APARICIÓN DE SEGUNDOS TUMORES EN PACIENTES TRATADOS

Rev Cubana Oncol 2(16):107-11
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
APARICIÓN DE SEGUNDOS TUMORES EN PACIENTES TRATADOS
POR RETINOBLASTOMAS
Dra. María da los A. Melgares Ramos,1 Dr. José Alert Silva, 2 Dr. Jesús Renó, 2 Dra. Dania Santos
Silva, 3 Dra, Marta Puig Mora 4 y Melba Montero 5
RESUMEN
Se estudiaron un total de 157 pacientes con diagnóstico de retinoblastoma tratados en el
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba desde 1970 hasta 1999 por el
departamento de Oftalmología y los servicios de Radioterapia y Oncopediatría. Del total
de los pacientes, 6 casos desarrollaron segundos tumores, 5 casos eran retinoblastomas
bilaterales y 1 unilateral; de ellos, sólo 1 caso tenía antecedente familiar de retinoblastoma.
Ciento cuarenta pacientes recibieron tratamiento con radioterapia externa y quimioterapia durante 1 ó 2 años según protocolo de investigación vigente, a 2 casos se les puso
tratamiento con placas de I 131 y el resto fueron enucleados y no irradiados por no infiltración del nervio óptico, la aplicación de nuevas alternativas de tratamiento ha evitado la
utilización del tratamiento radiante. El tiempo transcurrido desde el diagnóstico, tratamiento y la aparición de un segundo tumor es variable para cada uno de los pacientes
pero la media osciló aproximadamente en 162 meses.
Descriptores DeCS: RETINOBLASTOMA; NEOPLASMAS DEL OJO; NEOPLASMAS
PRIMARIOS SECUNDARIOS/epidemiología; NEOPLASMAS DE LA CONJUNTIVA;
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS; NEOPLASMAS MAXILARES;
OSTEOSARCOMA; SARCOMA DE EWING; NEOPLASMAS ÓSEOS
El retinoblastoma es el tumor
intraocular más frecuente de la infancia,
se plantea que su incidencia es mayor que
la hemofilia,1 no tiene predilección por el
sexo, ni la raza y puede presentarse de forma hereditaria o esporádica, los heredita-
rios aparecen a una edad más precoz que
los esporádicos y por lo general son bilaterales.
Los pacientes portadores de retinoblastoma están más propensos a desarrollar segundos tumores en el área ocular irradiada
Especialista de I Grado en Oftalmología.
Especialista de I Grado en Oncología.
3
Especialista de II Grado en Oncología.
4
Especialista de II Grado en Oftalmología.
5
Licenciada en Optometría.
1
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o tumores no oculares fuera del campo de
irradiación, se conoce que aproximadamente el 98 % de todos los pacientes que desarrollan estos tumores son retinoblastomas
bilaterales por lo que son clasificados como
tumores radioinducidos.
Muchos autores han estudiado muy
estrictamente a través de técnicas
moleculares delecciones del ADN en los
locus 13q y 14 en el retinoblastoma y otros
tumores mesenquimatosos capaces de producir una diátesis maligna responsable del
riesgo de estos pacientes en el desarrollo
de segundos tumores.
En el INOR han existido múltiples protocolos de tratamientos y todos han incluido de una forma u otra la utilización de
radioterapia y poliquimioterapia. En la
década de los 70 y principios de los 80 el
tratamiento sistémico era administrado por
un período de 2 años y la radioterapia era
aplicada en la cavidad ocular después de
la enucleación con o sin infiltración del
nervio óptico, a finales de los 80 el protocolo fue modificado y sólo se irradiaban
las cavidades de pacientes con infiltración
del nervio óptico y la quimioterapia sólo
se administra por un año según el siguiente esquema. Se comienza cuando termina
el Co 60: ver 1,5 mg por m2 sc más de
+cfm 400 mg/m2 sc vía ev, semanal por
8 dosis después vcr+cfmc/2sem/8 dosis
a continuación: vcr+cfm sem/ 8 dosis —
vcr+cfm c/2 sem por 8 dosis.
En este trabajo se dan a conocer la
incidencia de segundos tumores en los
157 pacientes de este universo de trabajo.
MÉTODOS
Se analizan un total de 157 historias
clínicas de pacientes diagnosticados y
tratados por retinoblastoma en el departamento de Oftalmología y servicio de
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Oncopediatría del Instituto Nacional de
Oncología y Radiobiología de La Habana,
entre enero de 1970 diciembre de 1999.
