241
D7250
D7285
D7286
D7310
D7311
Obturación: molde de metal maleable, tres o más superficies
Corona: compuesto indirecto a base de resina
Corona: resina de metal maleable
Corona: resina con base de metal
Corona: resina de metal maleable
$5.00
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Corona: porcelana/cerámica
Corona: porcelana fundida de metal maleable
Corona: porcelana fundida con base de metal
Corona: porcelana fundida de metal maleable
Corona: molde de ¾ de metal maleable
Corona: molde de ¾ con base de metal
Corona: molde de ¾ de metal maleable
Corona: ¾ porcelana/cerámica
Corona: completa, molde de metal maleable
Corona: completa, molde de metal
Corona: completa, molde de metal maleable
Recementado o volver adherir la prótesis parcial fija
Reparación de dentadura parcial fija, necesaria por falla del material de restauración
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
$5.00
Sin costo
Sin costo
Cirugía Bucal y Maxilofacial
- Incluye evaluaciones preoperatorias y postoperatorias y tratamiento con anestesia local.
Extracción, remanentes coronarios: dientes temporales
Sin costo
Sin costo
Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta (elevación y/o extracción con pinzas)
Extracción quirúrgica de diente erupcionado que requiere la extracción del hueso y/o
Sin costo
sección del diente e incluye elevación de colgajo mucoperióstico si se indica
Extracción de diente impactado: tejido blando
Sin costo
Extracción de diente impactado: parcialmente óseo
$5.00
Extracción de diente impactado: completamente óseo
$5.00
Extracción de diente impactado: completamente óseo, con complicaciones quirúrgi$5.00
cas inusuales
Extracción quirúrgica de raíces dentarias residuales (procedimiento de corte)
$5.00
Sin costo
Biopsia por incisión de tejido bucal: duro (hueso, diente)
no incluye procedimientos de laboratorio de patología
Sin costo
Biopsia por incisión de tejido bucal: suave, no incluye procedimientos
de laboratorio de patología
Sin costo
Alveoloplastia junto con extracciones: cuatro o más dientes
o espacios entre dientes por cuadrante
Sin costo
Alveoloplastia junto con extracciones: uno a tres dientes
o espacios entre dientes por cuadrante
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D7320
D7321
D7410
D7411
D7412
D7450
D7451
D7460
D7461
D7472
D7473
D7510
D7511
D7520
D7521
D7960
D7999
D8000 D8999
D9000 D9999
D9110
D9210
D9211
D9212
D9215
D9219
D9230
D9248
D9310
Alveoloplastia independiente de extracciones: cuatro o más dientes
o espacios entre dientes por cuadrante
Alveoloplastia independiente de extracciones: uno a tres dientes
o espacios entre dientes por cuadrante
Escisión de lesión benigna de hasta 1.25 cm
Escisión de lesión benigna mayor a 1.25 cm
Escisión de lesión benigna, complicada
Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno - diámetro de lesión de
hasta 1.25 cm
Extracción de quiste o tumor benigno odontogénico - diámetro de lesión mayor
a 1.25 cm
Eliminación del quiste no ontogénico benigno o tumor – diámetro de la lesión hasta
1.25 cm
Extirpación de quiste o tumor no odontogénico benigno: diámetro de la lesión mayor
a 1.25 cm
Extirpación de rodete palatino
Extirpación de rodete mandibular
Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando intrabucal
Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando intrabucal, complicado
(incluye drenaje de múltiples espacios faciales)
Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando extrabucal
Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando intrabucal, complicado
(incluye drenaje de múltiples espacios faciales)
Frenulectomía: también conocida como frenectomía o frenotomía, procedimiento
separado no incidental a otro procedimiento
Servicios postoperatorios, que incluyen exámenes, remoción de sutura y tratamiento
de complicaciones
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Ortodoncia: No Está Cubierta
Servicios Generales Complementarios
Tratamiento paliativo (urgencia) de dolor de dientes: procedimiento menor
Anestesia local no relacionada con procedimientos operatorios o quirúrgicos
Bloqueo anestésico regional
Bloqueo anestésico de división del trigémino
Anestesia local relacionada con procedimientos operatorios o quirúrgicos
Evaluación para sedación profunda o anestesia general
Analgesia, ansiólisis, inhalación de óxido nitroso
Sedación moderada (consciente) no intravenosa
Consulta: servicio de diagnóstico ofrecido por un Dentista o Doctor distinto al Dentista o Doctor solicitante
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
Sin costo
$1.00
Sin costo
D9430
Visita al consultorio para observación (durante las horas laborables) - no se efectúan
otros servicios
Visita al consultorio - después de las horas laborables
Limpieza y control de aparato removible
Cita perdida – sin previo aviso de 24 horas – por 15 minutos de tiempo de la cita
Cita cancelada – sin previo aviso de 24 horas – por 15 minutos de tiempo de la cita
Sin costo
Sin costo
D9440
Sin costo
D9931
Sin costo
D9986
Sin costo
D9987
Si el Dentista Contratado que le fue asignado le realiza servicios para un procedimiento listado, el Afiliado
cubre el copago especificado. Los procedimientos mencionados que requieren servicios especializados por
parte de un Dentista y que fueron referidos por el Dentista Contratado que le fue asignado, necesitan una
autorización previa por escrito de Delta Dental. El Afiliado cubre el copago especificado para dichos
servicios.
El plan no cubre los procedimientos que no están incluidos en el listado anterior; sin embargo, dichos
procedimientos pueden estar disponibles en las "tarifas registradas" del Dentista Contratado. “Tarifas
registradas” son las tarifas que el Dentista Contratado registró con Delta Dental. Si tiene preguntas acerca de
estas tarifas, llame al Departamento de Servicios al Cliente al 1-800-422-4234, o al 1-800-735-2929 para los
usuarios de TTY/TDD.
Programa B
Limitaciones de Beneficios
1. Existen limitaciones en cuanto a la frecuencia de determinados Beneficios. Todas las limitaciones en cuanto
a la frecuencia están incluidas en la Descripción de Beneficios y Copagos del Programa A.
2. Si el Afiliado acepta un plan de tratamiento del Dentista Contratado que incluya cualquier combinación de
más de seis coronas, pónticos y/o retenedores de puente, el Afiliado puede incurrir en un cargo adicional de
$100.00, además del copago especificado, por cada servicio después de que se haya proporcionado la sexta
unidad.
