Dr. Armando De Uña Flores
México, D.F.
Actualidades en retinoblastoma
El retinoblastoma fue descrito por primera vez por Pieter Pauw, anatomista del
siglo XVI y Virchow postuló su origen glial (1). Ahora se sabe que es el tumor
primario intraocular con alto grado de malignidad más frecuente en la infancia,
con origen en células neurales primitivas de la retina, destinadas a transformarse
en fotorreceptores (2). El retinoblastoma corresponde al 11% de todos los
cánceres en el primer año de vida (3). El pronóstico vital y visual ha mejorado en
los últimos años gracias a la detección precoz y a un adecuado tratamiento, es la
curación y supervivencia actual a 5 años, en los tumores limitados al globo ocular
del 90 % en los países desarrollados (4)(6). En los países subdesarrollados la
mortalidad permanece alta debido a que el diagnóstico es tardío, la supervivencia
llego incluso solamente al 56 % en 30 meses en países de África. En México, el
retinoblastoma representa 4.3% de los cánceres en niños, constituye la segunda
neoplasia más común en menores de 1 año de edad y la tercera en los de 1 a 4
años. (7). Su distribución es mundial y aunque puede ocurrir en cualquier edad, se
presenta con mayor frecuencia en preescolares con 95% de los casos
diagnosticados antes de los 5 años de edad (9). El tumor puede se unilateral
(75%) o bilateral (25%) y presentarse como un patrón hereditario o esporádico. En
los casos unilaterales, la edad promedio en el momento del diagnóstico es de 24
meses, mientras los casos bilaterales son diagnosticados en edades más
tempranas en promedio a los 12 meses.
Se describen cinco patrones de crecimiento:
1) Endofítico: el crecimiento tumoral es de la retina sensorial hacia el vítreo. Fig.
12.1c.2
2) Exofítico: por crecimiento de la superficie externa de la retina hacia las coroides.
Fig. 12.1c.3
3) Mixto: es un patrón de crecimiento endo y exofítico y es más frecuente que
cualquiera de los dos patrones solos. Fig. 12.1c.4
4) Difuso: con patrón de crecimiento infiltrante similar a placas gruesas de la
retina, usualmente no presenta calcificaciones.
5) Este corresponde a un raro patrón de regresión completa espontánea, que su
estadio final es la ptisis bulbi.
Las lesiones del retinoblastoma pueden ser sincrónicas, metacrónicas, unifocal o
multifocal (20).La enfermedad multifocal es encontrada en el 30% de los casos:
lesión ocular unilateral multifocal, lesión ocular bilateral, lesión trilateral
(retinoblastoma ocular bilateral o unilateral en adición a pinealoblastoma o TNEP
cerebral) y se describe el tetralateral (bilateral con tumor pineal y supraselar). Los
retinoblastomas hereditario tienen una incidencia incrementada de un segundo
tumor. Existen diferentes tipos de tumores pero el osteosarcoma es el más común.
La teoría de Knudson (doble “hit” o doble “golpe”) establece que la primera
anormalidad alélica o “hit” es hereditaria, y el segundo “hit” es una mutación
somática esporádica. Esta teoría explica las diferencias entre retinoblastoma
hereditario y no hereditario.
El retinoblastoma se puede extender a través de las diferentes estructuras del ojo.
Puede diseminar del nervio óptico al SNC y de la esclera a la órbita. También
puede dar metástasis sistémica después de llegar a la circulación coroidea o
después de diseminación loco-regional a la órbita y nódulos linfáticos. Aunque las
metástasis a distancia, son raras, los sitios usuales son SNC, hueso y médula
ósea. Son menos frecuentes a otros órganos como hígado y nódulos linfáticos
distantes. (16,19)
Cuadro clínico
El signo clínico más importante es la leucocoria (70%). Si el tumor se origina en
polo posterior, la leucocoria aparece antes que si el tumor se origina en la
periferia. Otro signo importante es el estrabismo (20%), el cual se presenta cuando
está involucrada el área macular. También pueden observarse fenómenos
inflamatorios y glaucoma, ambos secundarios a un tumor que empuja hacia
adelante el diafragma cristalino o a células tumorales que azolvan la malla
trabecular. Modos de presentación menos frecuentes son la proptosis (secundaria
a expansión extraocular), pseudohipopión de células tumorales en la cámara
anterior, celulitis orbitaria y metástasis a distancia (10,12). La invasión tumoral y
las metástasis representan las causas más comunes de mortalidad (14-15).