En esta revisión se buscó, el tratamiento realizado de acuerdo con el protocolo
establecido en el INOR(ver introducción).
Se analizaron las siguientes variables: aparición de segundos tumores, estirpe
histológica, localización, intervalo libre de
enfermedad y evolución del segundo tumor.
RESULTADOS
Se evaluaron 157 pacientes con 216 ojos
afectos. Bilaterales eran 59 para un 37,5 %
y 98 casos unilaterales para un 62,4 %;
sólo en 18 pacientes existían antecedentes
familiares de retinoblastoma.
La enucleación como tratamiento inicial se le realizó a 131 ojos, la radiación
externa en cavidad con infiltración del nervio óptico o no fue aplicada en 78 casos.
Como tratamiento inicial la radioterapia fue
aplicada en 38 segundos ojos de los casos
bilaterales y 53 casos fueron irradiados
después de la enucleación por infiltración
del nervio óptico diagnosticado histológicamente.
La fuente de energía utilizada fue
el cobalto 60 en 38 ojos y 140 cavidades,
2 casos fueron tratados con placas de I131,
la técnica de irradiación aplicada fue de
un campo lateral y otro anterior con irradiación de todo el globo ocular, con una
dosis total de 40gy. Todos los pacientes con
diagnóstico de retinoblastoma recibieron
tratamiento con quimioterapia.
De todos los pacientes estudiados
6 casos desarrollaron un segundo tumor,
de ellos 2 tienen localización ocular y el
resto no son oculares, 5 de los pacientes
eran retinoblastomas bilaterales y 1 caso
unilateral, solo 1 de los pacientes tenía antecedente familiar de retinoblastoma.
El total de enfermos que presentaron segundos tumores recibieron tratamiento con radioterapia externa; la presentación de estos tumores fue la siguiente; 2 se localizaron en la conjuntiva de
la cavidad ocular previamente irradiada
e histológicamente fueron carcinomas
epidermoides, poco diferenciados, a los
cuales, se les realizó excéresis amplia del
tumor apareciendo recidivas a los 8 y 10
meses después del tratamiento por lo que
fue necesario realizarles exenteración
orbitaria, los tumores de localización no
ocular fueron 2 osteosarcomas del maxilar, uno del superior y otro del inferior,
1 paciente con carcinoma epidermoide
de la mucosa bucal del maxilar superior
del mismo lado del ojo irradiado e infiltración de la parótida y un Ewing del
1/3 superior de la tibia.
Tres pacientes han fallecido por progresión de la enfermedad, a pesar del tratamiento de rescate utilizado, el resto de
los pacientes se encuentran vivos y controlados (tabla).
EVOLUCIÓN
- Localización del tumor
- Mucosa bucal
- Mucosa conjuntival de cavidad ocular
- Maxilar izquierdo
- Mucosa conjuntival de cavidad ocular
- Mandíbula derecha
- 1/3 superior de la tibia izquierda
HISTOLOGÍA
- Carcinoma epidermoide (falleció)
- Carcinoma
Epidermoide (vivo y controlado)
- Osteosarcoma (vivo y controlado)
- Carcinoma
Epidermoide (vivo y controlado)
- Osteosarcoma (falleció)
- Ewing (falleció)
TABLA. Estudio descriptivo de los pacientes con segundos tumores
Pacientes
Tratamiento inicial
recibido
Tiempo de aparición
del segundo tumor
Paciente 1
Enucleación, Radioterapia 40Cg
y PQT por 2 años
203 meses
Paciente 2
Enucleación, Radioterapia 40 Cg
en cavidad y ojo contralateral
y PQT por 2 años
190 meses
Paciente 3
Igual al anterior
110 meses
Paciente 4
Igual al anterior
148 meses
Paciente 5
Enucleación y radioterapia
40 Cg en ojo contralateral
y en cavidad si infiltración
del NO más PQT por un año
133 meses
Igual al anterior
100 meses
Paciente 6
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DISCUSIÓN
El retinoblastoma es un tumor muy
estudiado, y en la actualidad, ha tenido un
mayor auge por los resultados genéticos
obtenidos en relación con su etiología, por
lo que la aparición de segundos tumores,
en pacientes portadores de retinoblastomas,
se ha debatido ampliamente, además de
reflejarse en la literatura mundial, esto deja
al descubierto la teoría de la carcinogénesis
posradiante como causa directa en la aparición de estos tumores; pero ha llamado
la atención de muchos investigadores que
muchos de estos segundos tumores, aparecían en localizaciones o lugares distantes
al campo de irradiación, lo que no justificaba su aparición. En la década de los
80, autores como Bendect PW y Gollie BL
dieron a la publicidad la relación directa
del retinoblastoma con los osteosarcomas,
lo mismo viene dado por la teoría de la
diátesis maligna de la cuál son portadores
estos pacientes ya que el gen del
osteosarcoma se encuentra localizado en
el mismo locus o muy cercano al del
retinoblastoma, así queda justificada la
causa de aparición de los segundos tumores de localización no ocular.