3. Los beneficios proporcionados por un Dentista pediátrico se limitan a niños de hasta siete años de edad,
siempre y cuando el Dentista Contratado que se le asigne haya intentado antes tratar al niño y los beneficios
sean autorizados previamente por Delta Dental, menos los copagos que correspondan. El Plan tomará en
cuenta las excepciones según el caso si un niño tiene algún impedimento físico o mental, alguna limitación o
condición que interfiera sustancialmente con su capacidad para obtener los Beneficios que proporciona un
Dentista Contratado.
Exclusión de Beneficios
1. Cualquier procedimiento que no esté mencionado específicamente en la Descripción de Beneficios y
Copagos del Programa A.
2. Cualquier procedimiento que, según la opinión profesional del Dentista Contratado:
a. Haya recibido un mal pronóstico para la obtención de un resultado exitoso y una longevidad
razonable con base en las condiciones del diente o los dientes y/o de las estructuras que lo rodean, o
b. que contradiga los estándares de odontología generalmente aceptados.
3. Servicios con fines exclusivamente estéticos, o para condiciones causadas por defectos hereditarios o de
desarrollo, como paladar hendido, malformaciones de la mandíbula superior e inferior, dientes faltantes, decolorados o sin esmalte por causas congénitas; se exceptúan los tratamientos para recién nacidos con defectos
congénitos o anormalidades de nacimiento.
4. Coronas de porcelana, coronas y prótesis fijas parciales (puentes) de porcelana fundida con metal o resina
con metal para niños menores de 16 años.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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5. Dispositivos perdidos, robados o rotos, entre los que se incluyen: prótesis dentales completas o parciales,
mantenedores de espacio, coronas y prótesis fijas parciales (puentes); limitarse a aquellos casos en que Health
Access ha suministrado los aparatos originales.
6. Procedimientos, dispositivos o restauración con el objetivo de cambiar las dimensiones verticales, o para
diagnosticar o tratar condiciones anormales de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint,
TMJ).
7. Metales preciosos para dispositivos desmontables, bases suaves metálicas o permanentes para prótesis
dentales completas, prótesis dentales de porcelana, soportes de precisión para prótesis dentales parciales
desmontables o prótesis parciales fijas (los revestimientos, implantes y dispositivos asociados) y la
personalización y caracterización de las prótesis dentales parciales y completas.
8. Dispositivos y accesorios dentales sostenidos por implantes, colocación de implantes, mantenimiento,
extracción y todos los demás servicios relacionados con los implantes dentales.
9. Consultas u otros servicios de diagnóstico para beneficios no cubiertos.
10. Servicios dentales recibidos en cualquier establecimiento dental que no sea el Dentista Contratado o un
especialista dental preautorizado (cirujano bucal, endodoncista, periodoncista o Dentista pediátrico), con
excepción de los Servicios de Emergencia, según está establecido en el Contrato y/o la Evidencia de Cobertura.
11. Todos los cargos relacionados con la admisión, el uso o la estancia en un hospital, un centro de cirugía
ambulatoria, un establecimiento de atención prolongada o algún otro establecimiento de atención similar.
12. Medicamento con y sin receta.
13. Gastos dentales en los que se haya incurrido en relación con cualquier procedimiento dental o de ortodoncia iniciado antes de que el Afiliado fuera elegible para el programa DeltaCare USA. Entre los ejemplos se
incluyen: dientes que fueron preparados para coronas, tratamientos de canal y dentaduras completas o parciales para los cuales se tomó una impresión.
14. Dispositivos y/o terapias miofuncionales y parafuncionales.
15. Tratamientos o dispositivos provistos por un Dentista especializado en servicios de prostodoncia.
U.4.
Información Acerca de la Nueva Tecnología
IEHP siempre está buscando diferentes formas para mejorar el cuidado médico de nuestros Miembros. Es por
eso que IEHP cuenta con un proceso para evaluar la nueva tecnología de procedimiento médico o de
comportamiento, medicamentos, y aparatos para posibles beneficios adicionales.
Nuestros Directores Médicos periódicamente identifican nuevos procedimientos médicos o de
comportamiento, tratamientos, medicamentos, y aparatos. Ellos presentan información sobre investigación
médica al Subcomité de Administración de Utilización (UM) de IEHP o al Subcomité Farmacéutico y de
Terapia (P&T) de IEHP, donde los Doctores revisan la tecnología y sugieren que se agregue o no esa
tecnología como nuevo beneficio. Si está aprobado por el Subcomité de Administración de Utilización (UM)
o al Subcomité Farmacéutico y de Terapia (P&T), la nueva tecnología posteriormente se presenta al Comité
de Administración de Calidad para la aprobación final. Una vez aprobado por el Comité de Control de
Calidad de IEHP, IEHP agregará la nueva tecnología como beneficio cubierto para nuestros Miembros.
Para más información sobre la evaluación acerca de la nueva tecnología, por favor llame a Servicios para
Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
U.5.
Donación de Órganos
La donación de órganos y tejidos proporciona múltiples beneficios a la sociedad. La donación de órganos y
tejidos permite a los receptores de trasplantes continuar una vida más plena y significativa. En la actualidad,
la necesidad de trasplante de órganos excede notablemente a la disponibilidad. Si usted tiene interés en la
donación de órganos, por favor hable con su Doctor. La donación de órganos se inicia en el hospital, cuando
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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a un paciente se le declara muerte cerebral y se le identifica como un donante potencial de órganos. Una
organización para la obtención de órganos se involucrará para coordinar las actividades. El sitio de Internet
del Departamento de Servicios Humanos y de Salud (http://www.organdonor.gov) tiene información
adicional acerca de la donación de órganos y tejidos. Usted también puede llamar al 1-800-355-7427 (7427)
para adquirir una tarjeta de donante y obtener más información acerca de la donación de órganos.
V. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
El Programa Healthy Kids no cubre todos los Beneficios y Servicios. También establece límites en ciertos
servicios. A esto se le llama Exclusiones y Limitaciones. Las siguientes Exclusiones y Limitaciones aplican
para El Programa Healthy Kids:
1. Cualquier servicio o situación específicamente excluida como se especifica en la Sección U.
2. Cualquier beneficio que exceda los límites especificados en la Sección U.
3. Servicios, materiales, artículos, procedimientos o equipo que no sean médicamente necesarios, a menos
que esté explícitamente indicado en la Sección U de este EOC.
4. Cualquier servicio recibido antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del Miembro, excepto
por servicios recibidos antes de la fecha efectiva de cobertura del Miembro debido a complicaciones de
emergencia y urgencia.
