Ficha de Salud 2016 - Colegio Concepción de Parral
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Colegio Concepción de Parral Igualdad Sur S/N – 732 465 622 E-mail: [email protected] FICHA DE SALUD 2016 Esta Ficha será conocida por el Profesor Jefe y el Personal del Colegio, con el fin de lograr una mejor atención del alumno durante su jornada escolar y en caso de emergencia. Para ello, solicitamos a Usted contestar responsablemente todos los ítems, para que la información del colegio respecto del estado de salud del alumno sea correcta y completa. I Antecedentes Generales del Alumno Nombre del Alumno: __________________________________________________________________________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Curso Actual: ______________________ Fecha de Nacimiento:____/____/_____ Domicilio: _____________________________________________________________ Teléfono: ____________________ Grupo Sanguíneo y Factor RH: ________________ Peso: ___________Kg. SISTEMA DE SALUD DEL ALUMNO (marque con una X cual corresponde): ISAPRE ______ Talla: ____________Mts. FONASA _____ Nombre de la Madre:__________________________________________________________________________________ Nombre del Padre: ____________________________________________________________________________________ * En caso de Urgencia llamar a: Nombre: ____________________________________ Parentesco: _________________ Teléfono: ____________________ Nombre: ____________________________________ Parentesco: _________________ Teléfono: ____________________ Nombre: ____________________________________ Parentesco: _________________ Teléfono: ____________________ En caso de estar bajo tratamiento médico, especifique el tratamiento y el nombre del médico tratante: Tratamiento: ________________________________________________________________________________________ Nombre Doctor: __________________________________________________ Teléfono: __________________________ II Antecedentes Médicos del Alumno Mencione aquellas enfermedades crónicas o agudas importantes que ha padecido o que padezca el alumno. Conteste sí o no según corresponda. Si las respuestas son afirmativas especificar el tipo de enfermedad. Asma Diabetes Mellitus Epilepsia Hipertensión Arterial Enfermedad Cardiaca Trastornos Emocionales Trastornos de la Columna Sí / No ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Tipo ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ¿Alguna vez ha sufrido de? Fracturas Esguinces Luxaciones Sangramiento Nasal Dolor Menstrual ________ ________ ________ ________ ________ Convulsiones Febriles Caries Jaquecas Colon Irritable Crisis de Asma _________ _________ _________ _________ _________ ¿Su pupilo usa? Lentes de Contacto Audífonos Frenillos _________ _________ _________ Anteojos Plantillas Otros (especifique) _________ _________ ____________________________________ ¿Ha realizado un chequeo médico de su pupilo en los últimos dos años? Si _____ No _____ III Antecedentes Mórbidos Familiares Responde sí o no según corresponda, especifique que familiar directo padece la enfermedad. Sí / No Hipertensión Arterial ________ Diabetes Mellitus ________ Epilepsia ________ Asma _______ Enfermedad Cardiaca ________ Cáncer ________ Trastornos Emocionales ________ Otras ________ Quién _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ IV Antecedentes Quirúrgicos (cirugías) del Alumno. Especifique el año en que se realizó. _____________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ V Medicamentos de uso habitual Medicamento ___________________________ Dosis Frecuencia Para qué lo usa ___________________ ___________________ _________________ ___________________________ ___________________ ___________________ _________________ ___________________________ ___________________ ___________________ _________________ VI Alergias A medicamentos Ambientales Alimentos Sí o No ______ ______ ______ A qué ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ VII Información Adicional Si Usted considera que existe algún aspecto importante de la salud del alumno que no ha sido mencionado anteriormente, por favor explíquelo a continuación: _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Si su hijo requiere algún tratamiento específico por éstas u otras patologías durante el horario escolar, acérquese a Inspectoría General para entregar el medicamento con la indicación médica correspondiente. SOLICITAMOS DAR AVISO INMEDIATO DE CUALQUIER MODIFICACION A ESTE FORMULARIO El apoderado que suscribe, declara que la información consignada en esta ficha corresponde a la realidad. ______________________________________ Firma Apoderado Responsable