En muchos de los estudios publicados
se plantea que la incidencia de segundos
tumores, aunque variada, tiende aumentar
con el tiempo. En esta muestra de 157 pacientes sólo 6 pacientes desarrollaron un
segundo tumor para un 3,82 % del total;
histológicamente sólo el 1,27 % de estos
casos presentaron sarcomas, no coincidiendo con otros autores.4-6 Todos los pacientes del estudio recibieron tratamiento con
poliquimioterapia y radioterapia externa en
cavidad después de la enucleación con infiltración o no del nervio óptico, desde los
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años 70 hasta finales de los 80, donde sólo
se irradiaron las cavidades de pacientes que
presentaban infiltración del nervio óptico
o en los casos bilaterales al ojo
contralateral, como tratamiento conservador a dosis de 4000 cg.
Este tema es muy debatido a pesar de
las teorías ya planteadas porque más del
80 % de los pacientes tratados por
retinoblastoma no desarrollan segundos
tumores a corto, mediano ni a largo plazo,
por lo menos en este medio donde el seguimiento de los pacientes con retinoblastoma se hace de por vida. En la actualidad existen muchos casos de sobrevivientes de retinoblastomas con 28 y 29 años
con descendencia, también portadores de
retinoblastoma que han tenido el mismo
comportamiento de sus padres. Los casos
bilaterales, más del 50 % de ellos, han
tenido hijos con retinoblastomas bilaterales y los unilaterales igual.
Se ha invocado por muchos autores
como Alberti6,7 que agentes quimioterápicos cuya acción es tumoricida son
capaces de favorecer la aparición de segundos tumores, los pacientes de esta serie reciben tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia con resultados
muy satisfactorios, aunque es bueno resaltar que los pacientes llegan al INOR en
etapas donde el tumor tiene localización
intraocular y aunque se clasifique en un
T3b o c, estos pacientes son rescatables y
más aún ahora con el advenimiento de la
quimiorreducción donde la quimioterapia
juega un papel primordial, con respuestas
iniciales muy favorables que permiten abrir
las puertas al futuro del tratamiento de los
pacientes con retinoblastomas, y así lograr,
una mejor calidad de vida.8-10
SUMMARY
l57 patients with diagnosis of retinoblastoma treated at the Department of Ophthalmology and at the services of
Radiotherapy and Oncopediatrics of the National Institute of Oncology and Radiobiology of Cuba from 1970 to
1999 were studied. Of the total of patients, 6 developed second tumors, 5 had bilateral retinoblastomas and l
unilateral. Of them, only 1 had family history of retinoblastoma. 140 patients were treated with external radiotherapy
and chemotherapy for 1 or 2 years according to the standing research protocol, 2 cases received treatment with
I131 plates and the rest were enucleated and not irradiated, since there was no infiltration of the optical nerve. The
application of new alternatives of treatment has avoided the use of the radiant treatment. The time elapsed since
the diagnosis, treatment and appearance of a second tumor varies in each of the patients, but the mean ranged
approximately in 162 months.
Subject headings: RETINOBLASTOMA; EYE NEOPLASMS; NEOPLASMS, SECOND PRIMARY/
/epidemiology; CONJUNCTIVAL NEOPLASMS; CARCINOMA, SQUAMOUS CELL; MAXILLARY
NEOPLASMS; OSTEOSARCOMA; SARCOMA EWING’S; BONE NEOPLASMS.
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Recibido: 9 de marzo del 2000. Aprobado: 22 de marzo del 2000.
Dra. María de los A. Melgares Ramos. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El
Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
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