ENTEROCOCOS Edward Emerson Susaníbar Mesías Giuliana Gonzalez Briceño Martín Manuel D. Santos Reyes HISTORIA En 1899 Thiercelin manifiesta que los enterococos forman parte de la flora intestinal habitual. En este mismo año Mac Callum y Hastings reconocen que la endocarditis fatal es causada por un enterococo hemolítico y gelatinasa positivo. En los años 1930-1980 se incrementó la presencia de los enterococos en el ambiente intrahospitalario. En 1987 se demostró su transmisión horizontal. Actualmente los enterococos son la segunda o tercera causa de infección hospitalaria (4). MICROBIOLOGÍA Son cocos Gram positivos que se encuentran aislados, en pares o en cadenas cortas pero no se clasifican como estreptococos, son anaerobios facultativos. Los aislamientos clínicos mas frecuentes de enterococos son E. faecalis. Su hábitat más importante parece ser el tracto gastrointestinal de los seres humanos y otros animales (1,2). IDENTIFICACIÓN DE ESPECIES DEL GÉNERO Enterococcus Aunque existen cerca de 17 diferentes especies de enterococos, solamente dos especies son responsables de la mayoría de las infecciones en humanos: E. faecalis y E. faecium. Hasta hace pocos años, E. faecalis era la única especies de enterococos que se aislaba de muestras clínicas (y esto sigue siendo la regla en muchos hospitales). Más recientemente, los laboratorios han comenzado a aislar cepas de E. faecium, especialmente en muestras de pacientes hospitalizados, cepas que pueden ser resistentes a vancomicina. En establecimientos de atención terciara se sugiere mantener una vigilancia del aislamiento de E. faecium porque un aumento en el aislamiento de esta especie precede habitualmente la aparición de enterococos resistentes a vancomicina (vancomycin resistant enterococci - VRE) en un determinado hospital. Estos organismos poseen resistencia de alto nivel a vancomicina, resistencia que puede ser transferida a otras cepas (genes van A y van B). En contraste, existen otras especies de enterococos que son intrínsicamente resistentes a vancomicina (genes van C) pero que no han sido implicadas en brotes, pueden considerarse de poca importancia para el control de infecciones intrahospitalarias. Dentro de ese contexto, la identificación de especies es indudablemente de gran importancia cuando se trata de una cepa VRE. Si un hospital no tiene todavía problemas con los VREs, la identificación de las diferentes especies de enterococo queda a criterio del laboratorio de microbiología en conjunto con el comité médico correspondiente. Los sistemas automatizados de diagnóstico son capaces, en general, de identificar la mayoría de las especies de enterococos, constituyendo una buena alternativa para aquellos laboratorios con un alto volumen de muestras y que pueden absorber el costo. Sin embargo, también existen métodos convencionales que son bastante buenos para diferenciar E. faecalis de E. faecium a bajo costo y que pueden ser adaptados fácilmente al flujo de trabajo del laboratorio. La mayoría de los laboratorios sólo necesitan diferenciar las especies de E. faecalis y E. faecium ya que la diferenciación de estas dos especies con las otras es relevante solamente cuando se trata de una cepa resistente a vancomicina. La diferenciación entre E. faecalis y E. faecium se puede hacer básicamente con la ayuda de los siguientes tests: Acidificación de la arabinosa, y el test de litmus milk o leche tornasolada (LM). El reactivo para LM puede ser obtenido de BBL u otro fabricante y preparado de acuerdo a las instrucciones. El reactivo para el test de la arabinosa se prepara usando l-arabinosa al 1% disuelta en caldo de infusión cerebro/corazón (brain heart infusion - BHI) y con el indicador púrpura de bromocresol al 0,006%. Los reactivos se pueden autoclavar por 10 minutos a 121ºC. Para realizar el test se pone aproximadamente 0,5 ml (o unas 6 gotas) en un tubo transparente y se agregan unas 4 o 5 colonias frescas del organismo en estudio. Los tubos se incuban durante 4 horas a 42ºC. Un cambio de color de púrpura a amarillo es considerado una reacción positiva para la arabinosa y un cambio de coloración de rosado a blanco es positivo para LM. E. faecalis es LM positivo y arabinosa negativo, E. faecium es LM negativo y arabinosa positivo. Ocasionalmente otras especies de enterococos pueden ser aisladas de muestras clínicas, pero en general, no es necesario tratar de identificarlas, a menos que sean resistentes a vancomicina (5). CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS USADAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE ESPECIES EN ENTEROCOCOS CON IMPORTANCIA CLÍNICA ESPECIE