SLEEP STUDY QUESTIONNAIRE
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DESERT SLEEP INSTITUTE 41990 Cook Street, Ste. A-101 Palm Desert, CA 92211 P: 760-340-0528 F: 760-674-1590 SLEEP STUDY QUESTIONNAIRE Este cuestionario es para pacientes de 14 años de edad o mayores que tienen una cita de calendario en el Centro del Sueño. Tomará aproximadamente 15 a 20 minutos para completar. La información que proporciona es muy importante y ayudará al especialista del sueño durante la revisión de los síntomas del sueño. Este cuestionario ha sido elaborado sobre la base de muchos años de experiencia acumulada en Medicina del Sueño. La información será tratada con la máxima discreción y no será utilizada por cualquier parte que no sea Instituto del Sueño del desierto. Por favor, responda a todas las preguntas marcando la casilla correspondiente ro completar las secciones de texto gratuitos. Al final del cuestionario, usted tendrá la opción de enviar por correo electrónico o imprimir y enviar manualmente. _________________________________ Nombre _________________ _________________ ___________ __________ Fecha de Hoy Fecha de Nacimiento Edad Sexo ________________ ____________ _______________ ______________ Altura (pulgadas) Peso (libras) Pesco hace un año Peso hace 5 años ______________ _____________ Estado Civil Número de Niños ______________ _______________ Me recomendó Nombre del Médico 1 Cuestiones específicas que quiero discutir en mi cita (enumere por orden de interés): 1. ______________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________ HORARIO DEL SUEÑO ¿A qué hora te vas a la cama durante la semana? _____________ a.m./p.m. ¿A qué hora te vas a la cama los fines de semana? _____________ a.m/p.m. ¿A qué hora te levantas de la cama durante la semana? _____________ a.m./p.m. ¿A qué hora te levantas de la cama los fines de semana? _____________ a.m./p.m. ¿Cuánto sueño se puede conseguir en una noche (horas)? _______________ Es usted: Un tipo de la mañana, un tipo de la noche, o ninguno? ______________ ¿Cuál sería su hora de dormir ideal? De (am / pm) a (am / pm) ¿Usted toma una siesta? ____ Si _________________ ____No ¿Con qué frecuencia toma una siesta? (número de veces por semana) ____________ ¿Cuánto duran las siestas (en minutos)?________ ¿Te despiertas renovado después de la siesta? ____ Si ______No ¿Cuáles son sus horas de trabajo usuales?____________ ¿Es usted un trabajador por turnos? _____ Si ______No En caso afirmativo, ¿qué tipo de turno trabaja usted (horas)?_____________ ¿Cuál es (era) su ocupación?_____________________ Si está retirado, ¿cuándo?____________________ HISTORIA DEL SUEÑO ¿Tiene dificultad para conciliar el sueño?______ Si _____ No 2 ¿Tiene dificultad para permanecer dormido?____ Si _____ No ¿Se despierta muy temprano y no se puede volver a dormir? ____ Si _____No ¿Tiene pensamientos acelerados a través de tu mente que hacen difícil conciliar el sueño? _____Si _____ No ¿Cuánto tiempo le toma para dormirse por la noche (minutos)? ____________ ¿Lee usted en la cama? ____ Si ___No ¿Usted ve la televisión en la cama?___ Si ___ No ¿Usted comparte la cama con alguien? _____ Si ____No ¿Tiene su pareja tienen un desorden del sueño? ____ Si ____No ¿Tiene mascotas que duermen en el cuarto? ___ Si ____ No ¿Es su cuarto cómodo? ___ Si ___ No Si no, por favor describa ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cuántas veces se despierta durante la noche? _______________ ¿Cuánto tiempo le toma para dormirse de nuevo (minutos)? _____________ ¿Tiene sentimientos desagradables de miedo, ansiedad, tensoin, o infelicidad despertándote? ___ Si ___ No ¿Tiene la sensación de tensión muscular y rigidez en los brazos o en el