administración de lípidos intravenosos lipofundin® al 20% (mct/lct)

ADMINISTRACIÓN DE LÍPIDOS INTRAVENOSOS LIPOFUNDIN® AL 20% (MCT/LCT)
DESDE EL PRIMER DÍA DE NUTRICIÓN PARENTERAL SOBRE EL NIVEL DE
PLAQUETAS EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO Y PRE TÉRMINO.
ANGELA PATRICIA LUNA MEDICIS
TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial para optar al título de
NUTRICIONISTA DIETISTA
LILIANA LADINO MELÉNDEZ
Director
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE NUTRICION Y DIETETICA
BOGOTÁ, D. C. JUNIO 2010
1 NOTA DE ADVERTENCIA
Articulo 23, Resolución Nº 13 de Julio de 1946
“La universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en
sus trabajos de tesis. Solo velará porque no se publique nada contrario al dogma y a la
moral católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona
alguna, antes bien se vea el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
DEDICATORIA
Dedico la creación de este trabajo a mi madre por su
incondicional apoyo, amor y comprensión, quien me ha
servido de ejemplo y fuerza para desarrollarme como ser
humano y profesional.
AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar mi agradecimiento a Liliana Ladino Meléndez, profesora de la Pontificia
Universidad Javeriana, Directora de Trabajo de grado, quien permitió y guió en el
desarrollo del presente proyecto y en el contenido del mismo. Además, también
reconozco la colaboración del Doctor Carlos Velasco, Director
del grupo de
Investigación en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (GASTRONHUP)
de la ciudad de Cali Colombia, quien me asesoró para la elaboración y presentación de
éste proyecto de investigación.
Finalmente reconozco la colaboración de la Doctora Adriana Amaya, quien estuvo al
tanto de realizar las sugerencias respectivas en cuanto al contenido del trabajo, y a la
coordinadora de la asignatura Trabajo de grado, la profesora Martha Lievano, por su
incondicional apoyo y disposición, organización y coordinación durante la realización del
trabajo de grado.
vi
TABLA DE CONTENIDOS
1.
Introducción .................................................................................................................................... 10
2.
Marco teórico .................................................................................................................................11
2.1.
Definiciones: ........................................................................................................................... 11
2.1.1.
Plaquetas ....................................................................................................................... 11
2.1.2.
Lipidos ............................................................................................................................ 11
2.1.3.
Lipidos endovenosos ..................................................................................................... 11
2.1.4.
Lipidos y Trombocitopenia ............................................................................................. 17
3.1.
Formulacion del problema...................................................................................................... 18
3.1.1.
Enunciado .............................................................................................................................. 18
3.1.2.
Pregunta de Investigación...................................................................................................... 18
3.2.
Justificacion de la investigación ............................................................................................. 18
4.
Objetivos ........................................................................................................................................ 19
4.1.
Objetivo general ..................................................................................................................... 19
4.2.
Objetivos específicos ............................................................................................................. 19
5.
Materiales y Métodos ...................................................................................................................... 19
5.1.
Diseño de la investigacion ..................................................................................................... 19
5.1.1.
Poblacion de estudio y muestra ............................................................................................ 19
5.2.
Métodos.................................................................................................................................. 20
6.
Resultados .................................................................................................................................... 20
7.
Discusión ........................................................................................................................................ 24
8.
Conclusiones ................................................................................................................................. 27
9.
Recomendaciones ......................................................................................................................... 27
Referencias ............................................................................................................................................ 28
vii
RESUMEN
Objetivo. Evaluar el efecto de la administración de lípidos IV Lipofundin® al 20%
(MCT/LCT) en recién nacidos a término (RNAT) y recién nacidos pre término (RNPT),
sobre el recuento total de plaquetas en dosis diarias crecientes desde el primer día sin
sobrepasar la velocidad de aclaramiento lipídica.
Materiales y métodos. Se incluyeron recién nacidos de ambos géneros a término y pre
término, con peso mayor a 1500 gramos, que recibían únicamente soporte nutricional
parenteral (central o periférico) durante seis días, con recuento total de plaquetas
superior a 100000/mm3 antes del inicio de nutrición parenteral y sin sepsis severa,
trastornos hidroelectroliticos y trastornos metabólicos graves. Fueron excluidos recién
nacidos sin consentimiento informado firmado. Se obtuvieron datos como causa de
hospitalización, edad gestacional, género, peso inicial, cantidad de lípidos endovenosos
administrados y velocidad de aclaramiento durante los días 1 al 6 de nutricional
parenteral total, valores de plaquetas inicial (día 1 previo a la infusión de NPT) y final (día
7). El análisis estadístico se basó en la comparación de promedios correlacionados a
través de la distribución t de student, siendo significativa una p 0.05. Los valores fueron
expresados como promedio ± desviación estándar (X±DS). El aporte de lípidos IV fue
0.5 g/Kg/día de Lipofundin® al 20% (MCT/LCT) desde el primer día con incrementos de
0.5 g/Kg/día hasta 3 g/Kg/día, sin sobrepasar la velocidad de aclaramiento lipídica.
Resultados. Al revisar los resultados del presente estudio, se aprecia que no hay un
efecto adverso sobre el nivel de plaquetas en los grupos de niños RNAT y RNPT que
recibieron infusión de lípidos desde el primer momento.
Conclusiones. El estudio demuestra que la administración a dosis crecientes de
0,5g/kg/día de emulsiones de lípidos Lipofundin® al 20%(TCM/TCL) hasta el 6 día, no
produce ningún descenso significativo en la concentración de plaquetas durante los
primeros días del soporte nutricional parenteral en los niños RNAT y RNPT.
8
ABSTRACT
Objetive. To assess the effect of the administration of IV lipids Lipofundin® 20% (MCT /
LCT) in term infants and pre-term infants, on the total count of platelets in increasing daily
doses from day one without exceeding the rate of lipid clearance.
Materials and methods. We included infants of both genders at term and pre term,
weighing more than 1500 g who received only parenteral nutrition support (central or
peripheral) for six days, total platelet count greater than before the start 100000/mm3
nutrition parenteral and without severe sepsis, electrolyte disorders and severe metabolic
disorders. Newborns were excluded signed informed consent. Data were obtained as a
cause of hospitalization, gestational age, gender, initial weight, quantity and administered
intravenous lipid clearance rate during days 1 to 6 of total parenteral nutrition, initial
platelet values (day 1 prior to the infusion of TPN) and final (day 7). Statistical analysis
was based on the comparison of averages correlated through the t-distribution, with
significant p 0.05. The values were expressed as mean ± standard deviation (X ± SD).
The contribution of lipids was 0.5 g / kg / day of Lipofundin® 20% (MCT/LCT) from the
first day with increments of 0.5 g / kg / day to 3 g / kg / day, not exceeding the rate of lipid
clearance.
Results. Reviewing the results of this study shows that there is no adverse effect on the
level of platelets in groups of children RNPT and RNAT who received lipid infusion from
the first moment, that when compared with previous studies.
Conclusions. The study demonstrates that the administration of increasing doses of lipid
emulsions Lipofundin® 20% (TCM/TCL) produces no significant decrease in platelet
levels during the early days of parenteral nutritional support in children RNPT and RNAT.