5. Cualquier servicio recibido posterior al periodo de vigencia de cobertura.
6. Servicios experimentales o de investigación, incluyendo cualquier tratamiento, terapia, procedimiento,
medicamento o utilización de medicamento, instalación o uso de instalación, equipo o utilización de
equipo, dispositivo o utilización de dispositivo o suministro que no estuviesen reconocidos de
conformidad con las normas profesionales médicas generalmente aceptadas o para las cuales la seguridad
y eficacia no han sido determinadas para ser utilizados en el tratamiento de una enfermedad en particular,
lesión o condición médica en relación al artículo o servicio en cuestión es recomendado o prescrito.
7. Servicios médicos que se reciben en un área de cuidados de emergencias para casos que no sean de
emergencia, si usted sabía razonablemente que no existía una situación para atención de emergencia.
8. Diagnósticos y tratamientos de infertilidad no están cubiertos a menos que se proporcionen
conjuntamente con los servicios cubiertos de ginecología. El tratamiento de condiciones médicas sobre
reproducción no está excluido.
9. Beneficios de cuidado a largo plazo, incluyendo cuidado de enfermería a largo plazo en una instalación
acreditada y cuidado de descanso están excluidos, excepto si IEHP determina que son menos costosos y
resultan una alternativa satisfactoria a los beneficios mínimos básicos. Esta sección no excluye el cuidado
de enfermería a corto plazo o de hospicio conforme a los beneficios especificados en "Cuidados
Enfermería Especializada" y "Hospicio" en la Sección U.
10. Tratamiento de alguna lesión corporal o enfermedad causada debido a cualquier ocupación o empleo
realizado por compensación, fines de lucro o ingresos, para el cual los beneficios son proveídos por el
plan de beneficios de Indemnización al Trabajador (Worker’s Compensation). IEHP debe proporcionar
los servicios en el momento que sea necesario, y el Miembro o el tutor legal del Miembro debe colaborar
para garantizar que IEHP sea reembolsado por dichos beneficios.
11. Servicios que pueden ser elegibles para reembolso por parte de otro seguro o cobertura bajo cualquier
otro seguro o plan de atención a la salud. IEHP deberá proveer servicios en el momento que sea necesario
y el Miembro y el tutor legal del Miembro cooperará y se cerciorará que IEHP sea reembolsado por
dichos beneficios. Por favor consulte la Sección W para más detalles.
12. Cirugía Cosmética que sea únicamente para cambiar o reformar la estructura normal del cuerpo para
mejorar la apariencia.
13. Los servicios quiroprácticos no son un beneficio cubierto.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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W. INFORMACIÓN ADICIONAL QUE USTED DEBE SABER
Otro Seguro Médico
A usted le beneficia informar a su Proveedor de la red si usted tiene alguna cobertura médica adicional a este
programa. La mayoría de las compañías de seguro cooperan entre sí para evitar dobles pagos y aún así, le es
permitido utilizar ambos programas.
La cobertura proporcionada bajo este programa es secundaria a las demás coberturas, excepto Medi-Cal. Los
beneficios pagados bajo este programa se determinan después que se hayan pagado los beneficios como
resultado de una inscripción del Miembro en cualquier otro programa de atención a la salud.
Asegúrese de informarle a su Proveedor sobre todos los programas con los que usted tiene cobertura a fin de
que usted reciba todos los beneficios a los que tiene derecho. Para más información, contacte a Servicios para
Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347).
Proceso de Recuperación que Involucra a Terceros y Responsabilidades del Miembro
El Miembro está de acuerdo que, si los beneficios de este Contrato se proporcionan para tratar una lesión o
enfermedad causada por un acto ilegal u omisión causados por otra persona o por un tercero, siempre que el
Miembro reciba la compensación de todos los otros daños resultado del acto ilegal u omisión antes que IEHP
tenga derecho a ser reembolsado, el Miembro deberá:
• Rembolsar a IEHP el costo razonable de los servicios pagados por IEHP hasta donde sea permitido por la
sección 3040 del Código Civil de California, en lapso inmediato al obtener la compensación por los daños
provocados por él o ella, sea esto por acción o ley, convenio judicial u otro; y
• Cooperar totalmente con IEHP sobre el derecho de retención equitativo al valor razonable de los servicios
prestados por IEHP hasta donde lo permite la sección 3040 del Código Civil de California. La ejecución
del derecho de retención de IEHP, puede ser presentada con la persona cuyo acto provocó las lesiones, o
con su agente, o tribunal.
IEHP tendrá derecho a pago, reembolso, y subrogación en recuperaciones de terceros y el Miembro deberá
cooperar para realizar y proteger completamente los derechos de IEHP incluyendo la pronta notificación de
un caso que involucre la posible recuperación de un tercero.
No-Duplicación de Beneficios con Ley de Compensación al Trabajador
Si conforme lo determina cualquier Ley de Compensación al Trabajador o Responsabilidad del Empleador
(Workers’ Compensation or Employer’s Liability Law) u otra legislación con el mismo propósito o de
importancia similar, un tercero es responsable total o parcialmente del costo de servicios médicos proporcionados
por IEHP, proveeremos los beneficios de este Contrato en el momento que sea necesario. El Miembro aceptará
facilitarle a IEHP una ejecución del derecho de retención en relación a los beneficios médicos de Compensación
al Trabajador equivalentes al valor de los servicios proporcionados por IEHP. El derecho de retención puede ser
presentado por la tercer parte responsable, su agente o el tribunal.
Para propósitos de esta subsección, el valor equitativo será determinado en base al cargo usual, habitual o
razonable por los servicios, de acuerdo al área geográfica donde se suministraron los servicios.
Al aceptar cobertura bajo este Contrato, los Miembros aceptan cooperar para proteger el interés de IEHP bajo
esta disposición y en ejecutar y entregar a IEHP o a su nominado cualesquiera y toda asignación u otros
documentos que podrían ser necesarios o adecuados para realizar y proteger parcial y totalmente los derechos
de IEHP o su nominado.
Coordinación de Beneficios
Al inscribirse en IEHP cada Miembro acepta completar y presentar a IEHP declaraciones como
consentimientos, denegaciones de responsabilidad, asignaciones y cualquier otro documento solicitado
razonablemente por IEHP a fin de asegurar y obtener reembolso y para coordinar la cobertura con otros
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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planes de beneficios médicos o pólizas de seguro. Los beneficios pagaderos serán reducidos cuando sean
disponibles para un Miembro bajo otro plan o póliza que se presente y que no sea solicitada por el mismo.
IEHP coordinará los beneficios del Miembro con su plan dental a través de un enlace del plan asignado.