pecho? ___ Si ___No ¿Tiene dolor o molestias en las articulaciones? ___ Si ___ No ¿Tiene otros problemas despertándote? ____ Si ____ No En caso afirmativo, por favor describa ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3 En la mañana, te levantas: con una alarma, despierta de forma natural, o ambas cosas? __________ Por la mañana te levantas sentimiento: renovado, con sueño / atontado, o cansado? ___________ MOVIMIENTOS ANORMARLES/COMPORTAMIENTOS Usted tiene o ha tenido alguna experiencia: Una necesidad de mover las piernas, generalmente acompañada por sensaciones molestas y desagradables en las piernas? ___ Si ___ No Molestias en las piernas que empeoran durante los períodos de descanso o inactividad, tales como el que se establecen o sentado? ___ Si ___ No El malestar en las piernas que se alivia por el movimiento: caminar o estiramientos? ___ Si ___ No Incomodidad que empeora durante la noche? ___ Si ___ No ¿Tiene calambres en las piernas? ___ Si ___ No ¿Usted golpea o tirar los brazos o las piernas durante el sueño? ___ Si ___ No En caso afirmativo, ¿alguna vez has herido a tu pareja mientras el sueño? ___ Si ___No ¿Es usted muele sus dientes? ___ Si ___ No ¿Es usted usa una férula (boca guardia)? ___ Si ___ No ¿Camina dormido? ___ Si ___ No En caso afirmativo, ¿cuándo fue la última vez? _______________________________ ¿Habla cunado esta dormido? ___ Si ___ No ¿Tiene pesadillas o terrores nocturnos? ___ Si ___ No En caso afirmativo, por favor describa el comportamiento, incluyendo la hora de la noche y con qué frecuencia? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4 ¿Ha actuado por tus sueños? ___ Si ____ No ¿Haces movimientos de balanceo o explosión y tuerce su cabeza en la noche? ___ Si ___ No ¿Ha tenido problemas para dormir cuando era niño? ___ Si ___ No En caso afirmativo, por favor describa _______________________________________ SOMNOLENCIA DURANTE EL DIA ¿Se ha quedado dormido inesperadamente? ___ Si ___ No ¿Alguna vez has tenido un accidente o cerca de perder control porque te has quedado dormido mientras de conducir su auto? ___ Si ___ No En caso afirmativo, ¿cuándo? ____________________________ ¿Alguna vez has tenido una experiencia debilidad muscular repentina cuando te ríes, escuchas una broma, eres sorprendido o enojado? ___ Si ___ No En caso afirmativo, durante su episodio de debilidad muscular. si no, por favor pase a la siguiente pregunta a) ¿Puede usted oír? ___ Si ___ No b) ¿Su discurso alguna vez a quedado arrastrando las palabras? ___ Si ___ No c) ¿Le afecta la cabeza? ___ Si ___ No d) ¿Le afecta todo el cuerpo? ___ Si ___ No e) ¿Cuánto tiempo usualmente dura la debilidad? ¿Ha experimentado imágenes o sonidos mientras se queda dormido o al despertar de ensueño? ___ Si ___ No ¿Ha experimentado una incapacidad para moverse mientras se queda dormido o al despertar? ___ Si ___ No 5 LA ESCALA DE SOMNOLENCIA EPWORTH ¿Qué posibilidades hay que se duermen o se queda dormido en la siguiente situación, en contraste con sólo sentirse cansado? Incluso si no lo has hecho algunas de estas actividades recientemente, trate de pensar cómo reaccionaría. Utilice la siguiente escala para elegir la clasificación más apropiada para cada situación: 0 = nunca quedarse dormido 1 = Poca Probabilidad de explanación 2 = moderada posibilidad de explanación 3 = alta probabilidad de explanación Sentado y leyendo ___________ viendo la televisión ___________ Sentado, inactivo, en lugar público ___________ Como pasajero en un coche durante una hora sin interrupción ________________ Mentir sembrado para descansar por la tarde cuando lo permitan ________________ Sentado y hablando con alguien ________________ Sentado tranquilamente después