"2021. Año de la Consumación de la Independencia y la Grandeza de México” HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO CICLO ESCOLAR 20 -20 Con el propósito de prever y brindar atención oportuna y eficaz a su hijo(a) durante el ciclo escolar, se solicita contestar con veracidad la siguiente información: 1.- Nombre del alumno (Apellido paterno, materno, nombre(s)): FLORES TORRES JAVIER NICOLAS 2.- Domicilio: Referencia: LAVA #105-A BOSQUES ICA, ZINACANTEPEC, ESTADO DE MEXICO 3.- Tel. de casa: Celular: 7225446618 4.- Edad Años: 6 PRIVADA, ENTRADA POR EL OXXO Correo electrónico: 5511503313 Meses: 9 [email protected] Sexo: masculino Peso: 22 kilos _ Talla: 1.23 5.- En caso de emergencia avisar a: * Nombre, parentesco, lugar de trabajo y teléfono: KAREN TORRES VILLALVA, MAMA’, ESTUDIANTE, 5511503313, 7225446618, 7228938878 * Nombre, parentesco, lugar de trabajo y teléfono: JAVIER FLORES CABALLERO, PAPA’, MOLIER #107 POLANCO III SECCION, RICARDO YSLAS GAMEZ ARQUITECTOS, 7291517318 6.- Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo (a) ha padecido durante los últimos 12 meses: GRIPE COMUN, INFECCION EN LA GARGANTA 7.- Enfermedades que padece con mayor frecuencia y mencionar sus recomendaciones: GRIPE COMUN E INFECCION EN LA GARGANTA, TOMAR PARACETAMOL PARA LAS MOLESTIAS Y LLEVARLO AL DOCTOR 8.- Institución que brinda el servicio médico a su hijo (a) como derechohabiente: ISSEMyM ISSTE IMSS Otro 9.- En caso de no ser derechohabiente, proporcionar nombre y número de teléfono del médico familiar: SARA BELEN CUARENTA FLORES, 7223947722, (722)4891625 10.- Mencione si la madre del menor presentó complicaciones durante el embarazo y/o al momento del nacimiento del menor SIN COMPLICACIONES. 11.- ¿Su hijo (a) padece alguna de las siguientes enfermedades? Marque con una “x” la respuesta Sobrepeso u obesidad Enfermedades del corazón Bronquitis Hemorragias Epilepsia (ataques, convulsiones) Fiebre reumática Cáncer SI NO X X X X X X X Marque con una “x” la respuesta Diabetes (azúcar en la sangre) Desnutrición Amigdalitis (anginas) Anemia Hepatitis Neoplasias (tumores) Otras enfermedades Especifique SI NO X X X X X X X "2021. Año de la Consumación de la Independencia y la Grandeza de México” Ha detectado en el niño (a) que: ¿Duerme bien durante la noche? ¿Le da fiebre con frecuencia mayor a 40 grados? ¿Le falta aire después de hacer ejercicio? SI NO X X X ¿Presenta algún tipo de alergia? Especifique cual: Medicamento (s) X Alimentos SI NO ¿Le duelen las piernas por la noche? ¿Se desmaya con frecuencia? ¿Ha recibido alguna vez transfusión sanguínea? ¿Cuenta con algún antecedente médico que impida a su hijo (a) realizar actividad física o deportiva? Especifique cual: X X X X Animales ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? En caso afirmativo mencione si existe alguna secuela y cuál X Marca con una “x” si el alumno requiere el uso de algunos de los siguientes auxiliares Auditivo Tratamiento ortopédico (plantillas, cuñas, zapato y/o mangueras ortopédicas) SI NO X X Especifique cual SI Anteojos o lupa Aparato ortopédico para su desplazamiento (andadera, muleta, bastón y/o silla de ruedas) Especifique cual NO X X Bajo protesta de decir verdad MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo (a): JAVIER NICOLAS FLORES TORRES que cursa el SEGUNDO grado del nivel educativo PRIMARIA en la escuela “PROFRA. MAGDALENA REYES GOMEZ” del municipio de TOLUCA . Al firmar este documento autorizo a la Institución Educativa, que en caso de ser necesario utilice la presente información con fines pedagógicos y de salud. Nombre y firma del Padre o Tutor Considerando que la Institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e intelectuales de los alumnos; así como de sus actitudes y valores se requiere si autoriza que su hijo realice las actividades escolares programadas.
