Henry County Public Schools HOME LANGUAGE SURVEY
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Henry County Public Schools HOME LANGUAGE SURVEY Date____________________________School____________________________________Grade_____________ Child’s Name ________________________________________________________________________________ Parent or Guardian’s Name _____________________________________________________________________ Address ____________________________________________________________________________________ Street City State Zip Home Phone ______________________ Cell Phone _______________________ Work ____________________ 1. What is the language most frequently spoken at home? _________________________________ 2. If available, in what language would you prefer to receive communication from the school? _________________________________ 3. Please check if your child is: A. Native American Indian C. Native Pacific Islander B. Alaska native D. Native U.S. Virgin Islander 4. Is your child’s first-learned or home language anything other than English? YES NO If you responded “YES” to question number 4 above, please answer the following questions: 5. What is your child’s country of origin? _________________________________ 6. Which language did your child learn when he/she first began to talk? _________________________________ 7. What language does your child most frequently speak at home? 8. What language do you most frequently speak to your child? _________________________________ (Father) _________________________________ (Mother) _________________________________ 9. Please describe the language understood by your child. (Check only one) A. B. C. D. E. Understands only the home language and no English. Understands mostly the home language and some English. Understands the home language and English equally. Understands mostly English and some of the home language. Understands only English _____________________________________________________________ Parent or Guardian’s Signature ___________________________________________ Date Henry County Public Schools ENCUESTA DE IDIOMA DOMESTICO Fecha __________________________________ Escuela _________________________ Grado________________ Nombre del estudiante __________________________________________________________________________ Nombre del padre o tutor ________________________________________________________________________ Dirección _____________________________________________________________________________________ Nứ mero de teléfono _____________________________________________________________________________ Hogar Trabajo 1. ¿Es el primer idioma aprendido o el idioma hablado En el hogar otro que no sea el idioma ingles? Si NO Si es afirmativo, por favor responda a las preguntas a continuación: 2. ¿En qué pais nació el estudiante? ________________________________________ 3. ¿Qué idioma aprendió su hijo o hija cuando Comenzó a hablar? ________________________________________ 4. ¿Qué idioma utilize su hijo o hija con más frecuencia en el hogar? ________________________________________ 5. ¿Qué idioma usa usted con su hijo o hija con más frecuencia? (Padre) ________________________________________ (Madre) 6. ¿Cuál es el idioma que se habla con más frecuencia en el hogar? ________________________________________ ________________________________________ 7. Por favor describa el idioma que su niño/a entiende. (Marque uno solamente) 8. Entiende solamente el idioma del hogar y no inglés. Entiende mayomente el idioma del hogar y algo de inglés. Entiende el inioma del hogar y el ingles por igual. Entiende ingles mayormente y algo del idioma del hogar. Entiende ingles solamente. Si hay a disposición, ¿en qué idioma le gustaria recibir la comunicación de la escuela? _______________________________________ _____________________________________________ Firma del padre o tutor ________________________________ Fecha