9
1. Introducción
La gran mayoría de los recién nacidos pre término (RNPT) tienen indicación de soporte
nutricional parenteral ya que su tracto digestivo no se encuentra completamente
desarrollado; adicionalmente algunos recién nacido a término (RNAT) presentan
patologías que comprometen el uso de la vía oral o enteral, por lo tanto, requieren de
nutrición parenteral.
Una nutrición parenteral completa requiere de la administración de glucosa, lípidos,
aminoácidos, vitaminas, minerales y electrolitos, los cuales le garantizan un adecuado
aporte energético; si alguno de estos componentes no se aporta o la cantidad es
insuficiente se pueden llegar a presentar deficiencias nutricionales que alteren el estado
nutricional y con ello el crecimiento y desarrollo.
Los lípidos son indispensables en la nutrición parenteral, proveen en casi todos los casos
el 40% al 50% del valor energético total, valor representativamente alto, ya que los
lípidos son una excelente fuente de energía y hacen parte fundamental para el desarrollo
del cerebro porque contienen ácidos grasos esenciales (ácido linolénico y ácido
araquidónico) los cuales son necesarios para el desarrollo de la retina, componentes
clave de las células de las membranas, mielinización y crecimiento neuronal. Sin
embargo, todavía existen controversias en cuanto a su administración, composición y
dosis.
Existen diversos estudios que consideran que el uso de lípidos IV ocasionan efectos
adversos sobre la concentración y función de plaquetas en los RNAT y RNPT, como es
la disminución en el número de plaquetas denominada trombocitopenia (recuento total
de plaquetas inferior a 100000/ L).
Con el presente estudio se propone examinar el efecto de administrar lípidos IV desde el
primer día a dosis crecientes de 0.5g/kg/día, sobre el recuento total de plaquetas en
RNAT y RNPT.
Una vez concluido los resultados del estudio, se permite esclarecer que el uso de lípidos
IV dentro de los rangos seguros recomendados por la ESPGHAN durante el soporte
nutricional parenteral ofrece beneficios nutricionales a los pacientes, como evitar el
retardo pondoestatural y deficiencias nutricionales especificas en RNAT y RNPT que
requieren de este soporte.
10
2. Marco teórico
2.1. Definiciones
2.1.1. Plaquetas. Las plaquetas son también denominadas trombocitos, pequeñas
células discoides anucleadas, producidas por los megacariocitos en la médula ósea
mediante el proceso de fragmentación citoplasmática, circulan por la sangre y tiene un
papel muy importante en la coagulación. Una disminución de las plaquetas <100.000/ L
es definida como plaquetopenia (trombocitopenia). (Velasco CA y Ladino L, 2009)
2.1.2. Lípidos. Los Lípidos son ésteres de ácidos grasos de elevado peso molecular,
que se caracterizan por ser insolubles en agua pero solubles en disolventes orgánicos
como éter, cloroformo, benceno, etc. Los lípidos son componentes estructurales
importantes de las membranas celulares y también principal fuente de energía de los
alimentos. Los lípidos más frecuentes son los triglicéridos (tri-acil-glicerol), los esteres de
glicerol y los ácidos grasos libres; otros lípidos contienen azúcar, aminoácidos, fosforo y
moléculas de colina e incluyen esteres de ácidos grasos tales como esfinsosina
(esfingolipidos), glucolipidos, fosfolipidos y esteres de colesterol, siendo los lípidos más
importantes de la dieta del hombre los triglicéridos. (Sierra ID, 1995) (Velasco CA y
Ladino L, 2009)
2.1.3. Lípidos endovenosos
Los lípidos endovenosos, también denominados emulsiones lipidicas, son partículas de
tamaño pequeño e iso-osmolares (280 mosm/L) y de baja densidad. (Velasco CA y
Ladino L, 2009). Son un importante componente de la nutrición parenteral, no solo como
una fuente de energía de alta densidad, sino también como la de ácidos grasos
esenciales y vitaminas liposolubles. (Gawecka A, et al 2009)
El empleo de lípidos IV permite disminuir el aporte de hidratos de carbono y sus efectos
deletéreos. Además, se ha demostrado que su adición a la nutrición parenteral (NP)
mejora el balance de nitrógeno. (Pérez L, col 2009)
Algunas características específicas de los recién nacidos y particularmente del recién
nacido pre termino, como la inmadurez de la lipoproteinlipasa, pueden explicar por qué la
tolerancia a los lípidos es menor en estos grupos, y por qué es mayor la posibilidad de
complicaciones metabólicas. El recién nacido pre-termino es particularmente vulnerable
al insuficiente suministro de lípidos, porque el significativo proceso de lípidos en el útero
ocurre hasta el tercer trimestre. (Thureen P and Hay WW, 2009)
La porción de las partículas de triglicéridos de las emulsión de lípidos es hidrolizada por
la lipoproteína lipasa endotelial (LPL). El hígado elimina rápidamente partículas
remanentes de la emulsión de lípidos. Ácidos grasos libres (AGL) y glicerol son
metabolizados de manera similar a los lípidos enteral. (Carpentier Y and Richelle M,
1988) (Park Y, et al, 2000)
Los ácidos grasos libres pueden ser captados por los tejidos adyacentes o circulares, se
unen a la albúmina, para su uso en otros tejidos o la absorción por el hígado. La tasa de
hidrólisis varía según el tipo de sustrato de triglicéridos (es decir, la longitud del ácido
graso, el grado de saturación, la posición de los ácidos grasos sobre el glicerol)
(Deckelbaum RJ, et al, 1990). La cantidad y tipo de fosfolípido emulsionante también
11
puede interferir con la velocidad de hidrólisis de las partículas de las emulsiones de
lípidos intravenosos.
Los lípidos intravenosos deben ser suministrados en el periodo temprano neonatal para
prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales y servir como un sustrato de energía.
Los lípidos endovenosos pueden ser bien tolerados desde el primer día de la vida. Las
soluciones de lípidos endovenosos permiten un aporte calórico importante en poco
volumen y en forma isotónica. (Thureen P and Hay WW, 2009), (Eleni-dit-Trolli,et al,
2009)
Los requerimientos mínimos de lípidos se basan en cantidades que evitan la deficiencia
de ácidos grasos esenciales. La ESPGHAN recomienda que no se sobrepase la
velocidad de aclaramiento de infusión de lípidos, siendo de 0.13 a 0.17 g/Kg/hora (3-4
g/kg/día) para lactantes y de 0.08 a 0.13 g/Kg/hora (2-3 g/kg/día) para niños mayores.
Además la infusión tiene que ser preferiblemente continua con el fin de ocasionar menos
fluctuaciones en las concentraciones de triglicéridos en suero y mejorar la oxidación
lipídica. La administración precoz de lípidos, desde el primer momento de vida, incluso
en recién nacidos prematuros se ha demostrado segura y eficaz. (Pérez L, col 2009)
La capacidad de aclaramiento de las emulsiones de lípidos de la sangre depende de la
actividad de la Lipoprotein lipasa LPL, esta es valorada por la concentración plasmática
de triglicéridos que se pretende mantener por debajo de 100-150mg/dl, pues con niveles
más elevados se producen aumentos significativos de colesterol, fosfolipidos y VLDL. La
heparina estimula la liberación de lipoproteinlipasa y mejora el aclaramiento en RNPT.
