Modelo Formato de Solicitud para Certificación de Autorreconocimiento

ANEXO1
FORMATO DE SOLICITUD PARA CERTIFICACIÓN DE
AUTORRECONOCIMIENTO COMO MIEMBRO DE LA POBLACIÓN NEGRA,
AFROCOLOMBIANA, RAIZAL Y PALENQUERA
Bogotá D.C., ( / / )
Doctor (a)
______________________________________
Director (a) de Asuntos para Comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras
Ministerio del Interior
Cr 8 # 12b 31 piso 13
Bogotá. D. C.
Asunto: Solicitud de certificación como miembro de la población Negra, Afrocolombiana, Raizal y Palenquera.
Yo, _________________________________________________________________ en calidad de
NEGRO
AFROCOLOMBIANO
RAIZAL
PALENQUERO
Identificado (a) con la C.C___ T.I___ N° ______________ de la ciudad de ___________________ Estoy interesado en
obtener una certificación como miembro de la población, para fines de:
EDUCACION
VIVIENDA
PROYECTOS
OTROS
Cuales?________________________________________________________________________
Datos Personales
Dirección de Notificación, __________________________________________________________
Departamento __________________________Municipio _________________________________
Teléfono fijo ___________________________Teléfono Móvil _____________________________
Correo Electrónico _______________________________________________________________
Para validar la información se deben incluir los siguientes documentos (Carácter obligatorio):
1. Fotocopia documento de identidad del solicitante legible ampliada al 150% o a color por ambas caras.
2. Fotocopia del Registro civil del solicitante, cuando no cumple con el fenotipo.
3. Fotocopia del documento de identidad a color y ampliada al 150%, por ambas caras, de uno los familiares dentro del primer
grado de consanguinidad, cuando no cumple con el fenotipo
La presente solicitud puede ser enviada:
1. Por correo electrónico [email protected]
2. Personalmente, vía correo electrónico, o certificado a la Calle 12B 8-38 piso 1 área de Correspondencia Bogotá, Horario Lunes a
viernes de 8 AM a 4 P.M.
____________________________________
FIRMA solicitante y documento de identidad.
LA EXPEDICION DE ESTE CERTIFICADO ES GRATUITO Y NO REQUIERE INTERMEDIARIOS
Sede correspondencia Edificio Camargo. Calle 12B No. 8– 38 Código Postal 111711162
PBX 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co
Servicio al Ciudadano [email protected] - Línea gratuita 018000910403
Bogotá, D.C. - Colombia - Sur América
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