LM ARA MGP EFRO E. faecalis + R E. faecium + S E. casseliflavus +1 +1 + R E. gallinarum + +1 + +1 1: algunas cepas (< 10%) pueden dar una reacción negativa. LM: Leche tornasolada; ARA: arabinosa; MGP: Metil-a-Dglucopiranosido; EFRO: Efrotomicina. Palavecino E. Puesta al día en enterococos - año 2001: Identificación de especies y estudio de susceptibilidad antimicrobiana. Rev Chil Infectol (serial online) 2001;18(2):95100. (5) Ahora bien, si se aísla una cepa de enterococo resistente a vancomicina, debe hacerse la diferenciación de aquellos VREs de importancia clínica con aquellos intrínsicamente resistentes como son E. gallinarum y E. casseliflavus. Aunque el estudio de la motilidad y de la producción de pigmento es importante para diferenciar estos dos grupos de organismos, estos tests no siempre dan los resultados esperados y son, en algunos casos, bastante subjetivos. El test que pareciera ser más específico es la acidificación de metil-a-D-glucopiranosido (MGP). El reactivo se prepara usando caldo de BHI con MGP al 1% y 0,06% de púrpura de bromocresol. En la mayoría de los casos, este test necesita incubación a 35ºC durante 18 horas, aunque una incubación más prolongada puede ser necesaria en aquellos casos de resultados dudosos. El desarrollo de un color amarillo demuestra una reacción positiva (5). FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para adquirir la infección o colonización hospitalaria por enterococos, especialmente la causada por enterococos resistentes a vancomicina, son: PATOGENICIDAD Y VIRULENCIA Poco se sabe acerca de los factores que contribuyen a la habilidad de los enterococos para causar infección en seres humanos. No son tan intrínsecamente virulentos como S. aureus y S. pyogenes. Son capaces de colonizar la orofarínge pero raramente causan infección del tracto respiratorio bajo. EPIDEMIOLOGÍA Ocupan el segundo o tercer lugar como causa mas frecuente de infecciones intrahospitalarias (1,2). Los enterococos crecen y sobreviven en condiciones severas, ya que se les encuentra en el suelo, alimentos, agua y en una gran variedad de animales. El principal habitad de estos organismos es el aparato gastrointestinal de los seres humanos y de otros animales, donde constituyen una proporción importante de la flora normal del intestino. Los enterococos aislados de heces fecales humanas son E. faecalis, aunque también es frecuente encontrar E. faecium en el aparato gastrointestinal humano. En ocasiones, se encuentran pequeñas cantidades de enterococos en secreciones bucofaríngeas y vaginales, y en la piel, sobretodo en la región del periné (14). Debido a que forma parte de la flora habitual del intestino en casi todos los seres humanos los enterococos son capaces de causar infecciones tanto intrahospitalarias como extrahospitalarias. Casi todas las infecciones enterocócicas, sin embargo, se producen en pacientes hospitalizados o en pacientes que están recibiendo terapia peritoneal o hemodiálisis, los microorganismos causantes de esta infección serian adquiridos de forma exógena (1,2). Lo mas probable es que los enterococos de pacientes o del personal hospitalario colonicen primero el aparato gastrointestinal (o, en ocasiones, la piel e ingles, o algunas otras regiones contiguas) antes de causar infección en otros enfermos. Los enterococos causan 12% de las infecciones bacterianas nosocomiales. La mas frecuente de estas es la de vías urinarias (62% de los casos) y a menudo se relaciona con instrumentación o alteraciones estructurales del aparato urinario. Las infecciones de heridas quirúrgicas son la siguiente presentación más común de las nosocomiales, y suelen afectar sitios abdominales o pélvicos (25% de los casos). La tercera infección nosocomial mas frecuente por enterococos es la bacteriemia (10% de los casos). Padecimiento grave Enfermedad grave de base Inmunosupresión (sobretodo pacientes oncológicos o en pabellones de trasplantes) Insuficiencia renal Procedimientos quirúrgicos intraabdominales o cardiotorácicos u otras maniobras invasivas Uso de sonda urinaria o de cateter venoso central Hospitalizacion o estancia en la unidad de cuidados intensivos Transferencia intrahospitalaria entre servicios Tratamiento com antibacterianos multiples, cefalosporinas de tercera generacion, antibacterianos contra anaerobios o con vancomicina Proximidad a otros pacientes infectados Atencion por personal colonizado Administración de descontaminación enteral selectiva, sucralfato o alimentacion enteral (3). INFECCIONES CLÍNICAS INFECCIONES POR ENTEROCOCOS Infecciones de vías urinarias Bacteriemia Mas Endocarditis común Infecciones de heridas y tejidos blandos Infecciones intraabdominales y pélvicas Menos Meningitis común Sepsis neonatal Wilson W, editor. