1. NDTCC--Forma Para la Admision de Clientes Nuevos

New Day Therapy and Counseling Center, LLC
1
Intake Form
600 Rinehart Rd., Lake Mary FL 32746
(386) 259-0647—[email protected]
Por favor, llene este formulario y traigalo a su primera sesión. La información que usted proporciona aquí es
confidencial y está protegida por la ley y los códigos de etica profesional.
Nombre:
(Apellido)
(Nombre)
(Inicial)
Nombre del padre / tutor (si es menor de 18 años):
(Apellido)
Fecha de nacimiento:
/
/
Edad:
(Nombre)
Sexo:
F
(Inicial)
M
Estado civil:
_____Nunca se ha casado
_____Asociación Domestica—viven juntos pero no se han casado
_____Casado
_____Separado
_____Divorciado
_____Viudo
Por favor, liste los nombres de todos sus hijos y su edad:
Dirección:
Street
Apt # (si es aplicable)
Ciudad
Teléfono de casa: (
Estado
)
Celular / Otro Teléfono: (
)
Código Postal (Zip Code)
¿Podemos dejar un mensaje?
Sí
No
¿Podemos dejar un mensaje?
Sí
No
E-mail (muy importante):
Podemos enviarle por correo electrónico?
Sí
No
* Nota: Correspondencia por correo electrónico no se considera como un medio seguro y confidencial de
comunicación.
Referido por alguien?:
¿Ha recibido anteriormente ningún tipo de servicios de salud mental (psicoterapia, servicios psiquiátricos, etc
Nombre del psiquiatra o terapeuta anterior:
¿En qué año / Diagnóstico / Tratamiento:
No
2
¿Está tomando algún medicamento recetado?
Sí
No
Si toma medicamentos, cuales toma:
¿Alguna vez se le ha recetado medicamentos psiquiátricos?
Si
No
Cuando comenzo a tomarlos/fechas?:
Nombre de los medicamentos:
ESTADO GENERAL DE SU SALUD INCLUYENDO SALUD MENTAL
1. ¿Cómo esta su salud física actualmente?
_____Pobre ______Insatisfactoria______Satisfactoria______Muy Buena_______Excelente
Por favor escriba cualquier problema de salud / enfermedades específicas que está sufriendo
actualmente:
2. ¿Cómo describiria sus hábitos de sueño actuales?
______Pobre______Insatisfactorios______Satisfactorios_______Muy Buenos______Excelentes
Por favor describa si tiene problemas con el sueño:
3. ¿Cuántas veces por semana hace ejercicio en general?
¿Qué tipo de ejercicio para usted participar?
4. Por favor escriba cualquier dificultad que experimentan con su apetito o sus hábitos alimenticios:
5. ¿Está sintiendo una profunda tristeza o infelicidad?
Si
No
En caso afirmativo, por cuánto tiempo aproximadamente, cuando empezó?
6. ¿Ha experimentado abuso sexual o físico? Por favor describa:
7. ¿Está usted actualmente experimentando ansiedad, ataques de pánico, o tiene algun temor/miedo severo o
devastador?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿cuándo comienza a experimentar esto?
8. ¿Está experimentando algún dolor crónico o fibromialgia?
Sí
No
3
En caso afirmativo, por favor describa:
9. ¿Bebe alcohol más de una vez a la semana?
Sí
No
10. ¿Usa algun tipo de droga o sustancia? ¿Con qué frecuencia?
Diario
Semanal
Mensual
Casi nunca
Nunca
Tipo de sustancia / drogas:
11. ¿Está usted en una relación romántica? Sí
No
Si es así, ¿por cuánto tiempo?
En una escala de 1 al 10, ¿cómo describiria/calificaría la calidad de su relación romantica?
Desastroza
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Excelente
12. ¿Qué cambios importantes en su vida o acontecimientos estresantes ha experimentado recientemente:
13-Tienes pensamientos de suicidio / homicidio? Si___ No____ Describa:
ANTECEDENTES FAMILIARES DE SALUD MENTAL:
En la sección a continuación, identificar si hay una historia familiar de cualquiera de las siguientes
condiciones. En caso afirmativo, indique su parentesco con el familiar (padre, abuela, tío, etc.)
Alcohol / Abuso de Sustancias
Si
No
Quien en la familia?_____________________
Ansiedad
Si
No
Quien en la familia?_____________________
Depresión
Si
No
Quien en la familia?_____________________
Violencia en el hogar
Si
No
Quien en la familia?_____________________
Trastornos en la alimentación
Si
No
Quien en la familia?_____________________
La obesidad
Si
No
Quien en la familia?_____________________
Comportamiento Obsesivo/Compulsivo
Si
No
Quien en la familia?_____________________
La esquizofrenia
Si
No
Quien en la familia?_____________________
Intentos de suicidio
Si
No
Quien en la familia?_____________________
INFORMACIÓN ADICIONAL:
1. ¿Está trabajando actualmente?
Si
No
En caso afirmativo, ¿cuál es su situación de trabajo…en que trabaja?:
4
1a. ¿Le gusta su trabajo? ¿Qué tensiones siente usted en su trabajo?
1b. Si tiene dificultades para cumplir con sus obligaciones financieras, por favor explique:
2. ¿Usted se considera ser espiritual / religioso (opcional)?
Si
No
En caso afirmativo, ¿podría compartir su fe o creencia religiosa (opcional):
3. ¿Qué considera usted que son algunos de sus puntos mas fuertes?
4. ¿Cuáles considera que son algunas de sus debilidades?
5. ¿Qué le gustaría lograr en la terapia; que meta quiere alcanzar?