(Dhanireddy R, et al, 1981), (Spear ML, et al 1988). Sin embargo, la heparina no mejora
la utilización de lípidos intravenosos. El aumento de la actividad de la LPL por la
heparina lleva a un aumento de ácidos grasos libres, que podrá ser superior a la
capacidad de los bebés para eliminar los productos de la lipólisis y puede debilitar la
unión de la LPL al endotelio. (Spear ML, et al, 1988), (Peterson J, et al, 1990).
Es importante considerar no sólo la cantidad de lípidos, sino su composición respecto al
patrón de ácidos grasos (incluyendo la proporción de ácidos grasos saturados,
monoinsaturados, poliinsaturados y la relación omega 6 / omega 3) y el contenido en
antioxidantes. (Pérez L, col 2009)
No todos los ácidos grasos necesarios para el crecimiento y desarrollo del RN, pueden
ser sintetizados por el organismo, requieren ser suministrados de forma exógena, estos
son los denominados ácidos grasos esenciales, que se encuentran representados en la
dieta por el acido linoleico, precursor de la serie n-6, y por el acido α-linolenico, precursor
de la serie n-3.
Los ácidos grasos polinsaturados n-3, los más destacados son los ácidos
eicosapentanóico (EPA) y docosahexaenoico (DHA), son importantes como estructuras
de membranas, especialmente en el tejido nervioso y la retina. Las principales fuentes de
los ácidos grasos omega-3 en la dieta son los aceites de soja y canola y aceites grasos
de pescado.
Los ácidos grasos n-3 podrían tener un efecto beneficioso sobre las enfermedades
inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal,
lupus, esclerosis múltiple, y otros.
El acido linoleico, es un ácido graso esencial, es un n-6 PUFA, precursor del acido
araquidónico (AA) que además es precursor de eucosanoides. Hay pruebas de que la
dieta n-3 y omega 6 podría influir en la respuesta inflamatoria e inmune. Fuentes
dietéticas de acidos grasos polinsaturados n-6, incluyen aceites de maíz, cártamo, soya
y
girasol.
Las recomendaciones para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales en los
RNPT incluyen proporcionar 80kcal/kg/día que permite ahorrar la grasa almacenada para
12
utilizarla para requerimientos energéticos y asi conservar las reservas de acido
docosohexanoico y araquidonico. (Innis SM, 1993)
Se recomienda una ingesta de 4 a 5% de acido linoleico y de 1% de acido linolenico en
las calorías totales. (Innis SM, 1993), (Uuay R and Dangour AD, 2009)
A partir del ácido araquidónico (AA), el ácido docosahexaenoico (DHA) y del ácido
eicosapentanóico(EPA), se forman eicosanoides por la acción de la ciclooxigenasa
ligada a la membrana o por un sistema enzimático lipooxigenasa específico. Estos
eicosanoides están constituidos por: prostaciclinas, prostaglandinas, tromboxanos,
leucotrienos, lipoximas y otros ácidos grasos hidroxilados. Son potentes reguladores de
diferentes funciones celulares en el tejido epitelial, macrófagos, aparato reproductor y
plaquetas.(Basu R, et al, 1999)
El AA es el principal precursor para la síntesis de eicosanoides y puede inhibirse éste
mecanismo y cambiar la proporción de ω-3 y ω-6 en la dieta. La síntesis global de
prostaglandinas puede incrementarse en el hombre mediante suplementos de AA. Éstos
dan lugar a un aumento en la concentración plasmática y plaquetaría del ácido y
potencian de manera significativa la agregación plaquetaria mediada por el Adenosín
difosfato (ADP). (Carnielli VP, et al,1996), (Friedman Z, 1996)
Los lípidos intravenosos se componen de aceite de soja o bien sea una combinación de
aceite de semilla de soya y cártamo. Estos productos proporcionan 10 kcal / g,
independientemente de la concentración del producto, y están disponibles en 10% (1,1
kcal / ml), 20% (2kcal/ml) y las concentraciones de 30%.(Carney LN, et al 2010)
Los triglicéridos de cadena media (TCM) se absorben mejor que los de cadena larga ya
que pueden pasar desde el citosol hacia la matriz mitocondrial por difusión simple,
independiente de la carnitina y por lo tanto, garantizan rápidamente su beta oxidación
para proveer energía. (Daza W, 2002). Por ello, las emulsiones de lípidos actuales
contienen una mezcla de triglicéridos de cadena media principalmente caprilico, caprico,
laurico y caproico y triglicéridos de cadena larga (TCL) principalmente insaturados,
linoleico, linolenico, oleico y palmítico. Esta es otra forma de también clasificarse los
lípidos IV de acuerdo al tipo de triglicéridos que contengan, bien sea 100% de TCL ó
relación 50% TCL y 50% TCM. Siendo una buena opción el uso de lípidos IV mixtos y al
20%, que contengan ambos tipos de ácidos grasos y en igual proporción. (Velasco CA y
Ladino L, 2009), (Pérez L, col 2009)
Entre las preparaciones comerciales disponibles existe evidencia que muestra mejor
tolerancia las preparaciones al 20% que las del 10%, debido a su menor contenido de
fosfolípidos; las emulsiones al 10% resultan en niveles altos de fosfolípidos. (Velasco CA
y Ladino L, 2009). Un aporte elevado de fosfolípidos se ha relacionado con
hipertrigliceridemia y formación de partículas de aclaramiento lento. (Pérez L, col 2009).
En la tabla 1 se muestra la composición de lípidos IV disponibles en Colombia y en la
tabla 2 se muestra la composición lipidica de Intralipid®; primera emulsión lipidica
segura para uso humano aprobada en 1962 en Europa.
Ahora bien se habla de un nuevo compuesto de lípidos, los lípidos estructurados, que
son son mezclas químicas de fracciones de TCM y TCL en proporciones especificas que
admiten hidrólisis seguida de una transesterificación aleatoria dentro de la molécula del
triglicérido formada . (Ekcman L, et al, 1987). La molécula individual del triglicérido de la
emulsión resultante puede contener tanto dos ácidos grasos de cadena media y uno de
larga, como dos de cadena larga y uno de media. Así pueden obtenerse lípidos
estructurados de combinaciones conocidas. Las propiedades funcionales de estas
grasas a la medida pueden mejorar las propiedades nutricionales o físicas y dependen
del tipo de ácidos grasos y la posición de su fijación al glicerol (Jimenez NV, 1999),
(Baker SS, et al, 2007)
13
Los ácidos grasos de cadena larga son elegidos por las propiedades funcionales que
imparten al producto final o para su función biológica después de la ingestión,
ellos pueden proporcionar un medio que facilita ácidos grasos deseados para la
alimentación o con fines terapéuticos o de orientación enfermedades específicas y
condiciones metabólicas. Los ácidos de cadena media de grasa se eligen como una
fuente disponible de energía que, en general, no contribuye al almacenamiento de grasa.
(Baker SS, et al, 2007)
Recientemente, se encuentran disponibles en el mercado un nuevo componente lipidico
que es el aceite de pescado (Omegaven®), compuesto fundamentalmente por ácidos
grasos omega-3 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) que pueden
mejorar las respuestas inflamatoria e inmune, disminuyendo la probabilidad de infección.
