Clasificación Actividad que desempeña: Cargo Dirección

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Cédula de Inscripción
Número de Registro del
Evento:
Espacio para la DECYD
No. de registro de la actividad
ACTIVIDAD ACADÉMICA: Diplomado “Docencia en Ambientes Virtuales”
DEPENDENCIA: Dirección de Educación Continua y a Distancia
Nombre
Apellido Paterno
Sexo
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Nombre (s)
Clasificación
Docente
Alumno
Egresado
(especifique
licenciatura)
Administrativo
Externo (especifique)
Actividad que desempeña:
Cargo
Escuela y/o empresa
Dirección
Calle y N°
Ciudad
Colonia
Estado
Código Postal
Contacto
Teléfono
E-Mail
Mencione 3 cursos y/o diplomados que sean de su interés:
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