"2015. Año del Bicentenario Luctuoso de José María Morelos y

"2015. Año del Bicentenario Luctuoso de José María Morelos y Pavón"
HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO
CICLO ESCOLAR (2015-2016)
Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
1.
Nombre del alumno (a):
_________________________________________________________________________________
2. Domicilio:
_________________________________________________________________________________
3. Tel. Casa:
_______________________________
4. Edad:
Años
Meses
Sexo
Peso
Talla
_________________________________________________________________________________
5. En caso de emergencia avisar a:
Nombre y Teléfono
_________________________________________________________________________________
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12 meses:
_________________________________________________________________________________
7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:
_________________________________________________________________________________
8. Mencione si el alumno tiene alguna alergia:
_________________________________________________________________________________
9. Nombre y número de teléfono del médico familiar:
_________________________________________________________________________________
10. Institución de derechohabiencia del alumno (a):
ISSEMyM_____ ISSSTE_____ IMSS_____ SEGURO POPULAR_____ OTRO______________________
11. RECOMENDACIONES ESPECIALES:
MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA
SI
NO
SI
NO
Sobrepeso u Obesidad
Diabetes(azúcar en la sangre)
Enfermedad del corazón
Amigdalitis(anginas)
Bronquitis
Anemia
Hemorragias
Hepatitis
Epilepsia (ataques, convulsiones)
Neoplasias (tumores)
Fiebre Reumática
¿Otras enfermedades crónicas?
Cáncer
Especifique:
_________________________________________________________________________________
HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE:
¿Duerme bien durante la noche?
¿Le da fiebre con frecuencia?
¿Le falta aire después de hacer ejercicio?
SI
NO
SI
¿Le duelen las piernas por la noche?
¿Se desmaya con frecuencia?
¿Es alérgico a algún alimento y/o
bebida? Especifique:
NO
¿Es alérgico a algún medicamento?
Especifique:
¿Tiene hemorragias?(sangrados)
¿Ha recibido alguna transfusión
sanguínea?
¿Tiene impedimento para realizar
actividades físicas y/o deportivas?
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
Especifique:
¿Tiene algún antecedente médico que le
impida realizar actividad física?
ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL
ALUMNO(A)
¿Tienes algún familiar diabético?
Parentesco:
¿Tiene algún familiar enfermo del corazón?
Parentesco:
SI
NO
SI
¿Tiene algún familiar hipertenso?
Parentesco
¿Tiene algún familiar enfermo de cáncer?
Parentesco:
Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a):
________________________________________________________________________________________
que cursara el grupo_________ grado de ________ en la escuela ___________________________________
_____________________________________________________del municipio________________________.
Asimismo, al firmar este documento autorizo a las institución que pueda hacer uso de la información cuando
sea necesario y en el caso de que durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna
sintomatología o enfermedad que limite su desempeño en alguna actividad a realizar en la escuela, me
comprometo a informarle inmediatamente por escrito.
Nombre y Firma del Padre/Madre o Tutor
___________________________________________________
Considerando que la Institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e
intelectuales de los alumnos; así como sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su
hijo(a) realice las actividades físicas escolares programadas.
Si autorizo
______________________________________
Nombre y Firma
No autorizo
___________________________________
Nombre y Firma
__________________________________
Lugar y Fecha
NO