(Heller AR, et al, 2006)
El mecanismo de acción propuesto se basa en que al competir con el ácido araquidónico
por los sistemas enzimáticos que intervienen en la génesis de prostanoides, reducen los
niveles plasmáticos y tisulares de éstos (prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos)
produciendo efectos proinflamatorios, inmunosupresores y vasoconstrictores. Además,
sin que se conozca completamente el mecanismo, esta serie de ácidos grasos modifican
la producción de citoquinas que participan en la inflamación. Por tanto, su adición juega
un papel importante en pacientes críticos y en estados inflamatorios.
Nuevas soluciones de grasa están disponibles por vía intravenosa. Una emulsión de
aceites de oliva y a base de soja (relación 4:1) con menos ácidos grasos poliinsaturados
y más alfa-tocoferol que la emulsión de aceite de soja normal fue encontrado para
mejorar la conversión de ácido linoleico y mejorar el estado de vitamina E en niños
prematuros. (Gobel Y, et al, 2003). Infusiones de grasa de (50% MCT/50 LCT%) puede
aumentar la oxidación de grasa neta en los bebés después de la cirugía, siempre y
cuando las calorías de hidratos de carbono no superan los gastos de energía en reposo.
(Donnell SC, et al 2002). Es importante señalar que los MCT no proporcionan ácidos
grasos esenciales y no requieren carnitina para la oxidación. (Heine RG and Bines JE,
2002)
Las necesidades en vitamina E se hacen indispensable, se administra 1UI por cada
gramo de PUFA aportado y los niveles plasmáticos deben ser del orden de 0.5mg/dl, con
el objetivo de impedir la peroxidación lipidica. Los recién nacidos pre término están
sometidos a un gran esfuerzo antioxidante y las reservas tisulares de vitamina E son en
el RNPT de 3mg/kg y el doble en un RNAT (6 mg/kg). Las necesidades de vitamina E
están en función del contenido en la dieta de ácidos grasos polinsaturados (PUFA) y de
su concentración en plasma y tejidos. Es preciso tener presente que los niveles
plasmáticos no reflejan el contenido global de la misma ni su capacidad antioxidante.
Para conocer el contenido global de vitamina E y PUFA deben tenerse en cuenta los
niveles de tocoferol plasmático (normal 0.5mg/dl), niveles de vitamina E-PUFA en la
membrana del hematíe, o la dosificación en aire espirado de los hidrocarburos de
cadena corta, mediante cromatografía de gases, correspondientes a los ácidos linoleico
y linolenico, que son el pentano y etano respectivamente. Niveles plasmáticos de
alfatocoferol superiores a 3mg/dl se han asociado a aumento en la incidencia de
enterocolitis necrosante y de sepsis. (Peguero G and Hidalgo E, 2001)
Las complicaciones asociadas a la administración de lípidos en nutrición parenteral total
incluyen intolerancia lipídica, aumento de la bilirrubina libre, alteración de la función
pulmonar y alteración de la función plaquetaría e inmune. (Daza W, 2002)
14
Tabla N°1: Composición de lípidos IV disponibles en Colombia.
MACRONUTRIENTES
AMINOACIDOS ESENCIALES
GRASAS g
Aceite
de
soya
(g)
Aceite
de oliva
(g)
1,2
200
40
160
0
0
0
0
0
22,5
12
Bolsa por 100, 250 y
500 ml
270
1,2
200
200
0
0
0
0
0
0
25
12
Frasco vidrio por 100,
250 y 500 ml
20%
410
1,2
200
80
0
0
20
80
25
12
Frasco vidrio por 500
ml
BBRAUN
20%
380
1,2
200
100
0
0
0
100
0
0
25
12
Frasco vidrio por 100,
250 y 500 ml
LIPOSYN II ®
ABBOTT
10%
276
1,1
100
50
0
50
0
0
0
0
25
12
Frasco vidrio por 100
y 500 ml
LIPOSYN II ®
ABBOTT
20%
258
1,2
200
100
0
100
0
0
0
0
25
12
Frasco vidrio por 500
ml
LIPOVENOES ®
MCT
FRESENIUS 20%
237
1,2
200
100
0
0
0
100
0
0
25
12
Frasco vidrio por 100,
250 y 500 ml
LIPOVENOES ®
LCT
FRESENIUS 20%
273
1,2
200
200
0
0
0
0
0
0
25
12
Frasco vidrio por 100,
250 y 500 ml
SMOFLIPID ®
FRESENIUS 20%
380
4
10
60
50
0
30
60
4,8
4,8
25
12
Frasco vidrio por 100,
250 y 500 ml
OMEGAVEN ®
FRESENIUS 10%
308
4
10
0
0
0
100
0
12,5 14,4
28,2 30,9
25
12
Frasco vidrio por 100
ml
NOMBRE
LAB
%
OSM Kcal
CLINOLEIC ®
BAXTER
20%
270
IVELIP ® 20%
BAXTER
20%
LIPOPLUS ®
BBRAUN
*LIPOFUNDIN ®
MCT/LCT
Aceite
Aceite de
de
TCM
GLICEROL FOSFOLIPIDOS
Pescado
EPA DHA
cártamo
%
(g)
DE HUEVO (g)
(g)
(g)
8,6 - 8,6 17,2 17,2
PRESENTACION
Tomado de: Presentaciones Comerciales de productos nutricionales en: Ladino L y Velásquez OJ, editores. Manual de Nutrición Clínica, Health book’s editorial 2010: 612-619
*Lipido IV empleado para la muestra poblacional del estudio
15
Tabla 2: Composición lipidica de Intralipid®
Producto y Distribuidor
Intralipid® 10% y 20% (Clintec)
Aceite de base
Soja
Contenido de ácidos grasos (%)
Linoleico
50
Oleico
26
Palmitico
10
Linolenico
9
Estearico
3.5
Calorias/ml
10%
1.1
20%
2.0
Fosfolipidos de yema de huevo (%)
1.2
Glicerina (%)
2.25
Osmolarity mOsm/L
10%
260
20%
260
Tomado de: Drug facts and Comparisons®. 1998 ed. St. Louis: Wolters Kluwer Health.
16
Lípidos y Trombocitopenia
Las emulsiones intravenosas de lípidos no parecen afectar el número de plaquetas o de
la función. (Jarnvig IL, et al, 1990), (Porta I, et al, 1994) .Sin embargo, algunos se
plantearon dudas sobre el efecto de las emulsiones de lípidos en la agregación
plaquetaria. (Aviram M and Deckelbaum RJ, 1989). Sin embargo esta asociación debe
ser evaluada teniendo en cuenta parámetros actuales del uso de lípidos endovenosos,
como la cantidad y velocidad de infusión de lípidos y la suspensión de lípidos cuando
existe disminución de los niveles plaquetaríos, sin embargo una opción cuando es
necesario el aporte energético de lípidos para prevenir la deficiencia de ácidos grasos
esenciales en pacientes prematuros y/o desnutridos, es suspender los lípidos de una a
tres veces por semana, o bien suspender la infusión cuando existe hipertrigliceridemia
con valores por encima de los valores de referencia para la edad o presencia de
hipoalbuminemia. (Daza W, 2009), (Velasco CA y Ladino L, 2009)
Una fuente de ácidos grasos esenciales que reúna los mínimos requerimientos es
necesaria para mantener la función plaqueta ría normal. (Friedman Z,et al, 1977)
En la tabla 3, se encuentran las recomendaciones para el inicio y el avance de la
nutrición parenteral en los RNAT y RNPT
Tabla 3: Recomendaciones para el inicio y el avance de la nutrición parenteral en Niños
menores de 1 año
Niños(<1
año)
Proteina
(g/kg/d)
CHO(mg/kg/
d)
Lipidos(g/kg/
d)
Iniciación
PreA
termino
termino
1.5-3
1.5-3
5-7
6-9
1-2
1-2
Avance
Pretermino A termino
1
Metas
Pretermino
A termino
1
3-4
1-2 o 2.51-2.5%
5%
dextrosa/dí dextrosa/dí 8-12(Max
a
a
14-18)
3-3.5(Max
0.5-1
0.5-1
0.17g/kg/h)
2-3
12(Max 1418)
3 (Max
0.15g/kg/h)
Fuente: The A.S.P.E.N Pediatric Nutrition Support Core Curriculum 2010.