de un almuerzo sin alcohol ________________ En un coche, mientras que se detuvo por unos minutos en el tráfico __________ Puntuación total de 24 ___________ HISTORIA DE RONCAR / RESPIRAR ¿Usted ronca? ___________ ¿Cuál es su posición preferida para dormir (% del tiempo en cada uno)? Espalda (% del tiempo) ________ Lado Izquierdo (% del tiempo) ________ Lado Derecho (% del tiempo) ________ Estómago (% del tiempo) ________ ¿Su postion dormir afecta el ronquido? ___ Si ___ No ¿Se despierta ahogo o con dificultad para respirar? ___ Si ___ No ¿Se despierta con un ronquido o boqueando de aire? ___ Si ___ No ¿Alguien ha notado que deja de respirar mientras duerme? ___ Si ___ No ¿Se despierta con frecuencia para orinar durante la noche? ___ Si ___ No 6 6. HISTORIA MÉDICA / QUIRÚRGICA ¿Alguna vez has tenido un estudio del sueño en el pasado? ____ Si ____ No En caso afirmativo, cuándo y dónde? _________________________ ¿Utiliza CPAP o BiPAP en casa? ____Si ____ No En caso afirmativo, ¿qué presión de ajuste? ____________________ ¿Utiliza oxígeno en el hogar? ____ Si ____ No En caso afirmativo, ¿qué litros / fluya el establecimiento? ______________________ ¿Alguna vez habías quitado las amígdalas o adenoides? ____ Si ____ No ¿Alguna vez ha tenido una cirugía sinusal o nasal? ____ Si ____ No ¿Alguna vez has roto la nariz? ____ Si ____ No ¿Alguna vez ha tenido algún tipo de lesión en la cabeza? ____ Si ____ No ¿Alguna vez ha tenido una cirugía para promover la pérdida de peso? ____ Si ____ No En caso afirmativo, ¿cuándo? ____________________ ¿Ha tenido una cirugía dental o de ortodoncia? ____ Si ____ No En caso afirmativo, por favor describa: Por favor marque la casilla correspondiente si usted tiene antecedentes de cualquiera de los siguientes: Hipertensión __ Las arritmias cardíacas__ Las arritmias cardíacas__ Trastornos pulmonares / EPOC / asma__ Parkinson__ artritis__ Depresión / Ansiedad__ Las donaciones de sangre frecuentes__ Las alergias nasales / congestión__ Insuficiencia Cardíaca Congestiva__ Carrera / TIA__ Hipertensión Pulmonar__ Anemia / deficiencia de hierro__ La disfunción sexual / pérdida de la libido__ Convulsiones__ Enfermedad del tejido conectivo (por ejemplo, lupus)__ Enfermedad Renal En Etapa Terminal/ diálisis__ Ataque Del Corazón__ enfermedad de tiroides__ diabetes__ ardor de estómago / reflujo___ fibromialgia__ menopausia__ cáncer__ Otro___ Si es otro, por favor especifique: 7 7. HISTORIA FAMILIAR ¿Algún miembro de su familia tiene alguno de los siguientes? Los ronquidos o apnea del sueño? ____ Si ____ No Si es así, la relación? __________________ La narcolepsia? ____ Si ____ No Si es así, la relación? ________________ Convulsiones? ____ Si ____ No Si es así, la relación? ___________________ Depresión? ____ Si ____ No Si es así, la relación? ___________________ La hipertensión, enfermedades del corazón, insuficiencia cardíaca? Si No Si es así, la relación? ___________________ Accidente cerebrovascular? ____ Si ____ No Si es así, la relación? __________________ Diabetes? ____ Si ____ No Si es así, la relación? _________________ 8. ALERGIAS Por favor escriba cualquier medicamento conocido o ambientales (mascotas, polen, alimentos, etc.) alergias: 8 9. MEDICAMENTOS Medicamentos actuales lista (se indicará la razón RX, la dosis, y el número de tiempo empleado por día), incluyendo OTC y vitamina / suplemento herbario 10. HISTORIA SOCIAL ¿Utiliza productos de tabaco (cigarrillos, cigarros, tabaco de mascar, tabaco, pipa)? __Si __No En caso afirmativo, paquetes por día? _________________ En caso afirmativo, ¿cuándo empezaste? _________________ Si salir de sí, cuando lo dejaste? _________________ Bebes alcohol? ____ Si ____ No Si, sí, ¿cuántas