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas. 1ª ed. México-Santa Fé de Bogotá: El Manual Moderno; 2002. (3) Infecciones urinarias Son las formas más comunes de enfermedad clínica producida por enterococos. Casi todas las infecciones urinarias son intrahospitalarias y se asocian con sondas, instrumentación urinaria o ambas. Bacteriemias y endocarditis La mayoría de los casos de bacteriemia enterocócica no se asocia con endocarditis. En realidad sólo 1 de cada 50 casos de bacteriemia enterocócica resultan en endocarditis. Las puertas de entrada para bacteriemia enterocócica incluyen las vías urinarias, la sepsis intrabdominal (o pélvica), las heridas (especialmente quemaduras, úlceras por decúbito o infecciones de pie diabético), los catéteres intravenosos o intraarteriales o la colangitis aproximadamente en orden descendente. El tracto respiratorio es una puerta de entrada sumamente rara. Cada vez hay más publicaciones de “bacteriemia enterocócica primaria” en pacientes con enfermedades severas, usualmente asociadas con inmunosupresión. La endocarditis enterocócica es cada vez mas una enfermedad de pacientes ancianos, siendo más frecuente en varones que en mujeres en la mayor parte de las series. Si bien la mayoría de casos ocurre en pacientes que padecen de enfermedad de las válvulas cardiacas o válvulas protésicas el enterococo también es capaz de producir infección en las válvulas anatómicamente normales. Los enterococos producen usualmente endocarditis del lado izquierdo, que involucra la válvula mitral con mayor frecuencia que la aórtica, aún en pacientes adictos a drogas. Es más frecuente que se requiera intervención quirúrgica en pacientes que tienen involucrada la válvula aórtica que aquellos con endocarditis de la válvula mitral. Infección intraabdominal y pélvica En las infecciones intrabdominales y pélvicas los enterococos son hallados como parte integrante de la flora mixta de aerobios y anaerobios. Aunque el papel de los enterococos en la infección intrabdominal y pélvica permanece oscura, está claro que estos microorganismos pueden causar peritonitis espontánea en pacientes con síndrome nefrótico o cirrosis y causar peritonitis en pacientes sometidos a diálisis peritoneal ambulatoria crónica. Todos los enterococos, entre ellos los de poblaciones vírgenes de antimicrobianos, muestran una resistencia relativa a los betalactámicos lo que es debido a la afinidad disminuida de las proteínas de bajo peso ligadoras de penicilinas de E. faecalis y E. faecium por penicilina, ampicilina y otros betalactámicos, entre ellos las cefalosporinas. En general las cefalosporinas (y en especial cefamicina) son menos activas contra los enterococos que las penicilinas y ninguna de las cefalosporinas actualmente disponibles posee actividad clínicamente útil contra los enterococos. Presentan resistencia intrínseca a los aminoglucósidos, esto se debe a una disminución de la habilidad de estos agentes para penetrar a través de la envoltura celular externa de los enterococos, un inconveniente que puede ser superado mediante la adición de un agente activo contra la pared celular que produce en forma sinérgica la muerte del enterococo. El cotrimoxazol ha desmostrado no ser efectivo en la terapia de infecciones enterocócicas, tanto en modelos animales como en pacientes. La terapia combinada de agentes antimicrobianos que inhiben la síntesis de la membrana celular más aminoglucósidos es actualmente el tratamiento de elección para infecciones enterocócicas como la endocarditis y la meningitis, las que requieren terapias bactericidas. Infecciones de heridas y tejidos TRATAMIENTO Los enterococos causan, por ellos mismos celulitis u otro tipo de infección de tejidos profundos. Ellos son aislados comúnmente de cultivos mixtos de bacilos Gram negativos y anaerobios en infecciones de heridas quirúrgicas, úlceras de decúbito e infecciones por pie diabético, su importancia en estos casos es difícil de evaluar. Meningitis En los adultos los enterococos raramente ocasionan meningitis. La mayoría de los casos de meningitis enterecócica ocurre en pacientes con defectos anatómicos del sistema nervioso central, neurocirugía previa o traumatismo de cráneo. Se ha visto en sepsis neonatal. Aparecen como una complicación de la bacteriemia enterocócica en pacientes con inmunodeficiencia severa. Infecciones del tracto respiratorio Son muy poco frecuentes. Puede producir neumonía incluso abscesos pero ocurren generalmente en enfermedades