Las plaquetas son importantes para la hemostasis primaria, induciendo la formación de
un trombo hemostático primario que subsiguientemente se solidifica por la activación de
la cascada de coagulación y la formación de fibrina. Las plaquetas proporcionan
normalmente factores de la coagulación, que incluyen que son necesarios para la
iniciación de la hemostasis local. (Hedner, 1993)
Dentro de las contraindicaciones del uso de lípidos IV en recién nacidos se incluye la
trombocitopenia, una razón por la que el suministro de lípidos IV debe ser suspendido en
recién nacidos con trombocitopenia, es por el efecto contra regulador entre sí de los
eicosanoides, moléculas de 20 carbonos, sintetizados por las enzimas ciclooxigenasa y
lipooxigenasa a partir del acido araquidonico, producto del metabolismo del acido
17
linolelico (omega 3); algunos inhiben la agregación plaquetaría y otros la favorecen.
(Gawecka A, et al, 2008), (Velasco CA y Ladino L, 2009)
En pacientes con trombocitopenia, también deben monitorizarse las concentraciones
séricas de triglicéridos y considerarse una reducción de la dosis de lípidos cuando hay
hipertrigliceridemia. (Pérez L, col 2009), garantizando un aporte mínimo de 0.5g/kg/día
de lípidos para cubrir los requerimientos de ácidos grasos esenciales se recomienda
suspender la infusión de lípidos en casos de trombocitopenia previa 2-3 veces por
semana. Uno de los protocolos manejado en por el Servicio de Gastroenterología y
Nutrición Pediátrica del Hospital de México y que no ha traído consecuencias algunas, es
el manejo de dosis máxima de lípidos IV de 4g/Kg/día y dependiendo del recuento de
plaquetas se recomiendan los siguientes parámetros: 100.000/mm3 dar 1g/Kg/día;
50.000/mm3 dar 0.5g/Kg/día, y 10.000/mm3 suspender.
3. Formulación del problema y justificación:
3.1. Formulación del problema
3.1.1. Enunciado
La trombocitopenia se define como una disminución de las plaquetas circulantes
(recuento total de plaquetas 100000/ L) (Velasco CA y Ladino L, 2009), y puede estar
asociado a diversos grupos de enfermedades y situaciones complejas en las que
múltiples factores contribuyen a la disminución de este tipo de células. Diversos estudios
la han citado como un potencial efecto adverso del uso de lípidos intravenosos (IV).
(Lipson AH,et al, 1974), (Panter-Brick M, et al, 1975), (Cohen IT, et al, 1977), (Goulet O,
et al, 2004). Sin embargo RNAT y RNPT quienes requieren de nutricional parenteral es
indispensable el uso de lípidos en estas mezclas, aunque todavía existen controversias
en cuanto a su administración, composición y dosis. Además la literatura muestra que es
factible iniciar los lípidos IV desde el primer día. (Eleni-dit-Trolli S,et al, 2009), (Pérez L,
col 2009)
3.1.2. Pregunta de investigación
¿La administración de lípidos IV Lipofundin® al 20% (MCT/LCT) desde el primer día de
la nutrición parenteral a dosis crecientes hasta la dosis diaria máxima permitida, tiene
algún efecto sobre el recuento total de plaquetas en RNAT y RNPT?
3.2. Justificación de la investigación
La nutrición parenteral se define como el aporte de nutrientes por vía venosa. La gran
mayoría de los RNPT tienen indicación de soporte nutricional parenteral ya que su tracto
digestivo no se encuentra completamente desarrollado; adicional algunos RNAT
presentan patologías que comprometen el uso de vía enteral, por lo tanto requieren de
nutrición parenteral. Una nutrición parenteral completa requiere de la administración de
glucosa, lípidos, aminoácidos, vitaminas, minerales y electrolitos, los cuales le garantizan
un adecuado aporte energético; si alguno de estos componentes no se aporta o la
cantidad es insuficiente se pueden llegar a presentar deficiencias nutricionales que
alteren el estado nutricional y con ello el crecimiento y desarrollo (Uauy R, et al, 1989).
Para los recién nacidos las recomendaciones de lípidos para uso parenteral que se
deben tener en cuenta varían entre el 40% al 50% del valor energético total, valor
representativamente alto, ya que los lípidos son una excelente fuente de energía y hacen
18
parte fundamental para el desarrollo del cerebro porque contienen ácidos grasos
esenciales (acido linolenico y acido araquidonico) los cuales son necesarios para el
desarrollo de la retina, componentes clave de las células de las membranas,
mielinización y crecimiento neuronal (Thureen P and Hay WW, 2008).
Los RNPT menores de 32 semanas de gestación que reciben nutrición parenteral total
sin lípidos presentan signos clínicos de deficiencia de ácidos grasos esenciales desde el
segundo día de vida extrauterina. La deficiencia de acido linolenico o de acido
araquidonico puede ocasionar que la piel se torne escamosa, dermatitis, caída de pelo,
diarrea, defectos de cicatrización de heridas en humanos y hasta falla en el crecimiento,
lo cual es relevante en pediatría y sobretodo en neonatos. (Velasco CA y Ladino L, 2009)
Un aporte adecuado de lípidos IV dentro de los rangos recomendados por la Sociedad
Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) que
cubre el requerimiento mínimo de lípidos y el aporte de lípidos recomendado por la guía
de nutrición parenteral de A.S.P.E.N. ofrece beneficios nutricionales a los pacientes,
como evitar el retardo pondoestatural y deficiencias nutricionales especificas en RNAT y
RNPT que requieren de este soporte.
4. Objetivos
4.1. Objetivo General
Identificar si la administración de lípidos IV Lipofundin® al 20% (MCT/LCT) en RNAT y
RNPT afecta el recuento total de plaquetas en dosis diarias crecientes desde el primer
día de nutrición parenteral sin sobrepasar la velocidad de aclaramiento lipídica.
4.2. Objetivos específicos
-
Identificar el porcentaje de recién nacidos a término y pre término que presentan
plaquetopenia después de la administración de lípidos IV Lipofundin® al 20%
(MCT/LCT) desde el primer día de Nutrición parenteral, sin plaquetopenia previa.
-
Detectar si el aporte de lípidos IV Lipofundin® al 20% (MCT/LCT) de 0.5 g/Kg/día
desde el primer día con incrementos de 0.5 g/Kg/día hasta 3 g/Kg/día, sin
sobrepasar la velocidad de aclaramiento lipídica, es un aporte inocuo sobre los
niveles de plaquetas durante 6 días en RNAT y RNPT sin trombocitopenia previa.
