ficha de inscripcion media general año escolar 2016-2017
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UNIDAD EDUCATIVA COLEGIO BLANCA GRACIELA DE CABALLERO FICHA DE INSCRIPCION MEDIA GENERAL FOTOS AÑO ESCOLAR 20____ 2 0____ Fecha:_____________________________________ FICHA N° _____________________ Grado: ____________ Sección:____________ Nombre y Apellido del Docente o Administrativo que realiza la inscripción ________________________________________________________________________________________ DATOS DEL ESTUDIANTE: Apellidos: ____________________________________________Nombres:________________________ C.I. ______________________ Nacionalidad: __________________ Edad: ________ Sexo ______Lugar de nacimiento: ______________________________Fecha de nacimiento: ___________ Talla ____Peso____ Camisa ___ Zapatos ____ Dirección de Habitación _____________________________________________ Teléfono _____________Plantel de procedencia_________________________ Código DEA_____________ Repitiente: Si__ Motivo del cambio ______________________________________El Estudiante trae una Inscripción Condicionada si___ no___ Posee Beca___ hermanos cobrando beca__ Canaima____ Colección Bicentenario__ Su Representado participa en actos culturales,__ deportivos,__ otros fuera de la institución Sí __ No_ ¿Por qué?_____________________________ Pertenece a la Organización Bolivariana Estudiantil (OBE) Sí ___ No ___ Pertenece a alguna brigada _____ ¿Cuál? _________Trae Materias Pendientes Si ____ No ___ Cuantas_____ Cuáles?________________________ El estudiante se traslada Solo a la institución SI__NO__ Tiene Hijos?__ cuantos hijos tiene___ está embarazada? ___ ESTILO DE APRENDIZAJE Para Realizar Actividades Necesita Ayuda: Nunca__ Ocasionalmente__ Siempre__. Al Trabajar lo Hace de Forma: Impulsiva___ A gusto___ Disgusto ________ Espontaneo Tiene alguna dificultad para pronunciar letras? _______ ¿Cuáles?_____________________________________________ El estudiante trabaja Si________ No ________ En que horario y días_______________________________ Tiene Hermanos estudiantes en la Institución Si____ No____ Cuantos? ____________ APELLIDOS Y NOMBRES GRADO SALUD Posee alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual______________________ Alérgico Si_ No_ A qué?____Tipo de Sangre_____ En caso de Jornada de Vacunación está de acuerdo en permitir vacunar a su Representado Si ___ No___ Tiene alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual_________________ Alérgico Si_ No_ A qué ?______________Tipo de Sangre_______Utiliza algún tipo de medicamento___ especifique cual______________ dosis recomendada___________ DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombre y Apellido ______________________________________ C.I.N°___________________ Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de Nacimiento______________________ Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesión _______________ Oficio ____________ En caso de emergencia llamar a: ____________________________________ Parentesco del niño _________________Vive con el niño Razón si es negativa la respuesta _____ ________________Dirección de trabajo ____________________ Teléfono________________ ¿Cómo es la relación con el niño ______ ____ Dirección de habitación ______________________________________________ Teléfono ________________________ Disponibilidad del representante para asistir a las reuniones que convoque la institución: FOTOS UNIDAD EDUCATIVA COLEGIO BLANCA GRACIELA DE CABALLERO mañana___________ tarde________________ o después de las 4_________________________ DATOS DE LA MADRE Nombre y Apellido _____________________________________ C.I.N°______________________ Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de Nacimiento______________________ Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesión _______________ Oficio ____________ Dirección de habitación __________________________________________ Teléfono ________________________Vive con el niño Razón si es negativa la respuesta _____ ___Dirección de trabajo __________ ____________Teléfono______________¿Cómo es la relación con el niño __________________ DATOS DEL PADRE Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N°______________________ Parentesco _____________ Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de Nacimiento______________________ Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesión _______________ Oficio ____________ En caso de emergencia llamar a: _____________________________________ Parentesco del niño ________________ Dirección de habitación ______________________________________________ Teléfono ________________________ Vive con el niño Razón si es negativa la respuesta _____ ___________Dirección de trabajo ___________________________________ Teléfono______________ ¿Cómo es la relación con el niño _______________ TRANSPORTE ESCOLAR Apellidos Y Nombre del Chofer_______________________________________ Cedula de Identidad_________________ Teléfono _____________ Tipo de Carro y placas_______________________ ESTUDIO SOCIO ECONÓMICO Padre o Madre solo (a) Si _____ No ____ Trabaja SI ____ No ____ Horario de trabajo ___________________ Ingreso Mensual _______________ Lugar donde vive: Casa ___ Apartamento ___ Pensión __ Rancho__ Invasión __ Ubicación geográfica Urbana___ Rural ___ Fronteriza___ Características de la vivienda: Cartón ___ Zinc ___ Madera ___ otros ___ Participa Ud. En tareas comunitarias Si ___ No___ Especifique en cual ________________________________________ UNIDAD EDUCATIVA COLEGIO BLANCA GRACIELA DE CABALLERO Pertenece Ud. A los Comité de la Resolución 058. Especifique a cual _________________________________________ Te gustaría asistir a las actividades institucionales Si ____ No ___ Por qué? _____________________________________ Posee ayuda por alguna de las Misiones Cual? ____________________________________________________________ Número de miembros que conforma el grupo familiar _____________ Dirección del trabajo_______________________________________________________ Teléfono _____________ ____ DOCUMENTOS CONSIGNADOS SI NO ( ) Copia partida de nacimiento _____ _____ ( ) Copia Cedula del estudiante _____ _____ ( ) Copia Boleta de Promoción _____ _____ ( ) Constancia de Estudio _____ _____ ( ) Fotos del Estudiante _____ _____ ( ) Fotos del Representante _____ _____ ( ) Carta de residencia _____ _____ Observaciones:___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________. Firma del representante Legal____________________________ Cédula de Identidad Nro.________________________ Huella Dactilar DERECHO Firma y Sello del Director (a) encargado (a) IZQUIERDO _____ _____( ) Cop _____ _____ _____
