Home Language Survey

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Home Language Survey
Name of Student
Gender: M
Date of entry into school
Birthdate
School
Grade
F
Our school needs to know the language spoken and heard at the home of every child.
This information is necessary to provide the best instruction for all students in the school.
Please answer the following questions and return with your child to his/her teacher. Thank
you for your help.
1. What language is spoken in the home?___________________________________
2. What was the first language learned by the child?___________________________
3. What language do you most often use to speak to your child?_________________
4. What language does the child use most often in the home?____________________
5. What language does the child use most often with friends outside the
home?_______________________________
6. What country was your child born?_______________________________________
7. If your child was not born in the USA, what date did they enter the
USA?_________________
8. Is the student attending the school as a foreign exchange student?
YES_____ NO_______
9. Has the student ever been in a bilingual educational or an English as a
Second Language program in a school in the U.S.? YES______ NO________
10. Did the student exit the program? Exit Date: _______________________________
_____________________________
Parent/Guardian Signature
____________________
Date
5/14/2007
Preguntas del Lenguaje Hablado en Casa
Nombre del estudiate
Fecha de entrada a la
escuela
Género: M/F
Fecha de Nacimiento
Escuela
Grado
Nuestra escuela necesita saber el lenguaje y oído en casa por cada niño/a. Esta
información es necesaria para proveer la mejor instruccion posible para todos los
alumnos. Por favor de contestar las siguientes preguntas y regrese esta forma con su
hijo/a al profesor. Gracias por su ayuda.
1. ¿Qué idioma se usa en la casa?_________________________________________
2. ¿Qué es el primer language de su hijo/a?_________________________________
3. ¿Qué idioma usa usted con mas frecuencia para hablar con su hijo/a?___________
4. ¿Qué idioma usa más su hijo/a en la casa?________________________________
5. ¿Qué idioma usa más su hijo/a afuera de la casa con amigos?_________________
6. ¿En que pais nació su hijo/a?__________________________________________
7. ¿Si no nació en los EEUU en qué fecha entró su hijo/a los EEUU?______________
8. ¿Está atendido, su hijo/a, la escuela como un estudiante intercambio?___________
9. ¿Ha sido, su hijo/a, en un programa bilingue or un programa de Inglés Como
Segundo Lenguage en los Estados Unidos?_______________________________
10. ¿Termina, su hijo/a, con este programa? Fecha de salida:___________________
___________________________
Firma del Padre o Guardian
_______________________
Fecha
5/14/2007
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