home language survey - Lake County School District
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High School 719-486-6950 Intermediate School 719-486-6830 West Park Elementary 719-486-6890 HOME LANGUAGE SURVEY Dear Parent/Student, The Office of Civil Rights and Colorado Department of Education require school districts to identify all students whose home language is not English to help provide students with a meaningful instructional program. Please fill out the information below accurately and completely. This questionnaire becomes a part of the District’s official documentation of language assessments. Thank you. Student Name: ____________________________________________ Grade: ___________ Last First Middle Date of Birth _______________________ Date of Entry to US _________________________ 1. What was the first language that your child spoke? __________________________ 2. What language(s) are spoken in your home? ______________________________________________________________________ 3. What language(s) does your child speak? _____________________________________________________________________ 4. What language(s) does your child use most often? _____________________________________________________________________ 5. Has your child been influenced by a language other than English from someone such as a grandparent, babysitter or other adult? ______ NO ______ YES 6. In which language do you prefer to receive communications from the school? ____________________________________________________________________________________ ________________________________ Parent or Guardian Signature _____/______/_______ Date __________________________ Print Name High School 719-486-6950 Intermediate School 719-486-6830 West Park Elementary 719-486-6890 Estudio del Lenguaje en Casa Estimado Padre/Estudiante: La Oficina de Derechos Civiles y el Departamento de Educación de Colorado, requieren que los Distritos Escolares identifiquen a todos los estudiantes a quienes el lenguaje en casa es diferente del Inglés, para ayudar a dar a los estudiantes un programa de instrucción significativa. Por favor, llene la información de abajo con precisión y completamente. Este cuestionario llegará a ser parte oficial de la documentación de las evaluaciones del lenguaje del Distrito. MUCHAS GRACIAS. Nombre de Estudiante: ______________________________________ Grado____________ Apellido 1er. Nombre 2º Nombre Fecha de Nacimiento ______________________ Fecha de entrada a U.S. _______________ 1. ¿Cuál es el primer lenguaje que su niño habló? _____________________________ 2. ¿Cuál lenguaje se habla en su casa? ______________________________________________________________________ 3. ¿Qué lenguaje(s) habla su niño? _____________________________________________________________________ 4. ¿Qué lenguaje (s) usa más a menudo su niño? ____________________________________________________________________ 5. ¿Ha sido su niño influenciado por un lenguaje diferente del inglés por alguien más, tal como un abuelo, la niñera u otro adulto? ______ NO ______ SI 6. ¿En cuál lenguaje prefiere usted recibir las comunicaciones de la escuela? ____________________________________________________________________________________ __________________________ Firma del Padre o Tutor _____/_______/_______ Fecha ____________________________________ Nombre Impreso del Padre o Tutor