5. Materiales y Métodos
5.1. Diseño de la investigación
El estudio es un estudio descriptivo retrospectivo.
5.1.1. Población de estudio y muestra
La información del presente estudio fue recolectada por medio de historias clínicas por el
grupo de investigación en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
(GASTROHNUP) con previo consentimiento informado de los padres de los recién
nacidos hospitalizados en el servicio de Recién Nacidos del Departamento de Pediatría
19
de la Clínica Los Comuneros del Seguro Social de Bucaramanga durante el periodo de
estudio del 1 de agosto al 31 agosto de 1997.
Todos los recién nacidos a término y pre término de ambos géneros, con pesos mayores
a 1500 gramos, con diversos diagnósticos, excluyendo aquellos que presentaban sepsis
severa, trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos graves que fueron hospitalizados.
Ninguno de los recién nacidos requirió de estimulo por vía enteral, a todos se suministró
nutrición parenteral (central o periférica), posteriormente se dividieron en dos grupos,
primer grupo recién nacidos pre término y segundo grupo a término, a los dos grupos se
les había iniciado nutrición parenteral tres en uno, con lípidos IV Lipofundin® al 20%
(MCT/LCT) desde el primer día de nutrición parenteral hasta el sexto día, con una dosis
inicial de 0.5 g/Kg/día con incrementos de 0.5 g/Kg/día hasta alcanzar un máximo aporte
de 3 g/Kg/día al día seis, esto sin sobrepasar la velocidad de aclaramiento lipídica 0.17
g/Kg/hora, límite recomendado por la ESPGHAN. Todos los pacientes presentaban
reporte del recuento total de plaquetas antes del inicio de nutrición parenteral
(>100000/mm3) y al séptimo día de nutrición parenteral, posterior a la infusión de la
dosis diaria máxima recomendada por la ESPGHAN.
5.2.
Método
El análisis estadístico se basó en la comparación de promedios de las plaquetas a través
de la distribución t de student, siendo significativa una p 0.05. Los valores fueron
expresados como promedio ± desviación estándar (X±DS).
6. Resultados
Se recolectaron los datos de 51 niños recién nacidos, que se dividieron en 2 grupos
correspondientes a RNPT (grupo 1) y RNAT (grupo 2) respectivamente. Encontrando 22
RNPT (16 género masculino 73%, 6 género femenino 27%) en el grupo 1 y 29 RNAT (12
género femenino 41%, 17 género masculino 59%) en el grupo 2. En el grafico I se
muestra la clasificación por género de los grupos 1 y 2.
Grafico I: Clasificación por género según grupo
20
Las causas de hospitalización de los niños RNPT y RNAT fueron: prematurez,
Enterocolitis Necrosante (ECN), distress respiratorio, Atresia esofágica y otras, siendo
mayor el número de niños con causa de hospitalización por prematurez (Grafico II)
Grafico II: Causas de Hospitalización
A todo el grupo se le había suministrado lípidos IV durante mínimo seis días a una dosis
inicial de 0,5 g/Kg/día (día 1), con incrementos diarios de 0,5 g/Kg/día hasta llegar a 3
g/Kg/día (día 6), sin sobrepasar la velocidad de aclaramiento lipídica de 0.17 g /Kg/hora
(Tabla 4).
Tabla 4: Aporte de lípidos
APORTE DE LIPIDOS IV
Día
g/Kg/día
g/Kg/hora
1
2
3
4
5
6
0,5
1.0
1,5
2
2,5
3.0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,13
21
El peso mínimo inicial reportado para los grupos 1 y 2 fué de 1500 g y 2250 g
respectivamente;. La media para el grupo 1 fue de 1742 g con una desviación estándar
de 278; y para el grupo 2 fue de 3070 g y una desviación estándar 104.(Tabla 5)
Tabla 5: Pesos mínimos y máximos inicial según grupo
Grupos
estadísticos
n
Peso
mínimo
Peso
máximo
Mediana
Media
DE
RNPT grupo 1
22
1500
2410
1595
1742
278
RNAT grupo 2
29
2250
4100
3080
3070
104
Se recolectó la información de los valores de plaquetas para los dos grupos al día 1
(toma inicial) y al día 7 (toma final). En el grupo 1 se encontró un valor mínimo de
103000 mm3 plaquetas y un valor máximo de 504000 mm3 plaquetas, con una mediana
de 235000 mm3 plaquetas y una media 227320 mm3 plaquetas 86290 correspondiente
al grupo de RNPT. En el grupo 2 se encontró un valor mínimo de 115000 mm3 plaquetas
y un valor máximo de 673000 mm3 plaquetas, siendo la mediana de 279000 mm3
plaquetas y media de 294930 mm3 plaquetas 120600 (Tabla 6).
Tabla 6: Valores de plaquetas (mm3) mínimos y máximos para el primer día
según grupo
DIA 1
valor mínimo
valor máximo
plaquetas
plaquetas
Grupos
estadísticos
n
RNPT
grupo 1
22
103000
504000
235000
227320 86290
RNAT
grupo 2
29
115000
673000
279000
294930 120600
mediana media
DE
Al igual que el primer día se recolectó la información de los valores del recuento de
plaquetas del séptimo día. El grupo 1, presentó un valor mínimo de 125000 mm3
plaquetas y un valor máximo de 493000 mm3 plaquetas, con una mediana de 216000
mm3 plaquetas y media 276140 mm3 plaquetas 130240; mientras que los valores
mínimo y máximo de plaquetas para el grupo 2 fueron de 111000 mm3 plaquetas y
589000 mm3 plaquetas respectivamente, con una mediana de 267000 mm3 plaquetas y
una media de 273240 mm3 plaquetas 96890 (Tabla 7).
Tabla 7: Valores de plaquetas (mm3) mínimos y máximos para el séptimo
día según grupo
DIA 7
valor mínimo
plaquetas
Grupos
estadísticos
n
valor máximo
plaquetas
RNPT
grupo 1
22
125000
493000
216000
276140 130240
RNAT
grupo 2
29
111000
589000
267000
273240 96890
mediana media
22
DE
Para ambos grupos se utiliza la prueba t-student para comparar la diferencia de
promedios los dos días analizados –1 y 7– donde el día 1 es la muestra de plaquetas
tomada antes de la infusión de lípidos y el día 7 es el la muestra tomada durante la
infusión, no encontrándose diferencia estadísticamente significativa (p 0,05) en el nivel
de plaquetas para ninguno de los grupos. En las tablas 8 y 9 se muestran en detalle los
valores de las muestras, desviaciones estándar y medias y con ello los cálculos de la
prueba t-student, correspondientes a cada grupo 1 y 2
Tabla 8: Prueba t student para el grupo 1 entre el día 1 y día 7
Medidas relacionadas
Grupo 1
Día 1
Día 7
N
22
X
227320
276140
DE
86290
130240
t calculado
t 0.05
-1,52124
2,0096
Para el grupo 2, con una muestra de N 29, se encuentra que el valor calculado es
t=0.7123595 el cual resulta ser menor al de la tabla t-student con una probabilidad
p<0.05 el cual tiene un valor de t 0.05= 2.0096. Debido a que el t calculado es menor al t
encontrado en la tabla bajo p, tenemos nuevamente que se rechaza la hipótesis nula y
se acepta la hipótesis alterna.