Si un Miembro tiene doble cobertura y una está bajo IEHP, de ninguna manera reducirá la obligación del
Miembro en hacer todos los copagos requeridos.
Limitaciones de Otra Cobertura
Esta cobertura de plan de salud no está designada para duplicar algún beneficio al cual los Miembros tengan
derecho bajo los programas gubernamentales, incluidos CHAMPUS/TRICARE, Medi-Cal o Compensación
al Trabajador. Al efectuar una solicitud de inscripción, un Miembro acepta completar y presentar a IEHP
dichos consentimientos, denegaciones de responsabilidad, asignaciones, y otros documentos solicitados
razonablemente por IEHP o solicitar o asegurar el reembolso de CHAMPUS/TRICARE o Medi-Cal o el
reembolso bajo la Ley de Compensación al Trabajador.
Notificación sobre Cambios del Plan
En el transcurso del año podríamos enviarle a usted actualizaciones sobre cambios en el plan. Esto podría
incluir actualizaciones para el Directorio de Doctores, Manual para Miembros, y Evidencia de Cobertura. Le
mantendremos informado y estamos a sus órdenes para contestar a cualquiera de sus preguntas.
Comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) si tiene alguna pregunta sobre
cambios en el plan.
Beneficios No Asignados
Los beneficios de IEHP no pueden concedérsele a alguien sin la aprobación escrita de IEHP. El hecho de que
otra persona utilice su tarjeta de IEHP es considerado fraude.
Contratistas Independientes
Los Proveedores no son agentes ni empleados de IEHP. Ellos son contratistas independientes. IEHP
regularmente verifica las credenciales y certificados del los Proveedores. El contratista independiente, no
IEHP, es responsable de cometer alguna negligencia y acto culposo u omisión de cualquier persona que le
brinde Servicios a usted y a sus Dependientes. Estos contratistas independientes incluyen cualquier Doctor,
Hospital u otro Proveedor de servicios médicos o sus empleados.
Ley Gubernamental
IEHP está sujeto a los requisitos de California Knox-Keene Act, Chapter 2.2 of Division 2 of the California
Health and Safety Code, and the regulations of Subchapter 5.5 of Chapter 3 of Title 28 of the California Code
of Regulations. Cualquier artículo que requiera estar incluido en este programa de Beneficios, ya sea por la
Ley Knox-Keene o por los reglamentos, será obligatorio el cumplimientos de IEHP, no obstante esto no esté
incluido en el Manual para Miembros o en el Contrato del Plan Médico.
Para extender las disposiciones del Contrato y del Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y
Declaración (Combined Evidence of Coverage and Disclosure Form, EOC), si no se cumple con lo
establecido por Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, HIPAA — se adjunta una
enmienda por este medio con el propósito de que se cumplan las disposiciones”.
X. DEFINICIONES
Las siguientes definiciones se usan en el Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y de Declaración
o en el contracto del Plan, el cual se encuentra archivado en las oficinas de IEHP.
Active Labor (Parto Activo): Parto donde no hay tiempo adecuado para transferir con seguridad al Miembro
hacia otro hospital antes de dar a luz o cuando la transferencia del Miembro podría presentar una amenaza a
la salud y seguridad del Miembro o del hijo nonato.
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Acute Condition (Condición Grave): Una condición médica que involucra un acontecimiento repentino de
síntomas debido a alguna enfermedad, lesión u otro problema médico que requiere pronta atención médica y
que tiene una duración limitada.
Anniversary Date (Fecha de Aniversario): El último día del 11 mes de su elegibilidad del programa. Por
ejemplo, si usted se afilia a IEHP el 28 de abril de 2004, su fecha de aniversario será el 31 de marzo de 2005.
Applicant (Solicitante): Una persona mayor de 18 años de edad que es un padre natural o adoptivo, tutor
legal o un familiar cuidador, padre de crianza o padrastro con quien vive el niño, quien solicita la cobertura a
nombre de un niño. El solicitante también puede ser una persona que solicita la cobertura a nombre de su
propia persona que es mayor de 18 años de edad, o que es un menor independiente, o que es un menor de
edad que no vive en la casa de los padres naturales o adoptivos, un tutor legal pariente a cargo, los padres de
crianza o padrastro. El solicitante también significa un menor de edad que está requiriendo la cobertura a
nombre de su hijo o hija.
Appropriately Qualified Health Care Professional (Profesional Apropiadamente Calificado en Atención
Médica): Un Doctor de Cuidado Primario, Proveedor de nivel medio o especialista que actúa dentro del
alcance de su práctica y que tiene antecedentes clínicos, incluidas la capacitación y la experiencia,
relacionados con una enfermedad, condición o condiciones en particular (Sección 1383.15[b]).
Authorization or Authorized (Autorización o Autorizada): Una decisión tomada para aprobar la atención
médica especializada o necesaria para el cuidado de un Miembro por parte de un Doctor, IPA, o IEHP.
Basic Health Care Services (Servicios Básicos del Cuidado de la Salud):
1. Servicios brindados por un Doctor, incluyendo consultas y referencias
Servicios de hospitalización sin internar y otros servicios de cuidado fuera del hospitalDiagnósticos mediante
pruebas de laboratorio y servicios de diagnóstico y terapia mediante radiología
2. Servicios de atención médica en el hogar
3. Servicios médicos de prevención
4. Servicios médicos de emergencia, incluyendo servicios de ambulancia y cobertura fuera del área
5. Cuidados en hospicio
Behavioral Health Treatment (BHT) (Tratamiento de Salud Mental): Los servicios profesionales y
programas de tratamiento, incluyendo el análisis de la conducta aplicada y basada en la evidencia de
programas de intervención de la conducta, que se desarrolla o restablece, en la medida de lo posible, el
funcionamiento de un individuo con trastorno generalizado del desarrollo o autismo, y que cumpla los
criterios establecidos en el Código de Salud y Seguridad §1374.73 (c)(1).
Benefit Year (Año de Beneficios): El periodo de doce meses que inicia el 1 de julio de cada año a las 12:01
a.m.
Benefits and Coverage (Beneficios y Cobertura): Aquellos servicios, suministros y medicamentos que un
Miembro tiene derecho a recibir con base en este Acuerdo. Un servicio no es un beneficio, aun si se le
describe como un servicio o beneficio cubierto en este folleto, si no es necesario desde el punto de vista
médico o si no es proporcionado por un Proveedor de IEHP con autorización conforme a lo requerido.
