ficha de inscripcion educcion especial año escolar 2015-2016
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UNIDAD EDUCATIVA COLEGIO BLANCA GRACIELA DE CABALLERO FOTOS FICHA DE INSCRIPCION EDUCCION ESPECIAL AÑO ESCOLAR 20____ 2 0____ Fecha:_____________________________________ FICHA N°_______ Grado: ________Sección:____________ Apreciación Literal: _______ Nombre y Apellido del Docente o Administrativo que realiza la inscripción:____________________ DATOS DEL ESTUDIANTE: Apellidos y Nombres: _________________________________________ C.I. ______________________ Nacionalidad: ______________ Edad: ___ Sexo ___Lugar de nacimiento: ____________________Fecha de nacimiento: _________Talla ______ Peso ____ Camisa ____Zapatos ____ Dirección de Habitación_______ __________________________________Teléfono _______________Plantel de procedencia____________ ____________________Código DEA_____________ Repitiente: Si__ No__ Posee Beca____ Tiene hermanos con beca __Canaima__ Colección Bicentenario____ Motivo del cambio __________________________ Su Representado participa en actos culturales, ___ deportivos,___ otros fuera de la institución Si_ No_ ¿Por qué?____ ANTECEDENTE POST-NATAL Como fue el parto del niño (a)_________________Datos del desarrollo evolutivo: Describa como era él bebe hasta los 18 meses, Tranquilo ___ Prematuro ___ Comía bien ___ Dormía Bien ____ Alegre ___ Nervioso____ Lugar del Parto:_______________ Domicilio__________ Hospital ________Clínica________ 1) Tiene dificultades: (a)Visuales __ Usa lentes __ Confunde colores __ Confunde letras __(b) Auditivas __Muestra problemas para oír __ Usa prótesis auditiva __ (c) Motrices __ tiene pie plano __ Se cae con frecuencia __Se le dificulta caminar __ Correr __ Saltar __Subir escaleras __ 2) El niño ha asistido alguna vez a consulta con Psicólogo:__ Psicopedagogo __Terapista de lenguaje __ Neurólogo __Otro____¿por qué?_______________________________________________________ 3) ¿Qué mano utiliza el niño frecuentemente? La Derecha ____La Izquierda ___ ambas_________ 4) ¿Lo han forzado a utilizar la mano derecha? __ Considera que las relaciones familiares son: Familia: Uniparental _______________ Biparental___________ Padre y Madre son Casados______ Concubinato ________Separados___________ Si los Padres están separados-divorciados, que edad tenía el niño al momento de la separación? _________ Como son las relaciones del niño con sus padres? _______________ Frecuentes padre__ Frecuente madre___ Poco frecuentes______ Satisfactorias_______ Poco Satisfactorias______ ¿Cuántas horas comparte con su hijo-a diariamente? Madre_________________ Padre________________ ESTILO DE APRENDIZAJE Para Realizar Actividades Necesita Ayuda: Nunca__ Ocasionalmente__ Siempre__. Al Trabajar lo Hace de Forma: Impulsiva___ A gusto___ Disgusto ________ Espontaneo_____ Tiene alguna dificultad para pronunciar letras? _______ ¿Cuáles?_____________________________________________ SALUD Cuales vacunas ha recibido: BCG ___ TRIPLE___ POLIO ___ ANTITETANICA____ TRIVALENTE VIRAL____ SARAMPION___ RUBIOLA ____ HEPATITIS ____ OTRAS_________ En caso de Jornada de Vacunación está de acuerdo en permitir vacunar a su Representado Si __ No__Tiene alguna Enfermedad Si_ No_ Explique Cual_________________ Alérgico Si_ No_ A qué? _____________Tipo de Sangre_____ Utiliza algún tipo de medicamento___ especifique cual______________ dosis recomendada_____ Habito de alimentación: come solo __desayuna antes de venir a la escuela__ tiene buen apetito___ ESTILO DE APRENDIZAJE Para Realizar Actividades Necesita Ayuda: Nunca__ Ocasionalmente__ Siempre__. Al Trabajar lo Hace de Forma: Impulsiva___ A gusto___ Disgusto ________ Espontaneo Tiene alguna dificultad para pronunciar letras? _______ ¿Cuáles?