Tabla 9: Prueba t student para el grupo 2 entre el día 1 y día 7
Medidas relacionadas
Grupo 2
Día 1
Día 7
N
29
X
294930
273240
DE
120600
96890
t calculado
t 0.05
0,7123595
2,0096
Esto demuestra entonces que al aplicar la infusión de lípidos desde el primer día en
aportes crecientes de 0.05g/kg día hasta completar el requerimiento de lípidos en niños,
no afecta el nivel normal de plaquetas en los recién nacidos.
Para comparar los grupos entre sí, se realiza la misma comparación hecha en los
análisis anteriores, esta vez con los dos grupos en un mismo día. Primero analizamos las
muestras de ambos grupos en el día 1. En la tabla 10 se pueden observar los valores
utilizados para calcular la t, donde n=22 es el numero de muestras tomadas en el grupo
1 y m=29 es el numero de muestras tomadas en el grupo 2. Las demás variables,
desviación estándar y media se pueden observar en detalle en la tabla 10.
Tabla 10: Prueba t student para el día 1 entre los grupos 1 y 2
Medidas relacionadas
Día 1
Grupo 1
Grupo 2
N
22
29
X
227320
294930
DE
86290
120600
t calculado
t 0.05
-2,2296973
2,0096
En la tabla 10 encontramos que el valor t calculado es igual a t=-2.2296973 el cual en
valor absoluto resulta ser mayor al encontrado en la tabla t-student con probabilidad p<
23
0.05 lo cual indica que se acepta la hipótesis nula y se rechaza la hipótesis alterna.
Donde la hipótesis nula indica que las muestras son diferentes o que presentan cambios
significativos en el número de plaquetas. Al analizar las tablas 6 y 7 se puede observar
que el grupo con mayor cantidad de plaquetas es el número 2.
A continuación se analiza la comparación entre grupos en el día 7 utilizando las mismas
variables utilizadas en el análisis anterior. Esto es razonable debido a que se están
comparando los mismos dos grupos en un día distinto. Las variables utilizadas se
pueden observar en la tabla 11.
Tabla 11: Prueba t student para el día 7 entre los grupos 1 y 2
Medidas relacionadas
Día 7
Grupo 1
Grupo 2
N
22
29
X
276140
273240
DE
130240
96890
t calculado
t 0.05
0,0912541
2,0096
Aplicando la prueba t-student, encontramos el valor de t=0.0912541 el cual resulta ser
menor al encontrado en la tabla con probabilidad p<0.05 t=2.0096 indicando entonces
que se rechaza la hipótesis nula y se acepta la hipótesis alterna. Esto demuestra que
después de la infusión de lípidos ambos grupos resultaron tener una diminución no
significativa en la cantidad de plaqueta; es decir que resultó una disminución sin afectar
el número normal de plaquetas ( 100000/ L).
7. Discusión
Al revisar los resultados del presente estudio, se aprecia que no hay un efecto adverso
sobre el nivel de plaquetas en los grupos de niños RNAT y RNPT que recibieron infusión
de lípidos Lipofundin® al 20% (MCT/LCT) desde el primer momento, que al ser
comparados con anteriores estudios, entre los que se encuentran investigaciones
realizadas por Spear ML, el cual afirma que tampoco se observaron efectos adversos de
las emulsiones de lípidos administrados a dosis de 0,8 a 3,3 g / kg / día en la
concentración de plaquetas, ya sea en el corto plazo (48 horas) o en los períodos de
estudio a largo plazo (4 semanas), asimismo Herson VC en su estudio quiso examinar
los posibles efectos hematológicos adversos de Intralipid®, 10 recién nacidos enfermos
fueron estudiados antes y después de 16 horas de una infusión 1 g / kilo de Intralipid®,
recuento de leucocitos polimorfonucleares, quimiocinesis, la quimiotaxis y agregación se
mantuvieron sin cambios pre y post infusión de Intralipid®. El recuento de plaquetas,
tiempo de hemorragia, y la agregación plaquetaria se mantiene asimismo sin cambios ,
También Usmani SS evaluó el efecto de Intralipid® sobre la función de leucocitos
polimorfonucleares neonatal, en 14 recién nacidos prematuros a término, se realizó la
infusión de Intralipid en 1g/kg/24 h y tampoco hubo cambios significativos en la función e
integridad de los leucocitos polimorfonucleares y entre otros estudios realizados por
Baer VL, Coehn IT, Dhanireddy R, Friedman Z, Porta I. De esta forma se demuestra, que
en cuanto a administración de lípidos, los resultados de este estudio son significativos
con una p< 0.05, lo cual ratifica la tesis expuesta de la eficacia que presenta los lípidos
sobre la NPT en las primeras semanas de vida.
En base a estos resultados, y de acuerdo a recientes publicaciones se sugiere que los
recién nacidos que no pueden recibir la alimentación enteral suficiente, reciban
emulsiones de lípidos intravenosos desde las primeras 24 horas de vida. (Gawecka A,et
al, 2008), (William W and Hair JR, 2008), (Gilbertson N, et al, 1991)
24
Respecto del uso de la vía oral o parenteral para alimentar recién nacidos pre termino y
a término con patologías de base, se han reportado controversias que han sido resueltas
con estudios actuales que demuestran el uso necesario y adecuado de las dos vías, con
un gradual y temprano inicio de la vía oral mientras se disminuye paulatinamente la
parenteral, modelo que minimiza las complicaciones. (Hay WW, 2008)
Los aportes máximos diarios aportados a los grupos 1 y 2 según recomendaciones de la
ESPGHAN fueron: 3-4 g/kg/día (0,13-0,17 g/kg/hora) en lactantes, incluidos los RNPT, y
2-3 g/kg/día en niños (0,08-0,13 g/kg/hora), esto muestra que mientras se conserve la
velocidad de aclaramiento no se encuentra alteración en los niveles de plaquetas. Como
ya se ha mencionado, es más importante que la mezcla total sea equilibrada que su
introducción sea progresiva, los incrementos paulatinos de 0,5 g/kg/día (especialmente
en pretérminos de muy bajo peso), permiten mantener las concentraciones de
triglicéridos en sangre en condiciones normales que varian entre 150mg/dia a
200mg/dia en lactantes. (Innis SM, 1993)
The American Gastroenterological Association sugiere que en algunas circunstancias
como: infecciones graves (disminución de lipoproteinlipasa); hiperbilirrubinemia neonatal
(riesgo kernicterus); trombocitopenia <100.000/mm3; insuficiencia hepática y
enfermedades pulmonares, hay que tener precaución y reducir los aportes (0,51g/kg/día) garantizando el aporte de ácidos grasos esenciales.
También es importante considerar que no es solamente el aporte de lípidos en cantidad,
sino que se debe tener en cuenta su composición respecto al contenido de ácidos grasos
(incluyendo la proporción de ácidos grasos saturados, monoinsaturados y
poliinsaturados,y la relación omega 6-omega 3) y antioxidantes para prevenir la
peroxidación lipídica a la que están expuestos los neonatos en oxígeno y con ventilación
mecánica.