Case Management (Administración de Casos): Los Doctores y las enfermeras aseguran que usted esté
recibiendo los servicios de atención médica adecuados cuando los necesita. Esto incluye exámenes médicos,
planes para que se sienta mejor; proporcionarle los Doctores adecuados y coordinar la atención para
satisfacer su necesidades de atención médica.
Complaint (Quejas): Una queja, también se llama queja formal o apelación. Ejemplos de quejas pueden ser
cuando:
• Usted no puede recibir un servicio, tratamiento o medicamento que necesita.
• Su plan niega un servicio y argumentando que no es médicamente necesario.
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•
•
•
•
Tiene que esperar demasiado tiempo para una cita.
Recibió cuidados de baja calidad o fue tratado de forma descortés.
Su plan no lo reembolsa por cuidados de emergencia o urgencia que usted tuvo que pagar.
Recibe una factura que piensa que no debería pagar.
Contract Dental Specialist (Especialista Dental Contratado): Un dentista que presta Servicios de
Especialista y se ha comprometido a proporcionar Beneficios a los Afiliados bajo este Programa.
Contract Dentist (Dentista Contratado): Un dentista que proporciona servicios de odontología general y
que está de acuerdo en proveer Beneficios a los Afiliados bajo este Programa.
Copayments (Copago, pagos suplementarios): Cualquier cargo o cantidad adicional que se le cobre a un
Miembro del un plan médico al momento de recibir servicios.
Custodial or Maintenance Care (Cuidado de Custodia o Mantenimiento): Cuidado proporcionado
principalmente para proveer cuarto y comida o para cumplir con las necesidades cotidianas, (puede incluir
cuidado de enfermería, entrenamiento en la higiene personal y otras formas de cuidado en sí mismo o
cuidado supervisado por un Doctor); o cuidado proporcionado a un Miembro discapacitado físicamente o
mentalmente, y que: (1) No está recibiendo específico tratamiento médico, quirúrgico o psiquiátrico para
reducir la discapacidad hasta el grado necesario para permitirle al paciente vivir fuera de una institución que
proporciona tal cuidado, (2) No tiene posibilidad de reducir la discapacidad aun cuando recibe el tratamiento.
Dental Administrator (Administrador Dental): La Compañía de Seguros Dental Delta (Delta Dental
Insurance Company), una tercera entidad designada para llevar a cabo funciones administrativas descritas a
lo largo del contrato, incluyendo, pero no limitado con, la colección de Premio y Elegibilidad.
Dental Emergency Service (Servicios Dentales de Emergencia): Cuidado proporcionado por un dentista
para tratar una condición dental que se manifiesta como un síntoma de gravedad suficiente, incluyendo dolor
intenso, de tal manera que la ausencia de una atención inmediata podría razonablemente ser esperada por el
Afiliado, teniendo como resultado cualquiera: 1) poner la salud dental del Afiliado en serio peligro, 2)
deterioro grave de las funciones dentales, o 3) infección potencialmente mortal.
Dental Preauthorization (Preautorización Dental): El proceso por el que Delta Dental determina si un
procedimiento o tratamiento es un beneficio referible cubierto bajo el programa del afiliado.
Dental Special Services (Servicios Dentales Especiales): Servicios prestados por un Dentista que se
especializa en la práctica de la cirugía oral, endodoncia, periodoncia y odontopediatría, y que deberán ser
previamente autorizados por escrito por parte de Delta Dental.
Dentist (Dentista): Un Dentista debidamente autorizado legalmente para ejercer la odontología en el tiempo
y en el estado o jurisdicción en la cual los servicios son realizados.
Doctor (Doctor): El Doctor de Cuidado Primario (Primary Care Doctor, PCP) u otro profesional del cuidado
de la salud que seleccionó como su Doctor personal. Su Doctor lo atenderá y coordinará la atención de otros
Proveedores de atención médica a quienes podrían referirlo o que podría consultar en una situación urgente o
de emergencia.
Doctor Directory (Directorio de Doctores): Es el directorio de todos los Proveedores contratados con IEHP
para proporcionarle servicios a usted.
Domiciliary Care (Cuidado Domiciliario): Cuidado proporcionado en un hospital u otro establecimiento
que tiene licencia, cuando el cuidado en el domicilio del paciente no está disponible o no es apropiado.
Durable Medical Equipment (Equipo Médico Duradero): Equipo médico que sirve con un propósito
médico y se fabrica para volver a ser utilizado. Algunos ejemplos incluyen: oxígeno y equipos de oxígeno,
monitores de la glucosa en la sangre y tiras de prueba, monitores de la apnea, máquinas nebulizadoras, tubos
y artículos relacionados, bombas de insulina, sillas de ruedas y muletas.
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Enrollment Anniversary Date (Fecha de Aniversario de Inscripción): La fecha que usted se inscribió en el
Programa Healthy Kids.
Emergency Care/Emergency (Atención de Emergencia y Emergencia): Una emergencia es una condición
médica o psiquiátrica, incluida la activa labor de parto o el dolor severo, que se manifiesta mediante síntomas
agudos de suficiente gravedad de tal forma que podría esperarse que la ausencia de atención médica
inmediata derivara razonablemente en cualquiera de los siguientes:
• Poner en serio peligro la salud del Miembro, o
• Causar daño serio a las funciones corporales del Miembro,
• Causar mal funcionamiento serio a cualquiera de los órganos o partes corporales del Miembro.
Evidence of Coverage and Disclosure Form (EOC) (Formulario de Evidencia de Cobertura y
Declaración [EOC]): Este Manual para Miembros de IEHP es la Evidencia de Cobertura y el Formulario de
Información combinados. Tiene información sobre los beneficios, los servicios y los términos del contrato de
IEHP.
Exception (Excepción): Existen ciertos beneficios que un Miembro no puede obtener a través de IEHP. Una
lista de éstos se encuentra en el contrato de IEHP.
Exclusion (Exclusión): Cualquier tratamiento médico, quirúrgico u hospital para el cual el programa no
ofrece cobertura.
Expedited Review (Revisión Acelerada): Una vez que se haya presentado una queja a IEHP, los Servicios
Médicos revisan el caso para ver si se trata de una amenaza seria e inminente a su salud, incluyendo pero no
limitado a dolor fuerte, o perdida potencial de vida, Miembro o función mayor del cuerpo. Si su caso califica
para un Revisión Acelerada, IEHP resolverá la queja en cuanto la condición médica lo requiera, pero nunca
tardará más de 72 horas. Usted recibirá aviso sobre la resolución dentro de 72 horas.
