ANEXO1 FORMATO DE SOLICITUD PARA CERTIFICACIÓN DE AUTORRECONOCIMIENTO COMO MIEMBRO DE LA POBLACIÓN NEGRA, AFROCOLOMBIANA, RAIZAL Y PALENQUERA Bogotá D.C., ( / / ) Doctor (a) ______________________________________ Director (a) de Asuntos para Comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras Ministerio del Interior Cr 8 # 12b 31 piso 13 Bogotá. D. C. Asunto: Solicitud de certificación como miembro de la población Negra, Afrocolombiana, Raizal y Palenquera. Yo, _________________________________________________________________ en calidad de NEGRO AFROCOLOMBIANO RAIZAL PALENQUERO Identificado (a) con la C.C___ T.I___ N° ______________ de la ciudad de ___________________ Estoy interesado en obtener una certificación como miembro de la población, para fines de: EDUCACION VIVIENDA PROYECTOS OTROS Cuales?________________________________________________________________________ Datos Personales Dirección de Notificación, __________________________________________________________ Departamento __________________________Municipio _________________________________ Teléfono fijo ___________________________Teléfono Móvil _____________________________ Correo Electrónico _______________________________________________________________ Para validar la información se deben incluir los siguientes documentos (Carácter obligatorio): 1. Fotocopia documento de identidad del solicitante legible ampliada al 150% o a color por ambas caras. 2. Fotocopia del Registro civil del solicitante, cuando no cumple con el fenotipo. 3. Fotocopia del documento de identidad a color y ampliada al 150%, por ambas caras, de uno los familiares dentro del primer grado de consanguinidad, cuando no cumple con el fenotipo La presente solicitud puede ser enviada: 1. Por correo electrónico [email protected] 2. Personalmente, vía correo electrónico, o certificado a la Calle 12B 8-38 piso 1 área de Correspondencia Bogotá, Horario Lunes a viernes de 8 AM a 4 P.M. ____________________________________ FIRMA solicitante y documento de identidad. LA EXPEDICION DE ESTE CERTIFICADO ES GRATUITO Y NO REQUIERE INTERMEDIARIOS Sede correspondencia Edificio Camargo. Calle 12B No. 8– 38 Código Postal 111711162 PBX 2427400 – Sitio web www.mininterior.gov.co Servicio al Ciudadano [email protected] - Línea gratuita 018000910403 Bogotá, D.C. - Colombia - Sur América Página 1 de 1