Diagnóstico por imagen
Evaluación por ultrasonido Definen la extensión intraocular de la enfermedad,
monitorean la respuesta terapéutica y clarifican las imágenes de TC e IRM. Las
ventajas del ultrasonido de órbita son: que no requieren de radiación ionizante, no
es doloroso, es versátil, puede ser realizado sin sedación y es más accesible. El
retinoblastoma por este método diagnóstico se puede presentar como una lesión
de tejidos blandos con grado variable de calcificaciones. La vascularidad indica
actividad tumoral.
Evaluación por tomografía Los hallazgos que permiten evaluar son: las
calcificaciones, contorno de globo ocular, tamaño, así como las dimensiones y
densidad del nervio óptico. La apariencia usual es una lesión tumoral calcificada
dentro del globo ocular, puede ser de cualquier tamaño con origen en la retina,
pero sus bordes pueden estar mal definidos haciendo poco claro su origen
retiniano. La calcificación es vista en el 95% de los casos, pueden ser grandes,
pequeñas, únicas o múltiples. Usualmente presenta realce tras la administración
del contraste. La ventaja de este método es su alta sensibilidad a las
calcificaciones; sin embargo, su desventaja es su utilización de radiación ionizante
y esto lleva el riesgo de inducir la formación de cataratas.
Evaluación por resonancia magnética La RM tiene la ventaja de que no tiene
radiación ionizante. La RMN es menos sensible que la TC para calcificaciones. La
RM tiene mayor sensibilidad en la evaluación de la extensión a la vía óptica, del
espacio subaracnoideo y para la extensión posterior más que para la extensión; la
anterior, es particularmente, para las siembras vítreas. El examen debe incluir
valoración dedicada a las órbitas así como imágenes del cerebro completo. En las
imágenes potenciadas en T1 el tumor es levemente hiperintenso al vítreo
ipsilateral. En las imágenes potenciadas en T2 el tumor es comúnmente obscuro
comparado con el vítreo. El tumor relaza con el gadolinio intravenoso. La invasión
a la vía óptica se demuestra por un relace y un ensanchamiento del nervio. Los
implantes vítreos, los cuales raramente exceden de 1 a 2 mm en tamaño, son muy
difíciles de diagnosticar (17).
Evaluación del PET-CT Actualmente no se ha demostrado un rol del PET en la
evaluación o seguimiento del retinoblastoma, sin embargo los estudios
preliminares de Mo: ll y cols. han mostrado que el PET permite la detección de
nuevos retinoblastomas y que es factible su uso para evaluar la recurrencia en
pacientes tratados (24)
Tratamiento
El tratamiento del retinoblastoma es complejo y depende de la lateralidad, tamaño,
localización, número de tumores, presencia de siembras vítreas y signos de
invasión extraocular, además el planteamiento debe ser diferente si existe historia
familiar de retinoblastoma y de la edad del niño en el momento del diagnóstico, es
decir, se debe individualizar en cada caso. El principal objetivo del tratamiento es
salvar la vida del paciente y en segundo lugar salvar el ojo o la visión si es posible.
Actualmente el tratamiento de retinoblastoma permite que, en estadios iniciales la
curación se presente en casi todos los casos, incluso con conservación del ojo
afectado. Por el contrario, en estadios avanzados la extirpación del ojo es
necesaria. La enucleación está indicada si existe invasión masiva del globo sin
posibilidad de visión útil, glaucoma secundario, siembras en pars plana, invasión
de la cámara anterior, invasión del nervio óptico radiológico o fallo del tratamiento
conservador. El enfoque terapéutico más actual se base en la quimioterapia como
tratamiento inicial para reducir el tamaño del tumor y lograr su control final
(consolidación) con métodos locales conservadores: fotocoagulación, crioterapia,
termoterapia y braquiterapia. La radioterapia externa se indica en tumores
mayores de 15 mm de base y 10 mm de altura, tumores múltiples, siembras
vítreas extensas y casos de invasión orbitaria o del nervio óptico post-enucleación.
La quimioterapia juega un papel muy importante en el tratamiento del
retinoblastoma con infiltración del nervio óptico, coroides y órbita, así como
cuando hay metástasis. También se utiliza para tratar los retinoblastomas
trilaterales, pero a pesar de utilizar pautas muy agresivas el pronóstico es malo.
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