bebidas? __________________ ¿Usted Toma bebidas con cafeína? ____ Si ____ No En caso afirmativo, ¿cuántas tazas (8 oz) por día? __________________ ¿Usa drogas recreacionales? ____Si ____ No Hacer ejercicio? ____ Si ____ No 11. COMPAÑERO(A) DE CAMA, CUESTIONARIO DE OBSERVACIÓN DE LOS PADRES ¿Vive usted con el paciente? ____ Si ____ No ¿Duerme usted en la misma habitación que el paciente? ____ Si ____ No Si no, es que debido a sus / sus comportamientos de sueño (es decir ronca demasiado fuerte actúa a cabo los sueños, etc)? ____ Si ____ No 9 Compruebe cualquiera de los siguientes comportamientos que usted ha observado el paciente haciendo mientras duerme. Los ronquidos fuertes__ rechinar los dientes__ El sonambulismo__ Sentado en la cama, pero no despierta(o)__ Levantarse de la cama, pero no despierta(o)__ El ronquido ligero__ Contracciones de las piernas o los pies durante el sueño__ Cabeza oscilante o golpeando__ Patadas con las piernas durante el sueño__ Convertirse muy rígido y / o agitación__ Las pausas en la respiración__ Hablar en sueños__ Mojar la cama__ Morder la lengua__ ¿Cuánto tiempo ha estado al tanto si el comportamiento (s) del sueño? ________________ Describe el comportamiento (s) registrado anteriormente en más detalle. Incluya una descripción de la actividad, el tiempo durante la noche cuando se produce, frecuencia durante la noche y si se produce cada noche. Nombre de la persona que completa este formulario: ______________________ Relación con el paciente: ______________________ 10 Somnolencia diurna excesiva (EDS) puede ser causada por muchos problemas de sueño diferente y puede resultar en el rendimiento y la calidad de vida deteriorada seriamente. Nos sentimos obligados a informarle acerca de EDS debido a su potencial para el aumento del riesgo de accidentes y lesiones debidas a los vehículos de motor conducir en estado de somnolencia. Las personas con EDS menudo conducen somnoliento y tienen el doble de probabilidades de estar en un accidente de coche cuando se compara con la población general. El accidente de coche también es probable que sea más grave, y la tasa de lesiones personales y muerte por accidentes automovilísticos entre las personas con EDS es de tres a cinco veces mayor que la de la población general. Somnolencia y conducir es una combinación peligrosa. Puede ser tan peligroso como conducir ebrio. Como el alcohol, la somnolencia retarda el tiempo de reacción, disminuye la conciencia y el juicio perjudica. Sólo el sueño realmente puede superar la somnolencia. La cafeína puede hacer que se sienta más alerta, pero los resultados son temporales. En cuanto a la radio, rodando por las ventanas, salir del coche y caminar, o abofetear a ti mismo no son medios eficaces para despertar. El único verdadero remedio para somnolencia es el sueño. Si usted se encuentra convertirse somnolencia durante la conducción entonces usted debe detenerse inmediatamente. Las opciones para llegar a casa con seguridad incluir tomar una siesta en el lado de la carretera hasta que esté descansado suficiente para conducir, llamar a un amigo o familiar para que venga a recogerlo, o tomar un taxi o público transporte a casa. Accidentes de conducir con sueño ocurren con mayor frecuencia cuando un conductor está solo en el vehículo, por lo carpooling ofrece alguien que puede alertar al conductor del peligro y tomar el control detrás la rueda si es necesario. El único conductor seguro es uno de alerta. Bajo ninguna circunstancia se debe conducir con sueño. Por utilizando el Reconozca - botón Enviar continuación, usted reconoce que ha sido informado de las consecuencias de la conducción de un vehículo de motor mientras somnolencia. Submit 11
