Instrucciones: Lee con atención las siguientes preguntas y contesta

Solicitud de Beca
Fecha:_
1era vez
Renovación _
Nombre de la Beca que solicitas_________________________________________________________
Instrucciones: Lee con atención las siguientes preguntas y contesta con una “X” la respuesta.
Contesta con letra clara las preguntas que así lo piden.
1. Datos del solicitante
Nombre
(ap.
Paterno,
ap.
Materno, Nombre (s):
Dirección
(calle,
número,
colonia):
Municipio:
Estado:
Teléfono
casa:
Estado civil:
C.P.
Teléfono celular:
Casado
Otro, especifique:
Soltero
Edad:
Sexo (Femenino / Masculino):
Carrera:
Cuatrimestre:
e-mail:
¿Presentas
discapacidad?
Fecha nacimiento (DD/MM/AA):
alguna Visual
Auditiva
Motora
Otra:
2.- Datos familiares
Zona de residencia:
Urbana
Urbana-marginada
Rural
Incluyéndote, ¿Cuántas personas habitan
en tu casa?
Escribe el parentesco que tienes con cada uno de ellos y la actividad a la cual se dedica.
1. Parentesco:
Actividad:
2. Parentesco:
Actividad:
3. Parentesco:
Actividad:
4. Parentesco:
Actividad:
5. Parentesco:
Actividad:
6. Parentesco:
Actividad:
7. Parentesco:
Actividad:
¿Tu familia o tú cuentan con algún Si
¿Cuál?
No
otro tipo de beca?
¿Cuál es el servicio médico IMSS
SSA
ISSSTE
Otro:
que utilizas tú o tu familia?
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Solicitud de Beca
3.- Datos socioeconómicos
¿Tienes hijos?:
Número de hijos:
¿Con quién vives actualmente?
Sólo con hermanos
Otro:
¿Quién sostiene
tus estudios?
Sólo padre
Otro, especifique
Pareja
Padre y/o madre y/o hermanos
Sólo madre
Ambos padres
Solo/a Compañeros/as
Cónyuge o pareja
Tú mismo/a
¿Cuántas personas dependen económicamente de quién
paga tus estudios? (Incluyéndote a ti y a tu sostén económico)
¿Actualmente tienes un trabajo por el cual
recibes un ingreso?
Si
No
Es
permanente
Es temporal
¿En qué consiste el trabajo?
¿Qué medio de transporte
usa generalmente la familia?
Auto propio
Taxi
Servicio público
Otro:
Anota los ingresos mensuales de los integrantes de la familia, incluyéndote:
Nombre
Parentesco
Ingreso mensual
Total de los ingresos
Describe los egresos mensuales de la familia: (no usar centavos, separar miles con coma) ejemplo: 2,500
Renta
Alimentación
Transporte
Luz
Agua
Teléfono
Gas
Educación
Medicamentos
Otros, especifique
Nombre solicitante:
Firma:
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