Colegio Concepción de Parral
Igualdad Sur S/N – 732 465 622
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FICHA DE SALUD 2016
Esta Ficha será conocida por el Profesor Jefe y el Personal del Colegio, con el fin de lograr una mejor atención del alumno
durante su jornada escolar y en caso de emergencia. Para ello, solicitamos a Usted contestar responsablemente todos los ítems, para que
la información del colegio respecto del estado de salud del alumno sea correcta y completa.
I
Antecedentes Generales del Alumno
Nombre del Alumno: __________________________________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Curso Actual: ______________________
Fecha de Nacimiento:____/____/_____
Domicilio: _____________________________________________________________ Teléfono: ____________________
Grupo Sanguíneo y Factor RH: ________________
Peso: ___________Kg.
SISTEMA DE SALUD DEL ALUMNO (marque con una X cual corresponde):
ISAPRE ______
Talla: ____________Mts.
FONASA _____
Nombre de la Madre:__________________________________________________________________________________
Nombre del Padre: ____________________________________________________________________________________
* En caso de Urgencia llamar a:
Nombre: ____________________________________ Parentesco: _________________ Teléfono: ____________________
Nombre: ____________________________________ Parentesco: _________________ Teléfono: ____________________
Nombre: ____________________________________ Parentesco: _________________ Teléfono: ____________________
En caso de estar bajo tratamiento médico, especifique el tratamiento y el nombre del médico tratante:
Tratamiento: ________________________________________________________________________________________
Nombre Doctor: __________________________________________________ Teléfono: __________________________
II Antecedentes Médicos del Alumno
Mencione aquellas enfermedades crónicas o agudas importantes que ha padecido o que padezca el alumno. Conteste sí o no según
corresponda. Si las respuestas son afirmativas especificar el tipo de enfermedad.
Asma
Diabetes Mellitus
Epilepsia
Hipertensión Arterial
Enfermedad Cardiaca
Trastornos Emocionales
Trastornos de la Columna
Sí / No
________
________
________
________
________
________
________
Tipo
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
¿Alguna vez ha sufrido de?
Fracturas
Esguinces
Luxaciones
Sangramiento Nasal
Dolor Menstrual
________
________
________
________
________
Convulsiones Febriles
Caries
Jaquecas
Colon Irritable
Crisis de Asma
_________
_________
_________
_________
_________
¿Su pupilo usa?
Lentes de Contacto
Audífonos
Frenillos
_________
_________
_________
Anteojos
Plantillas
Otros (especifique)
_________
_________
____________________________________
¿Ha realizado un chequeo médico de su pupilo en los últimos dos años? Si _____ No _____
III Antecedentes Mórbidos Familiares
Responde sí o no según corresponda, especifique que familiar directo padece la enfermedad.
Sí / No
Hipertensión Arterial
________
Diabetes Mellitus
________
Epilepsia
________
Asma
_______
Enfermedad Cardiaca
________
Cáncer
________
Trastornos Emocionales ________
Otras
________
Quién
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
IV Antecedentes Quirúrgicos (cirugías) del Alumno. Especifique el año en que se realizó.
_____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
V Medicamentos de uso habitual
Medicamento
___________________________
Dosis
Frecuencia
Para qué lo usa
___________________ ___________________ _________________
___________________________
___________________
___________________
_________________
___________________________
___________________
___________________
_________________
VI Alergias
A medicamentos
Ambientales
Alimentos
Sí o No
______
______
______
A qué
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
VII Información Adicional
Si Usted considera que existe algún aspecto importante de la salud del alumno que no ha sido mencionado anteriormente, por favor
explíquelo a continuación:
_____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Si su hijo requiere algún tratamiento específico por éstas u otras patologías durante el horario escolar, acérquese a Inspectoría
General para entregar el medicamento con la indicación médica correspondiente.
SOLICITAMOS DAR AVISO INMEDIATO DE CUALQUIER MODIFICACION A ESTE FORMULARIO
El apoderado que suscribe, declara que la información consignada en esta ficha corresponde a la realidad.
______________________________________
Firma Apoderado Responsable
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