Instrucciones: Lee con atención las siguientes preguntas y

Solicitud de Beca
Fecha:_
Instrucciones: Lee con atención las siguientes preguntas y contesta con una “X” la respuesta.
Contesta con letra clara las preguntas que así lo piden.
1. Datos del solicitante
Nombre
(ap.
Paterno,
ap.
Materno, Nombre (s):
Dirección
(calle,
número,
colonia):
Municipio:
Estado:
Teléfono
casa:
Estado civil:
C.P.
Teléfono celular:
Casado
Otro, especifique:
Soltero
Edad:
Sexo (F / M)
Carrera:
Cuatrimestre:
e-mail:
¿Presentas
discapacidad?
Fecha nacimiento (DD/MM/AA)
alguna Visual
Motora
Auditiva
Otra
2.- Datos familiares
Zona de residencia:
Urbana
Urbana-marginada
Rural
¿Cuántas personas habitan en tu casa?
Escribe el parentesco que tienes con cada uno de ellos y la actividad a la cual se dedica. Empieza
contigo
1. Parentesco:
Actividad:
2. Parentesco:
Actividad:
3. Parentesco:
Actividad:
4. Parentesco:
Actividad:
5. Parentesco:
Actividad:
6. Parentesco:
Actividad:
7. Parentesco:
Actividad:
¿Tu familia o tú son beneficiados
con algún otro tipo de beca?
¿Cuál es el servicio médico IMSS
que utilizas tú o tu familia?
No
Si
ISSSTE
¿Cuál?
SSA
Otro:
1
Solicitud de Beca
3.- Datos socioeconómicos
¿Cuántos hijos tienes?
¿Con quién vive actualmente?
Pareja
Padre y/o madre y/o hermanos
Sólo con hermanos
Otro:
¿Quién
sostiene
tus estudios?
Sólo padre
Sólo madre
Ambos padres
Sol@
Cónyuge o pareja
Compañer@s
Tú mism@
¿Cuántas personas dependen económicamente de quién
paga tus estudios? (inclúyete tú y tu sostén económico)
Es
¿Actualmente tienes un trabajo por el cual Si
No
Es temporal
permanente
recibes un ingreso?
Otro, especifique
¿En qué consiste el trabajo?, especifique
¿Qué medio de transporte
usa generalmente la familia?
Auto propio
Taxi
Servicio público
Otro:
Anota los ingresos mensuales de los integrantes de la familia, incluyéndote tu mismo:
Nombre
Parentesco
Ingreso mensual
Total de los ingresos
Describe los egresos mensuales de la familia: (no usar centavos, separar miles con coma) ejem: 2,500
Renta
Alimentación
Transporte
Luz
Agua
Teléfono
Gas
Educación
Medicamentos
Otros, especifique
Nombre solicitante:
Firma:
2