_______________________________ El estudiante se traslada solo a la institución SI__NO__El estudiante trabaja Si________ No _____En que FOTOS UNIDAD EDUCATIVA COLEGIO BLANCA GRACIELA DE CABALLERO horario y días_________________ Especifique__________________________________________________ Tiene Hermanos estudiantes en la Institución Si____ No____ Cuantos? ____________ APELLIDOS Y NOMBRES GRADO DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombre y Apellido ___________________________________________ C.I.N°________________ Parentesco___________ Nacionalidad V______ E __ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de Nacimiento____________________Estado civil ___________ Nivel de Estudio ________________Profesión _______________________ Oficio _________________________ En caso de emergencia llamar a: ____________________________________ Parentesco del niño _________________Vive con el niño Razón si es negativa la respuesta __________________ Dirección de trabajo ______ Teléfono______________ ¿Cómo es la relación con el niño __________ Dirección de habitación ________________________________ Teléfono Disponibilidad del representante para asistir a las reuniones que convoque la institución: mañana___________ tarde___________ o después de las 4___________ DATOS DE LA MADRE Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N°______________________ Parentesco _____________ Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de Nacimiento______________________ Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesión _______________ Oficio ________Dirección de habitación ________________________________________ Teléfono ______________________Vive con el niño Razón si es negativa la respuesta _____ Dirección de trabajo________________________Teléfono______________ ¿Cómo es la relación con el niño __________________________ DATOS DEL PADRE Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N°______________________ Parentesco _____________Nacionalidad V__ E __ Fecha de Nacimiento______________ Lugar Nacimiento____________________Estado civil ___________ Nivel de Estudio___________________Profesión _______________ Oficio ____________Dirección de habitación ______________________________________________ Teléfono ________________________Vive con el niño Razón si es negativa la respuesta _____________________________________________ Dirección de trabajo ___________________________________ Telefono____________________ ¿Cómo es la relación con el niño ______ _______ TRANSPORTE ESCOLAR Apellidos Y Nombre del Chofer_______________________________________ Cedula de Identidad_________________ Teléfono _____________ Tipo de Carro y placas_______________________ ESTUDIO SOCIO ECONÓMICO Padre o Madre solo (a) Si _____ No ____ Trabaja SI ____ No ____ Horario de trabajo ___________________ Ingreso Mensual _______________ Lugar donde vive: Casa ___ Apartamento ___ Pensión __ Rancho__ Invasión __ Ubicación geográfica Urbana___ Rural ___ Fronteriza___ Características de la vivienda: Cartón ___ Zinc ___ Madera ___ otros ___ Participa Ud. En tareas comunitarias Si ___ No___ Especifique en cual ________________________________________ UNIDAD EDUCATIVA COLEGIO BLANCA GRACIELA DE CABALLERO Pertenece Ud. A los Comité de la Resolución 058. Especifique a cual _________________________________________ Te gustaría asistir a las actividades institucionales Si ____ No ___ Por qué? _____________________________________ Posee ayuda por alguna de las Misiones Cual? ____________________________________________________________ Número de miembros que conforma el grupo familiar ____________Dirección del trabajo_______________________________________________________ Teléfono _____________ ____ DOCUMENTOS CONSIGNADOS SI NO ( ) Copia partida de nacimiento _____ _____ ( ) Copia Cedula del estudiante _____ _____ ( ) Copia tarjeta de vacunación _____ _____ ( ) Copia Boleta de Promoción _____ _____ ( ) Constancia de Estudio _____ _____ ( ) Fotos del Estudiante _____ _____ ( ) Fotos del Representante _____ _____ ( ) Carta de residencia _____ _____ Observaciones:___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________. Firma del representante Legal____________________________ Cédula de Identidad Nro.________________________ Huella Dactilar DERECHO Firma y Sello del Director (a) encargado (a) IZQUIERDO _____ _____( ) Cop _____ _____ _____
