Toma de decisiones sobre cuidado y servicios

Toma de decisiones sobre cuidado y servicios
Algunas veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo cubrimos el cuidado y los servicios de nuestros
miembros. Esto se llama administración de utilización (UM). Seguimos estándares establecidos por el
National Committee for Quality Assurance (NCQA) para nuestro proceso de UM.
Todas las decisiones de UM están basadas solo en las necesidades médicas y los beneficios actuales del
miembro. Hacemos esto para asegurar los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.
Nosotros no:
 Exhortamos a los proveedores a subutilizar los servicios
 Creamos barreras para recibir cuidado de la salud
Los proveedores no reciben premios por limitar o denegar cuidado. Cuando contratamos, promovemos
o despedimos proveedores, no basamos la decisión en el hecho de que ellos podrían denegar beneficios.
Acceso al personal de administración de utilización
Algunos servicios y beneficios de Amerigroup necesitan autorización previa. Esto significa que su doctor
debe pedir a Amerigroup que los apruebe. Los servicios que no necesitan aprobación incluyen:
 Cuidado de emergencia
 Cuidado de postestabilización
 Cuidado urgente
Amerigroup tiene un equipo que analiza las solicitudes de aprobación. Este equipo se llama el equipo de
Revisión de utilización. Ellos decidirán si:
 El servicio cumple con la necesidad médica
 Es un beneficio cubierto
Usted o su doctor pueden pedir una revisión si Amerigroup dice que no pagará por el cuidado. Amerigroup
le informará a usted y a su doctor después de recibir la solicitud. La solicitud puede ser para servicios que:
 No sean aprobados
 Hayan sido cambiados en la cantidad, duración o alcance que sea menor de lo solicitado
Si tiene preguntas acerca de una solicitud de aprobación o una denegación que recibió, llame a la línea
gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de 8 a.m. a 6 p.m. hora del Este. Y pida
hablar con un miembro del equipo de Revisión de utilización. Después de horas laborales normales y
en días feriados, Amerigroup tiene un sistema operativo para recibir faxes entrantes al 1-866-920-6180.
Para todos los miembros que solicitan servicios de idiomas, Amerigroup proporciona servicios de
intérprete sin cargo para ayudar con asuntos de UM.
Para saber más acerca de UM, revise el manual del miembro en línea en www.myamerigroup.com/MD.
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