SAT/CLD REPORTE FAMILIAR Nombre del niño Fecha de

SAT/CLD REPORTE FAMILIAR
Nombre del niño _______________________________________ Fecha de Nacimiento _____________
Escuela _____________________ ID __________ Grado ______ Fecha de Hoy __________________
DATOS DE LA FAMILIA
1. a. Nombre de guardianes/padres _______________________________________________________
b. Ocupación: Padre:________________________________ Madre:___________________________
c. Nivel de educación: Padre _________________________ Madre: ___________________________
d. Padres bilingües (ingles/español) o monolingües (español) Padre: ___________ Madre: _________
e. Si su hijo/a es evaluado/a para educación especial, ¿se necesita un intérprete para la reunión? ___
f. Otra información pertinente (divorcio, custodia, etc.) ______________________________________
________________________________________________________________________________
2. ¿Dónde nació su hijo/a?_________________ ¿Cuánto tiempo él / ella vivía allí? ________
3. El niño/a es el/la _________ (primero/a, segundo/a, tercero/a, etc.) de _____ (1? 2? 3?) los niños.
4. ¿Con quien vive el niño/a? Enumerar todas las personas que viven en el domicilio:
Nombre
Relación con el Niño(a)
Edad
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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5. a. Idioma que se habla en su casa: _____________________________________________________
b. Otras lenguas que se hablan en su casa: ______________________________________________
c. ¿Cuál fue el primer idioma que hablo el estudiante? ______________________________________
d. ¿Qué idioma habla el estudiante prefiere hablar en casa? _________________________________
e. ¿En que idioma hablan los adultos de la familia con los demás? ____________________________
f. ¿En que idioma los niños de la familia hablan entre ellos? _________________________________
HISTORIA EDUCACIONAL
6. a. ¿Fue su hijo/a educado en otro país? Sí ___ No ___
b. ¿Qué grado o niveles escolares asistió? ______________________________________________
d. ¿Asistía a la escuela regularmente? Sí ___ No ___
e. ¿Él/ella ya repitió algún grado? Sí ___ No ___ En caso afirmativo, ¿en qué grado(s) ___________
7. ¿Fue su escolarización interrumpida por más de una semana? Sí ___ No ___ En caso afirmativo,
¿por cuanto tiempo? _____________________________________________________________
8. Por favor, liste todas las escuelas que su hijo ha asistido, incluyendo el prescolar.
Escuela
Estado/País
Años
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_________________________
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________________________
_________________________
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________________________
_________________________
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9. ¿En años pasados, maestros han expresados que su hijo/a tenia dificultades de aprendizaje o
dificultades académicas? Por favor, explique. _____________________________________________
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10. Fue su hijo/a evaluado/a para el programa de educación especial? Sí ___ No___ En caso
afirmativo, ¿cuáles fueron los resultados? _______________________________________________
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PRESENTACIÓN DE PROBLEMA
10. Describa brevemente las dificultades actuales de su hijo/a: ________________________________
_______________________________________________________________________________
11. ¿Hay algún problema de conducta en la casa? ___________________________________________
________________________________________________________________________________
12. ¿Cuáles son los puntos fuertes o de debilidades de su hijo? _________________________________
_________________________________________________________________________________
13. ¿Ha notado palabras que son difíciles para que su hijo se pronuncia en su idioma? ______________
Ejemplos de palabras que no pronuncia correctamente ____________________________________
14. ¿Puede su hijo/a responder adecuadamente cuando se le hacen preguntas? ___________________
________________________________________________________________________________
15. ¿Tiene él/ella dificultades para entender/recuerda lo que es/fue dicho? _______________________
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CONDUCTA SOCIAL
16. Marque junto a cualquier comportamiento actual de su hijo/a.
___ Prefiere estar solo/a
___ Es terco/a
___ Es demasiado/a activo/a
___ Es tímido/a
___ Es lento/a para aprender ___ Se mece hacia adelante y/o atrás
___ Episodios en blanco
___ Es agresivo/a
___ No se relaciona bien con los demás
___ Se da por vencido/a
___ Es impulsivo/a
___ Tiene frecuentes berrinches
fácilmente
___ Tiene problemas para dormir (describir) _____________________________________________
___ Participa en conducta peligrosa para sí mismo o para otros (describir): _____________________
_____________________________________________________________________________
___ Tiene algunos temores especiales, hábitos, o gestos (describir): __________________________
_____________________________________________________________________________
___ Otro (describir): ________________________________________________________________
HISTORIA DEL DESARROLLO
17. Problemas durante el embarazo? Sí ___ No ___ En caso afirmativo, ¿Qué tipo de complicaciones?
_________________________________________________________________________________
18. El niño/a nasció prematuro? _____________ ¿Cuántas semanas antes de tiempo? ______________
19. Problemas en la hora del parto? Sí ____ No ____ En caso afirmativo, describa.________________
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20. ¿Hubo algún problema especial en el crecimiento y el desarrollo del niño/a durante los primeros
años? Si___ No___ En caso afirmativo, describa por favor: ________________________________
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21. La siguiente es una lista de comportamientos infantiles y de preescolares. Por favor, indique la
edad en que su hijo demostró cada comportamiento. Si usted no está seguro de la edad, sino que
tenga una idea, escribir a la edad seguido un signo de interrogación.
Comportamiento
Edad
Comportamiento
Edad
Sentó solo/a
_____
Gateó
______
Caminó solo/a
_____
Balbuceó
______
Habló su primera palabra _____
Habló con 2 o mas palabras ______
Se vistió solo/a
_____
Manejó un triciclo
______
HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO/A Y DE LA FAMILIA
22. ¿Su hijo/a tiene alguna condición médica? ______________________________________________
23. ¿Está su hijo/a tomando algún medicamento? ___________________________________________
24. ¿Su hijo/a ha sufrido una contusión en la cabeza?_________________________________________
25. ¿Su hijo ha sido hospitalizado por una enfermedad grave? _________________________________
26. Tiene o tuvo dificultades con:
a. Visión? ______________________________________________ Usa lentes? ______________
b. Audición (infecciones, tubos)? _____________________________________________________
c. Lenguaje?_____________________________________________________________________
27. Por favor describa cualquier problema médico en la familia.
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28. ¿Hay alguna otra información que usted piensa que nos puede ayudar en el trabajo con su hijo/a?
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Firma de lo(s) padre(s) ___________________________________________
o
Nombre de la persona que entrevistó los padres _______________________________
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