Ahora bien, la composición de los lípidos empleados por vía endovenosa ha ido
cambiando progresivamente, inicialmente las emulsiones lipidicas contenían aceite de
semilla de algodón, que fueron reemplazadas después durante muchos años, por las
emulsiones lipídicas que tenìan su procedencia del aceite de soja y cártamo con
fosfolípidos de huevo como emulsionante, que resultaban ser una buena fuente de
ácidos grasos esenciales (AGE) y demostraron su eficacia y seguridad. Sin embargo,
actualmente se consideran seguras las soluciones mixtas de 50% triglicéridos de cadena
larga y 50% de cadena media (LCT/MCT) y lípidos basados en el aceite de oliva que
incorporan un pequeño porcentaje de LCT, que pueden mejorar los niveles de vitamina E
y disminuir la per oxidación lipidica, han probado su seguridad en el aporte de lípidos
durante el soporte de Soporte Nutricional Parenteral (SNP) en pediatría. (Lehner F,et al,
2005), (Gobel Y, et al, 2003), (Goulet O, 2004),(Goulet O, et al, 1999).
Al surgir la adición de MCT a las emulsiones convencionales de exclusivamente LCT
traerían algunas ventajas; estas mezclas de MCT/LCT al 50% metabólicamente tienen
diferencias importantes con los TCL, los TCM pueden ser fuente superior de energía
frente a los LCT, debido al rápido proceso de aclaramiento lipidico en sangre, no se
almacenan en tejido adiposo y no requieren de carnitina para su betaoxidacion, mientras
que los LCT se transportan en el plasma ligados a la albumina, como parte de
triglicéridos dentro de quilomicrones y en forma de lipoproteína de muy baja densidad,
los ácidos grasos libres podrían llegar directamente a los tejidos pero no obstante, los
triglicéridos necesitan además de concentraciones de lipoproteinlipasa en cada tejido.
Esta enzima varia ampliamente en los tejidos de acuerdo a las diferentes condiciones
fisiológicas y de acuerdo a los requerimientos específicos de ácidos grasos de cada
tejido. (Sthal G, et al, 1986), aquí podemos considerar la importancia de no sobrepasar la
velocidad de infusión lipidica (0.17g/kg/h) en los recién nacidos especialmente en los
RNPT, que presentan inmadurez de la lipoproteinlipasa.
25
Las formulas enriquecidas con MCT se utilizan para superar la malabsorción causada
por la insuficiencia pancreática, la enfermedad crónica del hígado, del intestino o
resecciones, por quiluria, fístulas quilosa y enteropatía perdedodora de proteínas,
ademas, en situaciones de inmadurez (prematurez); ya que a pesar de aportar una
menor cantidad de energia 8.3 kcal/g, se garantiza que se metabolizan mejor al entrar
directamente al sistema porta y no necesitar de carnitina para su betaoxidacion.
Los bajos niveles de carnitina, que acontece en el RNPT por su inmadurez, hace que los
MCT constituyan substrato preferencial en estas situaciones ya que el transporte de
ácidos grasos de cadena media al interior de la mitocondria es independiente de
carnitina. Sin embargo los MCT al no contener ácidos grasos esenciales, es importante
incorporar un porcentaje importante de LCT para suministrar ácidos grasos esenciales,
siendo de 3% del valor energético total, las recomendaciones para prevenir la deficiencia
de acidos grasos esenciales en los recién nacidos prematuros incluyen proporcionar 80
kcal/kg/día que permite ahorrar la grasa almacenada para utilizarla para requermientos
energéticos y así conservar las reservas de DHA y AA.(Innis S, 1993), (Innis S, 2002)
Los ácidos grasos polinsaturados de cadena larga, tales como AA y DHA se encuentran
en tejidos como el cerebro y la retina, haciendo parte de fosfolipidos de membrana con
alta fluidez, tales como los fotoreceptores de la retina y membranas sinaptosomicas, de
esta forma participan en el desarrollo neuronal del niño y la agudeza visual, y también
son importantes en la estructura y función celular, se debe garantizar su aporte esencial
en la vida extrauterina para evitar el déficit específico del neurodesarrollo que son
irreversibles. Se considera que recién nacidos de muy bajo peso al nacer (RNMBPN),
son especialmente vulnerables a deficiencias de LCT, ya que a parte de carecer de tejido
adiposo, pueden tener limitaciones en la síntesis endógena de ellos y tiene
frecuentemente ingestas inadecuadas de LCT que no garantizan el aporte adecuado de
AA y DHA.
Teniendo en cuenta las ventajas anteriores de las mezclas de (MCT/LCT) y al
observarse en los resultados del estudio anterior, queda demostrado que el uso de
emulsiones de lípidos mixtas, es seguro y eficaz, puesto que en relación con el objetivo
principal del estudio no se observaron efectos adversos en la cantidad y función
plaquetaría de los recién nacidos.
Finalmente, se recomienda el uso de soluciones de lípidos al 20% que contienen menos
cantidad de fosfolipidos que las emulsiones al 10%, lo cual produce menos acumulación
de estos en plasma, también incluyen ácidos grasos omega-3 tales como el acido
linolenico, encontrado en el aceite de soya, por producir menor elevación de lípidos
plasmáticos y tener una relación triglicéridos/fosfolípidos más adecuada. (Shulman RJ
and Phillips S, 2003), (Rigo J and De Curtis M, 2004)
26
8. Conclusiones
Teniendo en cuenta que la base de datos suministrada no se encontraba con todos los
datos requeridos para un análisis completo de la información, no fue posible evaluar
todas las variables deseadas; incluyendo genero, peso, talla, causas de hospitalización
diferenciada para cada recién nacido, que permitieran ser relacionadas con la edad
gestacional, la cantidad de lípidos IV administrados y velocidad de aclaramiento durante
los días 1 al 6 de NPT y los valores de plaquetas en recién nacidos a término y recién
nacidos pre termino inicial (día 1 previo a la infusión de NPT) y al día 7 durante la
nutrición parenteral.
El estudio permite inferir que para este grupo de recién nacidos, cuando se les
suministra nutrición parenteral tres en uno, con lípidos IV Lipofundin al 20% (MCT/LCT)
desde el primer día de nutrición parenteral a 0.5 g/Kg/día, con incrementos de 0.5
g/Kg/día hasta el sexto día con una dosis máxima 3 g/Kg/día, sin sobrepasar la
velocidad de aclaramiento lipídica 0.17 g/Kg/hora recomendada por la ESPGHAN, no se
encuentra cambio estadísticamente significativo entre el nivel de plaquetas antes del
inicio de la nutrición parenteral y al día séptimo de nutrición parenteral con infusión máxima
recomendada.
El estudio demuestra que la administración a dosis crecientes de emulsiones de lípidos
Lipofundin® al 20%(MCT/LCT) no produce ningún descenso significativo en la
concentración de plaquetas durante los primeros días del soporte nutricional parenteral
en los niños RNAT y RNPT del estudio.
9. Recomendaciones
Es necesario realizar estudios prospectivos controlados aleatorizados multicentricos,
que incluyan diferentes tipos de lípidos IV, a dosis iniciales de mínimo 1 g/Kg/día y dosis
mayores hasta 3 g/Kg/día, con mezclas de nutrición parenteral dos en uno y tres en uno,
durante un tiempo prolongado superior a 7 días; con el fin de detectar si tiene un efecto
sobre la concentración y función de plaquetas en los recién nacidos.
27
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