severas y debilitantes. Sepsis neonatal Caracterizada por fiebre, letargia y dificultad respiratoria, acompañada de bacteriemia meningitis o ambas. Responden bien a la terapia antimicrobiana adecuada. SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA El tratamiento de las infecciones enterocócicas es complicado tanto por el hecho de que estos microorganismos a menudo exhiben patrones inusuales de sensibilidad o resistencia. La penicilina o la ampicilina siguen siendo de primera elección, en infecciones del tracto urinario, peritonitis o heridas infectadas que no requieran tratamiento bactericida. En pacientes que son alérgicos a la penicilina o para microorganismos (E. faecium) con altos niveles de resistencia a la penicilina la alternativa consiste en la vancomicina (o la teicoplamina). La gran mayoría de cepas enterocócicas (90 a 96% en la mayor parte de los centros) permanecen sensibles a la nitrofurantoína y este agente ha sido usado con éxito en el tratamiento de infecciones enterocócicas del tracto urinario. La fosfomicina también muestra buena actividad in vitro contra E. faecalis y E. faecium puede ser útil en el tratamiento de las infecciones urinarias debidas a estos microorganismos. Así mismo las fluoroquinolonas como la ciprofloxacina y la ofloxacina han mostrado in vitro, actividad contra enterococos y pueden ser útiles para el tratamiento de algunas infecciones enterocócicas del tracto urinario. Aunque parece que la terapia combinada es óptima para la endocarditis enterocócica y probablemente también para la meningitis enterocócica, la situación no está tan clara en el caso de la bacteriemia enterocócica sin endocarditis La vancomicina sustituye a la penicilina o a la ampicilina en combinación con estreptomicina o gentamicina en pacientes que son alérgicos a la penicilina. Los enterococos productores de betalactamasas continúan siendo sensibles a la vancomicina (y a la teicoplamina) y a combinaciones de inhibidores de betalactamasas como ampicilina/sulbactam y amoxicilina/clavulánico (1,2). TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PARA LA ENDOCARDITIS ENTEROCÓCICA Microorganismos no altamente resistentes a la estreptomicina o la gentamicina Penicilina G 20/30 millones UI/día IV 4 – 6 semanas ó Ampicilina 12 – 16 gr/día IV 4 - 6 semanas más estreptomicina 20mgr/Kg/día IV 4 – 6 semanas o gentamicina 3 – 5 mgr/Kg/día IM o IV 4 – 6 semanas Microorganismos altamente resistentes a la estreptomicina pero no a la gentamicina Penicilina G 20/30 millones UI/día IV 4 – 6 semanas ó Ampicilina 12 – 16 gr/día IV 4 – 6 semanas más gentamicina 3 – 5 mgr/Kg/día IM o IV 4 – 6 semanas Pacientes alérgicos a la penicilina; desensibilización no factible Vancomicina 30 mgr/kgr/día IV 4 – 6 más estreptomicina o gentamicina Microorganismo altamente resistentes a la estreptomicina y a la gentamicina Ampicilina 12 – 16 gr/día IV 8 – 12 semanas Mandell GL. Bennett JE, Dolin R, editores. Mandell, Douglas and Benett´s principles and practice of infectious diseases. 5ª ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. (1) RESISTENCIA DE LOS ENTEROCOCOS A LOS ANTIMICROBIANOS Resistencia Intrínseca Aminoglucósidos aminociclitoles (bajo nivel) Betalactámicos (CIM relativamente alta) Lincosamidas (bajo nivel) Cotrimoxazol (sólo en vivo) Resistencia adquirida Aminoglucósido aminociclitoles (alto nivel) Betalactámicos (PLP alteradas) Agentes activos contra la pared celular (tolerancia) Fluoroquinolonas Lincosamidas (alto nivel) Macrólidos Penicilina y ampicilina (betalactamasa) Rifampicina Tetraciclinas Vancomicina Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editores. Harrison: Principios de medicina interna. 16ª ed. Madrid: Mc Graw Hill; 2006. (2) BIBLIOGRAFÍA 1. Mandell GL. Bennett JE, Dolin R, editores. Mandell, Douglas and Benett´s principles and practice of infectious diseases. 5ª ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. 2. Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editores. Harrison: Principios de medicina interna. 16ª ed. Madrid: Mc Graw Hill; 2006. 3. Wilson W, editor. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas. 1ª ed. México-Santa Fé de Bogotá: El Manual Moderno; 2002. 4. Lopardo H, Gagetti P. Enterococos vancomicina resistentes (online). Hospital de Pediatría “Prof. Dr Juan P Garrahan”. Disponible en URL: http://www.aam.org.ar/actividades/EVR.pdf 5. Palavecino E. Puesta al día en enterococos - año 2001: Identificación de especies y estudio de susceptibilidad antimicrobiana. Rev Chil Infectol (serial online) 2001;18(2):95-100. Disponible en URL: http://www.scielo.cl/pdf/rci/v18n2/art03.pdf