Experimental or Investigational Service (Servicio de Experimentación o Investigación): Cualquier
tratamiento, terapia, procedimiento, medicamento o uso de medicamento, instalación o uso de instalación,
equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo, o provisiones que no son reconocidos de estar de
acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la profesión médica, o si la seguridad o eficacia no se han
determinado para el uso en el tratamiento de una enfermedad, lesión o condición médica en particular para la
cual sea recomendada o recetada.
Family Planning (Planificación Familiar): Servicios brindados a las personas con edad suficiente para
tener hijos, pero que no desean tenerlos en ese momento, o que no desean tener más hijos.
Federal Poverty Income Guideline (Pautas Federales de Pobreza de Acuerdo al Ingreso): El
Departamento de Salud y de Servicios Humanitarios (Department of Health and Human Services, HHS) de
los EE. UU. cada año establece las pautas federales de pobreza según el ingreso. Las pautas determinan la
elegibilidad a algunos programas, como Medi-Cal. Las pautas de pobreza también se conocen como “nivel
federal de pobreza” (Federal Poverty Level, FPL).
Formulary (Lista de Medicamentos Cubiertos): Una lista de medicamentos recetados de marca y genéricos
aprobados para cobertura y disponibles sin previa autorización de IEHP. La presencia de un medicamento
recetado en la Lista de Medicamentos Cubiertos no garantiza que será recetado por su Doctor para alguna
condición en particular.
Fraud (Fraude): Cualquier acción intencional cuyo propósito sea falsear o tergiversar información que
pudiera traer como consecuencia que el Miembro obtenga un beneficio no autorizado para sí mismo.
Cualquier acción que constituya un fraude según las leyes federales o estatales. Si usted sospecha que se está
realizando un fraude o identifica alguno, llame a la Línea directa de Cumplimiento al (866) 355-9038 para
reportarlo de manera anónima si así lo desea.
Grievance (Queja Formal): Una expresión oral o escrita de insatisfacción con respecto al plan y/o
proveedor, incluyendo la calidad del servicio médico, ésta deberá incluir un reclamo, disputa, solicitud de
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reconsideración o apelación interpuesta por un Miembro o representante del Miembro. Cuando el plan es
incapaz de distinguir entre un reclamo y una consulta, esto se considerará un queja formal.
Health Care Services (Servicios del Cuidado Médico): Toda la atención médica necesaria que los
Miembros de IEHP reciben conforme al programa, incluyendo servicios de prevención y para Bienestar,
servicios médicos, hospitalización y servicios de emergencia.
Hospital (Hospital): Una instalación de atención a la salud autorizada por el Estado de California, y
acreditada por la Comisión Conjunta sobre la Acreditación de Organizaciones de Atención Médica, ya sea
como: (a) un hospital de cuidados intensivos; (b) un hospital psiquiátrico; o (c) un hospital que opera
principalmente para tratar casos de alcoholismo y/o abuso de sustancias. Una instalación que opera
primordialmente como una casa de reposo, una asistencia auxiliar domiciliaria o un hogar para ancianos, o
una porción de una instalación distintiva de cuidados profesionales parciales de enfermería de un hospital, no
está incluido.
IEHP (IEHP):Inland Empire Health Plan o IEHP Health Access.
IEHP Facilities (Instalaciones de IEHP): Los consultorios de los Doctores, clínicas, hospitales, y otras
instalaciones médicas que se contratan con IEHP para proveer servicios y beneficios según la cobertura.
IEHP Identification Card (or Member ID Card or IEHP Member ID Card) (Tarjeta de Identificación
de IEHP [o Tarjeta de Identificación del Miembro o Tarjeta de Identificación del Miembro de IEHP]): La
tarjeta de identificación que proporciona IEHP a sus Miembros. La tarjeta incluye el número del Miembro,
información sobre el Proveedor de cuidados primarios y los números de teléfono importantes.
IEHP Provider (Proveedor de IEHP): Un Profesional Calificado del Cuidado a la Salud, incluyendo
Doctores, hospitales, fisioterapeutas, etc., los cuales tienen contrato con IEHP u ofrecen servicios y
beneficios a las personas registradas con IEHP.
In-Network IEHP Providers (Proveedores en la Red de IEHP): Los Proveedores que son directamente o
indirectamente contratados (a través de su IPA) con IEHP.
Independent Physician Association (IPA) (Asociación de Médicos Independientes): Una IPA es una
compañía que organiza a un grupo de Doctores, Especialistas y otros Proveedores de servicios de salud para
atender a Miembros de IEHP. El Doctor, junto con IPA, proporciona su atención médica. Esto incluye obtener
autorización para que acuda con Doctores Especialistas o para que reciba servicios médicos como pruebas de
laboratorio, rayos X y admisión hospitalaria. En algunos casos, IEHP es su IPA.
Inpatient (Paciente Hospitalizado): Una persona que ha sido ingresada a un hospital como paciente en una
cama registrada y recibe servicios cubiertos bajo la dirección de un Doctor.
Limitation (Limitación): Cualquier reglamento, salvo una excepción o reducción, que limita la atención
médica que usted reciba conforme a IEHP.
Medically Necessary Medical Services (Servicios de Salud Necesarios Médicamente): Son aquellos
servicios de atención médica o productos que son (a) proporcionados de acuerdo a las normas de práctica
reconocidas profesionalmente; (b) determinados por el Doctor que trata y que sean consistentes con la
condición médica; y (c) proporcionados en el más adecuado tipo, provisión y nivel de servicio que considera
el potencial de riesgos, beneficios y alternativas.
Member (Miembro): Persona que está inscrita en, cubierta por, y es elegible para los servicios de atención
médica de IEHP.
Member Handbook (Manual para Miembros): El Manual para Miembros de IEHP, el cual contiene
información sobre los beneficios, servicios, y condiciones del contrato con IEHP. También lleva por nombre
el Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y Declaración (EOC).
Mental/Behavioral Health Services (Servicios de Salud Mental/Conductual): Servicios de psicoanálisis,
psicoterapia, asesoramiento, administración médica u otros servicios proporcionados generalmente por un
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psiquiatra, psicólogo, trabajador social clínico con licencia, o terapeuta de matrimonios y familia, para
diagnóstico o tratamiento de trastornos mentales o emocionales o los problemas mentales o emocionales
asociados con una enfermedad, lesión, o cualquier otra condición.
Mental/Behavioral Health Specialist (Especialista de Salud Mental/Conductual): Un profesional de salud
mental calificado para tratar a los Miembros con condiciones de salud mental más allá del alcance de los
servicios de salud conductual efectuados por un PCP. Para Miembros con trastorno generalizado del
desarrollo (PDD) o autismo, esto podría incluir el servicio de Proveedores Calificados en Autismo,
Profesionales Calificados en Autismo o Asistentes Calificados en Autismo.
Network (Red): Sistema de servicios de cuidado de salud dentro del Área de Servicio.
Non-formulary Drug (Medicamentos que no están en la Lista de Medicamentos Cubiertos): Un
medicamento que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP y que requiere una autorización de
IEHP para poder cubrirlo.
Non-Participating (Contracted) Provider (Proveedor No-Participante [Contratado]): Un Proveedor que
no ha sido contratado con IEHP para brindar servicios a los Miembros de IEHP.
OB/GYN (Obstetra/Ginecólogo): Un Doctor u otro Profesional Calificado del Cuidado de la Salud que se
especializa en la salud femenina y el cuidado de la maternidad.
On-call Doctor (Doctor de Turno): Un Doctor que se hace cargo de su atención médica cuando su Doctor de
Cuidado Primario no está disponible.
Orthotic Device (Dispositivo Ortótico): Un apoyo o aparato ortopédico diseñado para el apoyo de una
articulación o músculo débil o ineficaz, o para mejorar la función de las partes movibles del cuerpo.
Out-Of-Area Services (Servicios Fuera del Área): Atención médica de emergencia o atención de urgencia
proporcionada fuera del área de servicio de IEHP que no podría retrasarse hasta que el Miembro regresara al
área de servicio.
Out-Of-Network Providers (Proveedores Fuera de la Red): Los Proveedores que no son directamente o
indirectamente contratados con IEHP.
Outpatient (Paciente Ambulatorio): Servicios, bajo la dirección de un Doctor, que no incurren en gastos
durante la noche en las instalaciones donde se proporciona la atención médica.
Over-The-Counter (OTC) Drugs (Medicamentos de Venta Libre/sin receta): Los medicamentos que se
pueden comprar sin una receta de su Doctor.
Participating Medical Group (Grupo Médico Participante): Cualquier asociación de médicos
independientes (IPA) o grupo de Doctores acreditados que tengan un contrato escrito con IEHP para dar
servicios a los Miembros.
Participating Provider or Plan Provider (Proveedor Participante o Proveedor del Plan): Un Doctor,
hospital, instalación con cuidados profesionales de enfermería u otro profesional de salud con licencia, instalación
con licencia o agencia con licencia de atención en casa que, al momento en que se atiende al Miembro, tiene
contrato establecido con IEHP para proporcionar servicios de cobertura a sus Miembros. Para Miembros con
trastorno generalizado del desarrollo (PDD) o autismo, esto podría incluir el servicio de Proveedores Calificados
en Autismo, Profesionales Calificados en Autismo o Asistentes Calificados en Autismo que quizá podrían no
contar con licencia o certificado si demuestran que éste está en proceso, terapia de salud de análisis de conducta y
evidencia basada en el comportamiento.
Plan (Plan): IEHP
Prescriptions (Recetas): Medicamentos médicamente necesarios, para los cuales, por ley, un Doctor le ha
dado una receta.
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Preventive Health Care (Atención Médica Preventiva): Exámenes médicos o servicios brindados durante
ciertos plazos debido a la edad, género, y antecedentes médicos de una persona. La atención médica
preventiva también incluye averiguar los aspectos que constituyen un riesgo para la salud de la persona y
eliminar tal riesgo.
Primary Care Doctor (PCP) (Doctor de Cuidado Primario): Un Doctor contratado por IEHP, con
capacitación en medicina interna, medicina general, medicina familiar, pediatría, o en casos limitados,
obstetricia/ginecología. Un PCP es un Doctor que usted selecciona para que se haga cargo de sus necesidades
médicas. Un PCP es su Doctor. Su Doctor le da atención médica inicial a usted y a los Miembros de su
familia, se cerciora que usted reciba el cuidado adecuado, y lo refiere a un Especialista cuando es
médicamente necesario.
Prosthetic Device (Dispositivo Protético): Un dispositivo artificial que se usa para reemplazar una parte del
cuerpo.
Provider (Proveedor): Cualquier persona, organización, o instalación médica profesional, u otra persona o
institución acreditada por el Estado para brindar servicios médicos. Para Miembros con trastorno generalizado del
desarrollo (PDD) o autismo, esto podría incluir un Proveedor Calificado para Servicios de Autismo, Profesional
Calificado para Servicios de Autismo o Asistente Calificado para Servicios de Autismo que quizá podrían no
contar con licencia o certificado si demuestran que éste está en proceso, terapia de salud de análisis de conducta y
evidencia basada en el comportamiento.
Psychiatric Emergency Medical Condition (Enfermedad Psiquiátrica de Emergencia): Las enfermedades
psiquiátricas en las que los Miembros constituyen un peligro inminente para sí mismos o para otras personas,
o que están severamente discapacitados y que por lo tanto no pueden mantenerse a salvo en el entorno en que
viven.
Qualified Autism Service Paraprofessional (QAS Paraprofessional) (Servicio de Asistente Calificado en
Autismo [Asistente Calificado QAS]): Individuo sin licencia y no certificado, empleado y supervisado por
un proveedor QAS quien:
(i) establece e implementa los servicios de BHT de conformidad con un plan de tratamiento aprobado
por un proveedor QAS;
(ii) tiene al menos 6 meses de experiencia trabajando con personas con discapacidad del desarrollo;
(iii) tiene uno de los siguientes:
(a) diploma de la escuela secundaria o su equivalente, y 30 horas de capacitación basado en
competencias diseñado por un analista de conducta certificado, o
(b) un Grado Asociado en la disciplina de los servicios humanos, sociales, o educativas de un
colegio comunitario o institución educativa, o
(c) un título o certificado relacionado con el manejo de la conducta de una universidad acreditada o
institución educativa, y
(iv) tiene una educación adecuada, capacitación y experiencia, certificada por un prestador de servicio
calificado en autismo.
Qualified Autism Service Professional (QAS Professional) (Servicio Profesional Calificado en Autismo
[Profesional QAS]): Individuo empleado y supervisado por un proveedor quien:
(i) ofrece servicios de BHT de conformidad con un plan de tratamiento elaborado y aprobado por un
proveedor QAS;
(ii) tiene formación y experiencia en los servicios que proporciona BHT conforme a la Ley de Servicios
de Discapacidad Lanterman (Lanterman Developmental Disabilities Services Act) o la Ley de Servicios
de Intervención Temprana de California (California Early Intervention Services Act), y
(iii) ha sido aprobado por un centro regional de California para prestar servicios como Analista Asociado
de la Conducta, Analista de la Conducta, Asistente de Manejo de la Conducta, Consultor de Manejo de
la Conducta, o el Programa de Manejo de la Conducta, como se define en el Código de Regulaciones de
California (CCR), Título 17, sección 54342, incluyendo cualquier modificación del mismo, en el futuro.
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Qualified Autism Service Provider (QAS Provider) (Servicio de Proveedor Calificado en Autismo
[Proveedor QAS]): Individuo que diseña, supervisa o proporciona tratamiento para el trastorno generalizado
del desarrollo o autismo, como una de las siguientes:
(i) un certificado por el Consejo Analista de la Conducta (BCBA) o,
(ii) un Doctor y cirujano, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, terapeuta matrimonial y
familiar, psicólogo educativo, trabajador social clínico, consejero profesional clínico, patólogo del habla
y del lenguaje, o audiólogo.
El individuo debe cumplir con los criterios de un proveedor QAS de IEHP, según sea el caso, y sólo debe
proporcionar los servicios dentro de la experiencia y la capacidad de la persona certificada o el titular del
permiso.
Quality Management Committee (Comité de la Administración de Calidad): Un grupo de personas con las
que IEHP o un grupo médico se cercioran que los PCPs y los IPAs realicen las actividades de Administración
de Calidad, tales como vigilar su disponibilidad de poder conversar con su PCP o un Profesional Médico
capacitado en horas no hábiles, para así mejorar la Calidad del cuidado médico que usted y su familia
merecen.
Reduction (Reducción): Cualquier reglamento en el contrato de IEHP que elimina parte de los beneficios de
IEHP que los Miembros regularmente reciben.
Referrals (Referencias): Los Doctores envían a los Miembros con otros Doctores, incluyendo Especialistas
y consultores o Proveedores de servicios como lo son: laboratorio, radiografías, y fisioterapia,
electrocardiogramas, electroencefalogramas, Bienestar, servicios médico-sociales, atención médica en el
hogar, salud mental, y servicios para casos graves por el abuso de las drogas y el alcohol, para que los
Miembros puedan recibir la atención médica adecuada.
Serious Chronic Condition (Condición Crónica Grave): Una condición médica debido a un padecimiento,
enfermedad u otro problema médico o trastorno médico que es grave de naturaleza y que persiste sin una
curación completa o empeora durante un periodo prolongado de tiempo o requiere de continuo tratamiento
para mantenerlo en remisión o prevenir su deterioro.
Serious Emotional Disturbance (SED) (Trastorno Emocional Grave): Un SED es una enfermedad mental
diagnosticada que se presenta en un niño y no se relaciona con un “trastorno por abuso de substancias” ni con un
“trastorno del desarrollo.” Cuando un niño padece un SED, se comporta de formas inadecuadas para su edad. El
departamento de salud mental del condado determina si el niño padece un SED con base en la legislación de
California (Sección 5600.3(a) (2) del Código de Bienestar e Instituciones [Welfare and Institutions Code]). Para
tomar esa decisión, el condado considerará si el niño tiene determinados problemas. Por ejemplo, si tiene
dificultades para cuidar de sí mismo(a), problemas en la escuela o intrafamiliares. También puede tener tendencias
suicidas o a la violencia. O bien, podría tener las características necesarias para formar parte del programa de
Educación Especial del estado. Es posible que el condado también desee investigar si el niño corre el riesgo de
perder su hogar actual y cuánto tiempo se cree que vaya a durar su enfermedad.
Service Area (Área de Servicio): Códigos postales en los Condados de Riverside y San Bernardino en los
que IEHP puede proporcionar servicios.
Severe Mental Illness (SMI) (Enfermedades Mentales Severas): Un condición mental de la salud que incluye:
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Esquizofrenia
Trastornos esquizofrénicos afectivos
Trastorno bipolar (maniacodepresivo)
Trastorno depresivo mayor
Trastorno de pánico
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Trastornos obsesivos-compulsivos
Trastornos generalizados del desarrollo o autismo
Anorexia nerviosa
Bulimia nerviosa
Skilled Nursing Facility (Centro de Enfermería Especializada): Una instalación licenciada por el
Departamento de Servicios de Atención Médica del Estado de California como una "Centro de Enfermería
Para información adicional visítenos en nuestro sitio web www.iehp.org
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Especializada" para proporcionar un nivel de cuidados de internado de enfermería que no es de la intensidad
requerida de un hospital.
Specialist (Especialista): Los Doctores o Profesionales Calificado del Cuidado de la Salud que tienen un
convenio escrito con IEHP o un Grupo Médico (IPA) para brindar servicios médicos especializados a los
Miembros cuando lo soliciten.
Standing Referral (Referencia Continua): Una referencia hecha por un Doctor por más de una consulta a
un Especialista.
Terminal Illness (Enfermedad Mortal): Una condición incurable o irreversible que tiene una gran
probabilidad de causar la muerte dentro de un (1) año o menos.
Triage or Screening (Acceso a clasificación [examinación] o evaluación): La evaluación de la salud de un
niño por parte de un Doctor o una enfermera capacitada determina la urgencia con la que necesita recibir su
hijo la atención médica.
Triage or Screening Waiting Time (Tiempo de espera para tener acceso a la clasificación [exanimación]
o a la evaluación): El tiempo de espera para hablar por teléfono con un Doctor o una enfermera capacitada
para realizar una evaluación a su hijo, que podrían necesitar atención.
Urgent Care (Clínica de Atención Urgente): (Algunas veces llamado Servicios de Urgencias) es un cuidado
para prevenir el deterioro de su salud siguiendo una condición o daño no previsto (como un dolor de
garganta, fiebre, o cortadas menores, etc.)
Urgent Grievance/Appeal (Queja Formal/Apelación Urgente): Usted tiene una queja formal o apelación
que necesita ser resuelta cuanto antes debido a la condición médica que se trata de una amenaza seria e
inminente a su salud, incluyendo pero no limitado a dolor fuerte, o perdida potencial de vida, parte del cuerpo
o función mayor del cuerpo.
Utilization Management Committee (Comité de Administración de Utilización): Un grupo de personas o
un grupo médico utilizado por IEHP para cerciorarse que los Miembros estén recibiendo la atención médica
adecuada. Cada vez que se requiere una referencia, este grupo o Doctor individual revisa y decide los
servicios que deben proporcionarse.
¿Preguntas? Llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-800-440-IEHP (4347) o al 1-800-718-4347 para usuarios de TTY
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